朱曉駿 張 鑫 陳博武 凌曉瑜 鄭 超 孫學(xué)華 高月求△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 201203) 2.上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

自身免疫性肝炎是由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)，如不治療常可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭[1]。其病死率高，自發(fā)緩解者少，如不治療，5年的生存率約50%[2]。隨著對(duì)肝組織病理認(rèn)識(shí)的提高及檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，自身免疫性肝炎的診斷率越來越高。部分患者因年齡、療效、藥物禁忌證等原因不能予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療而選擇中醫(yī)藥治療。高月求教授在長(zhǎng)期的臨床工作中，從腎論治自身免疫性肝炎獲得了良好的臨床效果。

1 病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的病名以主要癥狀來診斷。自身免疫性肝炎患者可出現(xiàn)目黃、尿黃、乏力、脅痛、腹脹等癥狀，根據(jù)其臨床癥狀，可屬于中醫(yī)的“脅痛”“黃疸”“胃痞”等，晚期出現(xiàn)肝硬化腹水、吐血、神昏的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“鼓脹”“癲狂”“血癥”等范疇。

2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

高月求教授認(rèn)為，自身免疫性肝炎患者本有先天稟賦不足，《素問·六節(jié)臟象論》“腎主蟄，封藏之本，精之處也”。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，后天出現(xiàn)不良的情緒變化，情志失調(diào)，肝木不得舒達(dá)，肝氣郁滯，肝藏血，腎藏精，肝腎陰陽，息息相通，相互制約[3]，而發(fā)病。

肝氣郁滯，累及脾、胃等臟腑，可出現(xiàn)脾虛、濕邪、血瘀等表現(xiàn)，肝郁化火，火邪傷陰?；颊弑居心I精不足，則易出現(xiàn)肝腎不足。一些患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，耗傷陰液，肝腎陰虛，陰虛火旺。后期因氣滯濕阻，血運(yùn)不暢，氣滯血瘀，出現(xiàn)癥瘕積聚證。終末期出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停，三者錯(cuò)雜為患，表現(xiàn)為“鼓脹”；病情惡化可見絡(luò)脈損傷，出現(xiàn)嘔血危癥；或邪從熱化，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)痙厥；終則邪陷正虛，氣陰耗竭，病情兇險(xiǎn)。

3 辯證論治

高月求教授認(rèn)為自身免疫性肝炎的基礎(chǔ)為腎精不足，治療中需要處處顧護(hù)腎氣，并依據(jù)疾病不同階段進(jìn)行治療。

早期患者肝氣郁滯，累及脾胃，出現(xiàn)脅痛、失眠，或飲食減少等表現(xiàn)，予以柴胡疏肝散為主方，隨證加減。若脾胃癥狀明顯，則應(yīng)用健脾和胃的中藥，如生米仁、茯苓、雞內(nèi)金等；若肝火明顯，患者出現(xiàn)口干、情緒煩躁、失眠等癥，予以丹皮、山梔清肝火；若患者脾胃癥狀明顯，以納少、噯氣、便溏、乏力等為主要表現(xiàn)，則應(yīng)用香砂六君子湯為主；若患者出現(xiàn)肝膽濕熱，表現(xiàn)為脅痛，口苦，胸胸悶，飲食少，惡心嘔吐等，舌苔黃膩，脈弦滑，則應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減應(yīng)用；患者氣滯、濕阻明顯，則先行氣化濕祛邪為主，待氣機(jī)順暢，濕邪已化，再辨證論治基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎藥物，急則治其標(biāo)，緩治其本，所選補(bǔ)腎藥物也以溫潤(rùn)的補(bǔ)腎藥物為主。補(bǔ)腎藥物包括補(bǔ)腎陽，補(bǔ)腎陰。補(bǔ)腎陽藥物中有剛燥和溫潤(rùn)兩類，剛燥藥物彪悍，有附子、干姜、肉桂等，腎主藏精而惡燥，水中之火虛，水寒不溫，則陰亦虛，若桂、附辛燥溫陽藥物則宜劫真陰，無陰則陽無以長(zhǎng)，而陽愈虛。葉天士所云：“桂、附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣?！焙笳哐a(bǔ)命門而不熱，補(bǔ)益腎精而不峻。自身免疫性肝炎患者腎虛主要表現(xiàn)為精氣不足，而非陽虛內(nèi)寒。高月求教授認(rèn)為，依據(jù)自身免疫性肝病患者臨床表現(xiàn)，重補(bǔ)腎精，而不是溫腎陽為主，填精以溫潤(rùn)，高月求教授多用巴戟天、仙靈脾、桑寄生、菟絲子、杜仲、懷牛膝等藥物。仙靈脾辛、甘、溫，《日華子本草》記載仙靈脾“一切冷風(fēng)勞氣，筋骨攣急，四肢不仁，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力，丈夫絕陽不起，女人絕陰無子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。巴戟天味辛微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主大風(fēng)邪氣，陰痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中增智益氣”。桑寄生苦、甘、平，益肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎，祛風(fēng)濕?！度杖A子本草》：“助筋骨，益血脈?！陛私z子甘、溫，補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目，止瀉，安胎?！端幮哉摗罚骸爸文信摾?，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴熱中。”杜仲甘、溫，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，安胎。《本經(jīng)》：“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝?！睉雅Ｏ?制)苦、甘、酸、平，活血通經(jīng)，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引火下行。滋腎陰者，高月求教授多用二至丸(女貞子、旱蓮草)，冬至日采女貞子,夏至日采旱蓮草，服之可以補(bǔ)益肝腎。女貞子、墨旱蓮均為平和的補(bǔ)益肝腎之品，即使久服也不會(huì)導(dǎo)致身體不適。高月求教授按照患者的具體兼證，選擇1或2味補(bǔ)腎藥物。若舌淡紅者，予以溫潤(rùn)補(bǔ)腎藥物；若舌質(zhì)偏紅者，予以滋腎陰藥物。高月求教授指出，制何首烏在傳統(tǒng)治療中是補(bǔ)肝腎的要藥，苦、甘、澀，微溫，補(bǔ)益精血，固腎烏須，但在現(xiàn)代的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，何首烏可導(dǎo)致藥物性肝炎，因此在補(bǔ)益肝腎的藥物中，不選用何首烏。

有些自身免疫性肝炎患者只是體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進(jìn)一步檢查后診斷為自身免疫性肝炎，臨床癥狀不明顯。高月求教授認(rèn)為，有證辨證，無證辨病[4]。對(duì)于這部分患者就存在無證可辨的情況，科學(xué)的診斷不能因?yàn)闆]有癥狀就否認(rèn)疾病的存在。高月求教授指出辨證論治是中醫(yī)診治體系的基礎(chǔ)，“證”是由于機(jī)體陰陽、氣血、臟腑失去平衡而表現(xiàn)出來的征象，并由脈象、癥狀、體征組成，具有階段性；“病”有一定的發(fā)展變化規(guī)律，起決定作用的根本矛盾貫穿于疾病的始終，疾病的特殊本質(zhì)由根本矛盾決定。治療疾病既要重視解決病程階段的主要矛盾，也要重視解決貫穿于疾病始終的根本矛盾。在這種情況下，就可以以辨病為基礎(chǔ)，參照自身免疫性肝炎的病因病機(jī)等特點(diǎn)進(jìn)行治療。屬于此情況時(shí)，高月求教授認(rèn)為自身免疫性肝炎的主要矛盾是腎精不足，因此應(yīng)用益腎健脾之法，臨床用六味地黃丸合用四君子湯藥物以健脾益腎，脾為先天之本，腎為后天之本，腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能充盈和成熟。

疾病后期，患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，加之患者先天腎精不足，暗耗腎陰，患者表現(xiàn)為肝腎陰虛，出現(xiàn)口干，腰膝酸軟。高月求教授多應(yīng)用二至丸加六味地黃丸加減，陰虛火旺的患者多以知柏地黃丸加減。朱丹溪曰：“黃柏走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功，非陰中之火，不可用也”，水虛不能制火而相火妄動(dòng)[5],相火妄動(dòng)為賊邪，這種火是邪火，邪火亢盛反過來就會(huì)灼煉陰津，使反虛化更深，治腎火以咸寒，這是對(duì)邪火立法 ；邪火輕時(shí)只要用六味之類壯水之主以制之即可；若邪火已熾 ,則壯水之法就鞭長(zhǎng)莫及,而必以知柏為主, 這也是“苦能堅(jiān)陰”之說的表現(xiàn)。

自身免疫性肝炎發(fā)展至肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水、嘔血、神昏等表現(xiàn)時(shí)，則按照鼓脹、血癥、昏厥等進(jìn)行治療，在腹水、嘔血、神昏得到控制后，高月求教授多用補(bǔ)益肝腎的藥物，加用鱉甲煎丸或大黃蟲丸，取其活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功用，緩緩圖之。

4 病案舉隅

患者，男，72歲，于2014年9月因乏力，雙下肢酸軟，肝區(qū)不適，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院行肝組織穿刺結(jié)合臨床檢查，肝臟病理提示炎癥G2，纖維化S4，診斷為自身免疫性肝炎、肝硬化，開始口服用甲潑尼龍片30 mg qd+硫唑嘌呤50 mg qd，后患者停用硫唑嘌呤，甲潑尼龍片逐漸減量，檢查ALT、AST恢復(fù)正常，IgG正常。2016年1月甲潑尼龍片減量至8 mg qd,雖然患者客觀指標(biāo)均正常，但患者乏力明顯，肝區(qū)不適，口干，口苦，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑，求診于高月求教授。首診：患者乏力明顯，肝區(qū)不適，口干，口苦，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑。高月求教授辯證為肝膽濕熱，予以龍膽瀉肝湯加減，龍膽草6 g，焦梔子、黃芩、柴胡各9 g，車前子30，澤瀉、當(dāng)歸、地黃、厚樸、郁金、香附各15 g，每日1貼，水煎服，共服用28帖。再診：患者肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，乏力、口干、口苦好轉(zhuǎn)，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑。高月求教授認(rèn)為患者肝膽濕熱較前好轉(zhuǎn)，但未完全消失，自身免疫性肝炎患者本有腎精不足，前方基礎(chǔ)上加用女貞子、旱蓮草各15 g益腎,每日1貼，水煎服，共服用28貼。三診：患者乏力，肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，口干不顯，口苦較前好轉(zhuǎn)，有時(shí)飲食后腹脹，大便通暢，舌苔膩，舌質(zhì)偏紅。高月求教授認(rèn)為此患者熱邪已清，濕邪未化，以健脾化濕，平肝解郁，兼以益腎，用黨參、白術(shù)、茯苓、炒薏仁、白蒺藜、女貞子、旱蓮草、厚樸、枳實(shí)各15 g，虎杖、垂盆草各10 g，菊花9 g，每日1貼，水煎服，共服用28帖。后在三診基礎(chǔ)之上加減應(yīng)用1年,患者甲潑尼龍已減少至4 mg。2017年10月上腹部MRI復(fù)查：肝臟未見肝硬化表現(xiàn)；骨密度檢查正常骨量；1-25維生素D在正常范圍內(nèi)；血脂、血糖、肝功能及IgG均在正常范圍內(nèi)，患者病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松、高脂血癥、類庫欣征等均未出現(xiàn)。