楊 軍，馬 帥，王 濤，唐子人，郭樹彬

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心北京市心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100020）

梭菌性肌壞死（氣性壞疽）是由產(chǎn)氣莢膜桿菌、敗毒梭菌等所引起的肌壞死，是一種發(fā)展迅速，預(yù)后差的厭氧菌感染。病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理，患者常喪失肢體，甚至死亡。本文報(bào)告1例下肢敗毒梭菌感染引起心源性猝死病例，以提高臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和治療。

1 臨床資料

患者男性，63歲，主因“間斷低熱乏力1周，加重1天，突發(fā)呼吸心跳驟停10分鐘”就診于醫(yī)院急診。入院1周前開始間斷低熱，無(wú)消瘦盜汗，無(wú)畏寒，靜脈血檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）1.77×109，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）0.41×109（23.2%），淋巴細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（L）1.25×109（70.6%），血 紅 蛋 白（HGB）90 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）28×109；靜脈血生化提示：白蛋白（ALB）35.4g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）13 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）14 U/L，肌酸激酶（CK）31 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）185 U/L，總膽紅素（TBIL）9.6 μmol/L，肌酐（CREA）55 μmol/L。入院前2天行骨髓穿刺檢查（左髂后上棘）：骨髓白系紅系增生輕度降低，未服用藥物治療。

患者入院前1天20時(shí)突發(fā)上腹痛，為持續(xù)脹痛，伴惡心未嘔吐，無(wú)腹瀉，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，同時(shí)自覺左下肢輕微不適感，于入院當(dāng)天凌晨服用止痛藥后體溫下降，但腹痛緩解不明顯。于入院當(dāng)天清晨左下肢出現(xiàn)持續(xù)脹痛感，局部并無(wú)明顯紅腫，不影響活動(dòng)，無(wú)間歇性跛行，自行用熱水熱敷左下肢無(wú)好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天中午13時(shí)患者自己步行至醫(yī)院血液科門診就診，接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其左小腿輕度水腫，皮膚發(fā)紅伴局部皮膚溫度略高，懷疑“左下肢丹毒”，遂轉(zhuǎn)至普外科門診就診。此時(shí)患者自感左腿明顯腫脹感，伴活動(dòng)受限，需家屬攙扶走動(dòng)，但并無(wú)明顯疼痛感，同時(shí)自感胸悶氣短。外科醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)其左下肢水腫明顯，足背動(dòng)脈不可觸及，局部皮膚顏色發(fā)紅，但溫度無(wú)明顯升高，懷疑為下肢急性血管病變，遂用輪椅將患者送至血管外科就診。14時(shí)15分，患者在等待就診過程中被家屬發(fā)現(xiàn)呼叫不應(yīng)，喘息樣呼吸，緊急轉(zhuǎn)送急診。既往3年前于外院血液科診斷骨髓增生異常綜合征（MDS），自服中藥治療，定期復(fù)查血常規(guī)三系穩(wěn)定。否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊情況。

患者14時(shí)18分送至急診搶救室時(shí)被發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即給予心肺復(fù)蘇。在清除患者衣物時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左下肢明顯可凹性水腫，皮膚無(wú)明顯充血和發(fā)熱。14時(shí)33分患者自主呼吸循環(huán)恢復(fù)，給予高級(jí)生命支持治療，與此同時(shí)發(fā)現(xiàn)其左小腿及足踝部皮膚出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不一的出血性大泡，查體提示左下肢腫，質(zhì)韌，非指凹性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)不可及，皮溫低于右下肢。緊急的血液化驗(yàn) 顯 示 ，血 常 規(guī) ：WBC 5.06×109，N 1.9×109（37.5%），L 59.3×109（59.3%），HGB 87 g/L，PLT 29×109；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 6.98，二氧化碳分壓（PCO2）62 mm Hg，氧分壓（PO2）148 mm Hg，血氧飽和度（SO2）98%，剩余堿（BE）-17.3 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽含量（HCO3-）14.6 mmol/L，K+8.3 mmol/L；靜脈血生化：ALB 32.7 g/L，AST 466U/L，ALT 244 U/L，CK 3275 U/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量（MMB）4.8 ng/mL，心肌肌鈣蛋白I（cT-nI）0.10 ng/ml（0～0.09），LDH 1067 U/L，TBIL 32.9 umol/L，CREA 140.6 μmol/L，Na 136.1 mmol/L，K7.8 mmol/L，CL 94.5 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5 s，凝血酶原活動(dòng)度（PA）60.6%，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）39.6 s，纖維蛋白原（Fbg）459.2 mg/dl，D-二聚體（D-Dimer）35.2 mg/L（＜303）；腦鈉肽（BNP）4936 pg/mL；降鈣素原（PCT）28.53 ng/mL（＜0.05）。

14時(shí)50分發(fā)現(xiàn)患者左小腿出血性大泡數(shù)量增多，大小不一，個(gè)別血泡自發(fā)破裂滲出血性液體；左下肢皮膚出現(xiàn)大量瘀斑和皮下出血；查體發(fā)現(xiàn)左下肢腫進(jìn)一步加重，并有皮下握雪感出現(xiàn)。查心臟超聲提示“主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑偏寬，左室收縮功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%；各房室腔內(nèi)徑正常范圍，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，各瓣口未探及明顯異常血流，心包腔未見明顯異常，主動(dòng)脈形態(tài)正?！?；下肢血管超聲提示“左下肢組織積氣，超透力差，超聲探頭最深探及1.8 cm”。

由于患者始終處于休克狀態(tài)，在使用血管活性藥物的情況下血壓始終極低甚至測(cè)不出，急診的醫(yī)生給予了積極的液體復(fù)蘇，糾正酸中毒后降鉀治療，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）（1.0 g，每8 h用藥1次）聯(lián)合萬(wàn)古霉素（1.0 g，每12 h用藥1次）抗感染治療，同時(shí)分別留取患者的外周血和左下肢大泡內(nèi)血性液體進(jìn)行病原學(xué)相關(guān)檢查。至16時(shí)10分，患者再次出現(xiàn)心律下降，18時(shí)30分心跳停止而再次進(jìn)行心肺復(fù)蘇，至19時(shí)15分宣布臨床死亡。臨終前動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙獨(dú)夥治觯喝樗幔↙AC）10.7 mmol/L，pH 6.694，BE -17.6mmol/L，HCO3-18mmol/L，K+9.43 mmol/L。醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室在接到相關(guān)標(biāo)本2 h后發(fā)出警告：患者外周血培養(yǎng)陰性，血泡內(nèi)液體培養(yǎng)的厭氧瓶單瓶報(bào)警，涂片革蘭陽(yáng)性（G+）桿菌；20小時(shí)后再次報(bào)警，厭氧瓶中大量氣體產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師將標(biāo)本傳種至厭氧平板進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行血／中性／巧克力平板35℃普通培養(yǎng)和二氧化碳溫箱培養(yǎng)，24 h后發(fā)現(xiàn)血/中性／巧克力平板35°C普通和二氧化碳溫箱培養(yǎng)均有生長(zhǎng)，其中血培養(yǎng)基可見透明溶血，中性培養(yǎng)基可見蔓延生長(zhǎng)，巧克力培養(yǎng)基和厭氧培養(yǎng)均可見菌落。純菌落涂片，Vitek MS鑒定為敗毒梭菌。

2 討論

氣性壞疽通常發(fā)生于開放性骨折、臀部或大腿部肌肉廣泛性挫裂傷等，即有深層肌肉廣泛性裂傷，有死腔形成，異物存留，或伴有血管損傷導(dǎo)致的局部組織缺血、缺氧的傷口，偶爾也可發(fā)生于擇期性手術(shù)，尤其是截肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)及髖關(guān)節(jié)再建手術(shù)后。常見引起氣性壞疽的致病菌主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、敗毒梭菌、溶組織梭菌，多為混合感染［1］。

敗毒梭菌是少數(shù)可引起非創(chuàng)傷性肌壞死病原菌之一，常見于腸道腫瘤、血液惡性腫瘤或者免疫抑制人群［2］。它是一種革蘭陽(yáng)性厭氧孢子菌屬菌可引起胃腸道自發(fā)直接感染。敗毒梭菌是1877年首先被L.Pasteur和J.Joubert從牛血清中分離出來(lái)，1881年R.Koch證實(shí)該微生物為引起急性惡性水腫的梭菌屬成員之一［3］。敗毒梭菌可合成釋放多種外毒素，包括α、β、γ、δ毒素，其中α毒素是引起致死性的溶血性和肌壞死改變因素。與產(chǎn)氣莢膜梭菌的α毒素不同，其具體病理生理機(jī)制并不十分清楚。文獻(xiàn)報(bào)道可能與腫瘤組織的無(wú)氧酵解產(chǎn)生的酸性、乏氧環(huán)境促進(jìn)梭菌孢子的繁殖，腫瘤組織引起的黏膜潰瘍會(huì)破壞正常的黏膜屏障，使得腸源性感染入血引起血行性敗毒梭菌感染，其他可能引起的機(jī)制包括腸道穿孔、胃腸道手術(shù)、放射性損傷和醫(yī)源性操作如腸鏡、鋇餐等檢查［4-5］。另外機(jī)體的免疫功能低下如酗酒、長(zhǎng)期服用激素、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、粒缺狀態(tài)等也促進(jìn)敗毒梭菌的易位和感染［5］。

敗毒梭菌感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以為蜂窩織炎、筋膜炎、肌壞死、膿腫、主動(dòng)脈炎、膿毒癥休克或者非特異臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱和輕微不適等。一項(xiàng)對(duì)281例組織學(xué)證實(shí)梭菌屬感染患者研究［6］，敗毒梭菌占11.4%（32/281），敗毒梭菌組死亡率為56%，約50%的患者合并惡性腫瘤，另一半患者存在免疫功能抑制情況，而其他梭菌屬死亡率為26%。另一項(xiàng)研究表明［7］，241例患者中敗毒梭菌感染占7.8%而死亡率高達(dá)80%。一項(xiàng)對(duì)162例敗毒梭菌感染患者回顧性分析表明［8］，81%的患者與惡性腫瘤相關(guān)，其中34%為結(jié)腸癌，另外40%為血液惡性腫瘤。敗毒梭菌治療包括早期的外科清創(chuàng)和抗生素治療［9-10］。經(jīng)驗(yàn)性抗生素包括靜脈哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每6 h用藥1次）和甲硝唑（500 mg，每8 h用藥1次），其他梭菌屬感染抗生素也可選擇青霉素、克林霉素、頭孢西丁、氨芐西林舒巴坦和亞胺培南。抗生素使用療程并沒有確定，一般推薦應(yīng)至不再需要外科清創(chuàng)和患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。

本例患者為骨髓異常增生綜合征，機(jī)體免疫功能抑制，為條件致病菌感染的高危人群，本次合并左下肢敗毒梭菌感染與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。其主要死亡原因考慮：①嚴(yán)重代謝性酸中毒引起的心肌頓抑；②考慮與嚴(yán)重高鉀血癥引起的心博驟停，引起高鉀血癥原因與急性肌溶解壞死，細(xì)胞大量破壞后血鉀釋放入血，酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移相關(guān)；③外毒素對(duì)心肌的直接損傷作用。本例患者診治方面雖給予早期強(qiáng)效廣譜抗生素抗感染治療，但患者內(nèi)環(huán)境紊亂始終沒有得到改善，患者2次出現(xiàn)心臟驟停，循環(huán)功能進(jìn)行性變差未予外科清創(chuàng)手術(shù)治療。

近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、腫瘤、慢性透析、糖尿病患者增多，免疫功能抑制合并重癥感染患者越來(lái)越多，病原體多為病毒感染、混合細(xì)菌感染和真菌感染。其病情進(jìn)展迅速，常合并多臟器功能衰竭。對(duì)敗毒梭菌在非創(chuàng)傷免疫抑制人群感染情況應(yīng)引起更多關(guān)注。對(duì)發(fā)現(xiàn)傷口周圍觸診捻發(fā)音、滲液細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大革蘭陽(yáng)性梭菌、X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群氣體存在，實(shí)驗(yàn)室檢查HGB下降伴血清肌酶譜升高時(shí)應(yīng)警惕敗毒梭菌感染［11］。早期對(duì)傷口分泌物涂片及培養(yǎng)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR可提高早期檢出成功率。早期外科清創(chuàng)聯(lián)合強(qiáng)效抗生素、全身器官支持治療，早期高壓氧治療可能會(huì)提高存活率，需要更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：敗毒梭菌感染在臨床中容易引起不良預(yù)后，本文報(bào)告了1例敗毒梭菌感染后導(dǎo)致的心跳驟停，病情進(jìn)展極其迅猛，有助于提高臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和治療。本文思路清晰，語(yǔ)言流暢，病歷資料完整、真實(shí)，討論充分，參考文獻(xiàn)引用規(guī)范，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。