王步青 劉家宏 寇永鋒 張樹(shù)君

慢性咳嗽為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程遷延難愈，與細(xì)胞免疫失衡、氣道慢性炎癥等的形成有關(guān)[1，2]。在多年的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)風(fēng)盛攣急證發(fā)病率較高，故對(duì)炎癥因子、免疫功能、主要臨床癥狀與本證型的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討其發(fā)病特點(diǎn)和證候特征，以期進(jìn)一步拓展辨證思路，為中醫(yī)證型的客觀化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來(lái)源于2019年1月—2020年6月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診和住院患者，診斷為慢性咳嗽并符合入組標(biāo)準(zhǔn)124例。其中男性57例(45.97%)，女性67例(54.03%)；平均年齡(36.25±12.4)歲，年齡段分布于50歲以上18例(14.52%)，28～50歲73例(58.87%)，28歲以下33例(26.61%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽的診斷與治療指南》[3]制定：咳嗽時(shí)間>8周，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，胸部影像學(xué)檢查肺內(nèi)無(wú)明顯病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2011版)》[4]及2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案(試行版)》[5]中慢性咳嗽(風(fēng)盛攣急證)：主癥為咳嗽，或嗆咳發(fā)作，夜間咳嗽明顯或晨起咳嗽，遇灰塵、外界寒熱變化、油煙、異味等因素容易誘發(fā)或者加重；次癥為咽癢，癢時(shí)咳嗽，氣急，無(wú)痰或少量白痰，舌苔薄白，脈弦滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～71歲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者具有完全民事行為能力，知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性嚴(yán)重肝腎功能障礙和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②其他原因引起的慢性咳嗽，如肺心病、肺癌、肺結(jié)核等；③存在精神溝通障礙者；④臨床資料不完整者。

1.4 統(tǒng)計(jì)表設(shè)計(jì)制定慢性咳嗽風(fēng)盛攣急證統(tǒng)計(jì)表，參與的醫(yī)師都要經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，采集全身癥狀、舌脈及生化檢查等信息。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 生化檢查根據(jù)咳嗽嚴(yán)重程度[6]及臨床的實(shí)際情況，本研究將咳嗽依照嚴(yán)重程度的不同分為3個(gè)等級(jí)，分別為輕度咳嗽(19例)、中度咳嗽(71例)和重度咳嗽(34例)，其中短暫咳嗽為輕度咳嗽；頻繁咳嗽，但對(duì)生活影響不大為中度咳嗽；嚴(yán)重咳嗽，影響日常生活為重度咳嗽。相關(guān)血檢：血常規(guī)(WBC)、淋巴細(xì)胞(LYMPH)、嗜酸粒性細(xì)胞(EOS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；免疫系列(IgA、IgG、IgM)。

1.5.2 Logistic回歸分析的內(nèi)容風(fēng)盛攣急證，夜咳、晨咳、癢咳、聞異味加重、氣急、痰少、苔薄白、脈弦滑。

2 結(jié)果

2.1 咳嗽與生化指標(biāo)的關(guān)系WBC、LYMPH、CRP三方面采用方差分析后的兩兩比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在EOS、IgA、IgG、IgM 4個(gè)方面采用方差分析的兩兩比較，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 咳嗽與生化指標(biāo)的關(guān)系比較 (例，

2.2 風(fēng)盛攣急證的Logistic回歸分析夜咳、晨咳、聞異味加重、無(wú)痰、痰少、苔薄白等變量的偏回歸系數(shù)B>0，P<0.05、比值比OR>1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 風(fēng)盛攣急證的非條件Logistic 回歸分析

3 討論

近來(lái)，慢性咳嗽在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是久治難愈的慢性病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。各種理化因素導(dǎo)致氣道上皮受損，外源性物質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)改變等都可以影響咳嗽感受器的敏感性，隨之發(fā)生咳嗽反射可塑性改變。中醫(yī)把本病歸屬于“風(fēng)咳”“痙咳”等范疇，主要原因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪侵襲，以及臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。本研究主要病機(jī)為風(fēng)為六淫之首，肺為華蓋，易被風(fēng)邪所襲；肝陰不足，虛陽(yáng)上擾；風(fēng)氣通于肝，風(fēng)邪為病，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肺失宣降、氣道攣急而導(dǎo)致咳嗽。本病證型具有癢咳，夜咳或晨咳發(fā)作，聞異味加重，氣急，無(wú)痰或痰少等癥狀。這些頻發(fā)的癥狀提示風(fēng)邪致病是本病的重要病因。風(fēng)邪致病具有動(dòng)搖不定的特點(diǎn)，故有“風(fēng)勝則動(dòng)”“善行而數(shù)變”之說(shuō)。晁恩祥認(rèn)為: 本證型常表現(xiàn)為突發(fā)突止，咽癢誘發(fā)咳嗽，說(shuō)話時(shí)欲咳，臨床表現(xiàn)刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽，具有咽癢、痰少、攣急等特點(diǎn)，多為冷氣或異味刺激而誘發(fā)，其病機(jī)為“風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，氣道攣急”[8]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽嚴(yán)重程度與血白細(xì)胞總數(shù)、血淋巴細(xì)胞總數(shù)、CRP均無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，與血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)有一定關(guān)系，這可能與患者感染較輕、過(guò)敏、免疫功能失調(diào)有關(guān)。當(dāng)機(jī)體受到抗原刺激時(shí)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的成熟漿細(xì)胞合成免疫球蛋白，它們是具有殺菌、防護(hù)功能的活性蛋白質(zhì)，與病原體特異性結(jié)合發(fā)揮作用，起到抵御病原體侵襲、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)能力的作用，其較高水平的表達(dá)也會(huì)加重病變部位損傷，是反映機(jī)體體液免疫功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)[9]。免疫系統(tǒng)功能失調(diào)可能會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽的發(fā)生，這主要是因?yàn)楸静∨c患者機(jī)體免疫功能低下有緊密聯(lián)系，特別是IgA、IgG、IgM含量降低，可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂，引起B(yǎng)細(xì)胞代謝障礙，從而造成呼吸道免疫功能障礙，這是咳嗽反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因[10]。有研究表明[11]，EOS是外周血中一種多功能的免疫細(xì)胞，也是氣道重要的效應(yīng)細(xì)胞，可作為抗原提高細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能，能促進(jìn)或抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子的表達(dá)[12]，參與氣道的炎性反應(yīng)，殺傷細(xì)菌，誘導(dǎo)氣道呈現(xiàn)高反應(yīng)性，加重呼吸道通氣功能障礙程度[13]，所以EOS與氣道黏膜炎癥、氣道高反應(yīng)有關(guān)，它的增加與慢性咳嗽密切相關(guān)，是咳嗽反復(fù)發(fā)作的標(biāo)志物之一。

Logistic回歸的應(yīng)用是探討中醫(yī)診斷客觀化的優(yōu)選方法，常被用于中醫(yī)領(lǐng)域研究證型與其他指標(biāo)的相關(guān)性，同時(shí)該分析方法可運(yùn)用OR值對(duì)證型及指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行定量表述。通過(guò)對(duì)證型、癥狀、舌脈等進(jìn)行回歸分析，風(fēng)盛攣急證經(jīng)變量篩選后與夜咳、晨咳、聞異味加重、無(wú)痰、痰少、苔薄白(P<0.05)等幾個(gè)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是本證型的獨(dú)立影響因素。每個(gè)癥狀的OR值提示每增加一個(gè)等級(jí)，患者為風(fēng)盛攣急證型的危險(xiǎn)系數(shù)是本癥狀增加之前的相同倍數(shù)。本課題采用 Logistic回歸分析研究風(fēng)盛攣急證與主要癥狀的相關(guān)性具有較高的可行性及可信度，結(jié)果再現(xiàn)了證候與典型癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，體現(xiàn)了深層次的病機(jī)內(nèi)涵。

本課題表明，慢性咳嗽風(fēng)盛攣急證與客觀指標(biāo)、相應(yīng)癥狀之間存在內(nèi)在聯(lián)系，其證候的客觀化具有可行性。今后應(yīng)該進(jìn)行更加深入的探討，增加樣本量，擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)一步明確證候的相關(guān)性，同時(shí)對(duì)證型的生化指標(biāo)進(jìn)行藥物干預(yù)，以期明確本證候的中醫(yī)病機(jī)內(nèi)涵，為臨床辨證論治提供科學(xué)依據(jù)，為治療咳嗽提供理論指導(dǎo)。