王 毅 劉 杰 喻亞群 翁 俊 陳 謙 楊景紅

(1 廣西桂林市人民醫(yī)院肝膽胰外科，桂林市 541001，電子郵箱：wangyiglmc@163.com；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西桂林市 541001)

肝切除術(shù)是治療肝良惡性腫瘤以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法[1]。隨著對肝臟解剖認(rèn)識的深入和肝臟外科手術(shù)器械的發(fā)展，肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率逐漸降低[2]。減少肝切除術(shù)中的出血量有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，而且采用合適的術(shù)中止血方式也可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究回顧性分析行肝切除術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，比較采用單極電凝、雙極電凝和氬氣刀在肝切除術(shù)中進(jìn)行肝創(chuàng)面局部止血的效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2019年11月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行肝切除術(shù)治療的77例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)肝硬化診治指南[4]，患者肝臟肝硬化情況為肝硬化代償期；(2)術(shù)前肝功能Child-Pugh評分為A級；(3)經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷為肝細(xì)胞癌；(4)術(shù)前均測定吲哚菁綠清除試驗(yàn)15 min滯留率，用FibroTouch測定肝硬度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中應(yīng)用了2種及以上肝創(chuàng)面局部止血方式者；(2)術(shù)中未應(yīng)用本研究3種肝創(chuàng)面局部止血方式者。根據(jù)術(shù)中肝創(chuàng)面局部止血方式分為單極組25例、雙極組26例與氬氣組26例。3組患者一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者取平臥位，氣管插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下做一切口置入Trocar，并導(dǎo)入CO2形成CO2氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，然后在肋緣下分別做兩個(gè)10 mm切口和兩個(gè)5 mm切口，分別置入相應(yīng)Trocar，置入超聲刀及操作鉗進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)入腹腔后，切斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，根據(jù)腫瘤的位置，切斷左肝或右肝的冠狀韌帶和三角韌帶，游離左肝或右肝；切開小網(wǎng)膜，用10F橡膠尿管從溫氏孔穿過，經(jīng)肝十二指腸韌帶后方于小網(wǎng)膜切口穿出，以備肝門阻斷。如手術(shù)為半肝切除，則解剖肝門，結(jié)扎擬切除側(cè)的肝動脈及門靜脈。術(shù)中采用B超定位并計(jì)劃切除肝臟的范圍，用電刀做好預(yù)切線。先用超聲刀(美國強(qiáng)生公司)沿著預(yù)切線切開肝包膜，然后用超聲吸引刀(德國速靈公司，型號：SONOCA300)切開肝實(shí)質(zhì)，暴露出肝內(nèi)管道，用絲線或鈦夾結(jié)扎并切斷，較大的血管或膽管用4-0 Prolene線縫扎或用可吸收生物夾夾閉并切斷。切除過程中如出血較多影響視野，可采用Pringle法阻斷第一肝門血流，阻斷時(shí)間不超過15 min，重復(fù)阻斷時(shí)間間隔為5 min。切除病灶后，解除阻斷，行創(chuàng)面止血。單極組患者采用單極電凝(德國愛爾博公司,型號：VIO 300D)進(jìn)行肝創(chuàng)面局部止血，即采用單極電凝燒灼肝創(chuàng)面出血點(diǎn)；雙極組患者采用雙極電凝(德國愛爾博公司,型號：VIO300D)進(jìn)行肝創(chuàng)面局部止血，即采用雙極電凝點(diǎn)狀止血；氬氣組患者采用氬等離子體凝固器(德國愛爾博公司,型號：APC2)進(jìn)行肝創(chuàng)面局部止血，即氬氣刀直接噴凝肝創(chuàng)面出血點(diǎn)。單極組和雙極組的電凝輸出功率設(shè)置為80 W，氬氣組氬氣流量設(shè)置為2.4 L/min，輸出功率設(shè)置為60 W，止血過程中注意避開之前的結(jié)扎或縫扎線。止血后于創(chuàng)面放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較3組患者術(shù)后72 h的腹腔引流量。(2)比較3組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d的AST/ALT值，參考值為1～10，比值越低表明肝臟急性損傷越嚴(yán)重。(3)比較3組患者的術(shù)后住院天數(shù)。出院標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者生活基本能自理，能夠正常進(jìn)食，肛門排氣、排便，無發(fā)熱，無切口感染，無切口疼痛或口服止痛藥物可緩解切口疼痛，血白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素基本恢復(fù)正常。(4)比較3組患者術(shù)后7 d內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生率。術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后由于血紅蛋白下降需要輸血或需要進(jìn)行手術(shù)或者介入止血。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后腹腔引流管有膽汁引出，術(shù)后3～7 d膽汁引流量不減反增。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間及出血、膽漏發(fā)生率的比較 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血總量均<1 000 mL，均無死亡病例。3組患者術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后膽漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而3組患者術(shù)后出血發(fā)生率總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是術(shù)后出血發(fā)生率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間及出血、膽漏發(fā)生率的比較

2.2 3組患者手術(shù)前后AST/ALT比值的比較 3組的AST/ALT比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.549，P組間<0.001)，其中術(shù)后1 d、3 d 3組的AST/ALT比值均為單極組<雙極組<氬氣組(均P<0.05)，而術(shù)后5 d各組間的AST/ALT比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3組的AST/ALT比值均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=233.971，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=7.228，P交互<0.001)。見表3。

表3 3組患者手術(shù)前后AST/ALT比值的比較(x±s)

3 討 論

隨著外科手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展，肝切除術(shù)從開腹手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡下肝切除術(shù),再到機(jī)器人輔助肝切除術(shù),目前肝切除手術(shù)的技術(shù)及方法已經(jīng)相當(dāng)成熟[8-9]。但是不論手術(shù)技術(shù)如何發(fā)展，出血始終是肝切除術(shù)中及術(shù)后不可避免的問題。肝切除術(shù)中的出血量可影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后[10],因此，有效地控制術(shù)中出血成為肝切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。肝創(chuàng)面局部止血是肝切除術(shù)結(jié)束前必須進(jìn)行的手術(shù)步驟，選擇合適的肝創(chuàng)面局部止血方法，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有重大意義。

轉(zhuǎn)氨酶的變化反映了肝臟急性損傷的程度，肝臟反復(fù)缺血再灌注損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后一過性的肝功能不全[11]。氬氣刀止血的原理是高熱量的氬氣電弧噴射到肝創(chuàng)面，使肝創(chuàng)面的組織迅速碳化、凝固，對組織損傷較小[12-13]；單極電凝止血的原理是將連接高頻發(fā)生器的電刀頭與患者的組織接觸，電熱效應(yīng)產(chǎn)生的局部高溫使組織凝固；而雙極電凝的電熱效應(yīng)僅發(fā)生在兩極之間，故雙極電凝對組織作用的范圍更小，對作用點(diǎn)鄰近組織的損傷較單極電凝小[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d 3組的AST/ALT比值均為單極組<雙極組<氬氣組(均P<0.05)，而術(shù)后5 d各組間的AST/ALT比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示術(shù)中采用單極電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血對肝臟的急性損傷最大，而氬氣刀的損傷最小，但是術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、患者肝硬化情況、肝切除范圍大小等亦會影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化，因此術(shù)中肝創(chuàng)面局部止血方式對肝臟急性損傷的影響尚需進(jìn)一步研究。

有研究表明，肝切除術(shù)后發(fā)生出血的原因多為肝靜脈出血[16]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后出血發(fā)生率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這提示，這3種肝創(chuàng)面局部止血方式的效果相差不大。本研究中，發(fā)生術(shù)后出血的病例均在氬氣組，其中1例需行再次手術(shù)止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血部位是肝創(chuàng)面的肝靜脈。電凝止血作用于肝組織的面積較小，但是局部能量相對較大，而氬氣刀是向創(chuàng)面噴射氬氣電弧，作用范圍較大，局部的能量相對較小，因此電凝的局部止血效果較氬氣刀更加確切。值得注意的是，針對使用雙極電凝時(shí)刀頭容易產(chǎn)生焦痂的問題，我們采取了用注射器接一次性留置針頭緩慢在電凝的創(chuàng)面點(diǎn)滴生理鹽水的辦法，使刀頭上覆蓋的焦痂明顯減少，并根據(jù)肝創(chuàng)面的濕潤情況決定點(diǎn)滴生理鹽水的量，保證在電凝時(shí)滴下的鹽水可因高溫快速汽化，注意量過少達(dá)不到減少焦痂的效果，量太大則減小了電凝的效能，影響止血效果。有研究表明，應(yīng)用雙邊滴水雙極電凝進(jìn)行肝切除手術(shù)可減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。針對使用單極電凝時(shí)電刀頭容易產(chǎn)生焦痂的問題，我們采用間接電凝的方式，即用無損傷鑷先夾住出血點(diǎn)，電刀頭接觸無損傷鑷從而使能量通過無損傷鑷傳遞到肝創(chuàng)面止血，間接電凝止血使傳導(dǎo)到肝創(chuàng)面的能量減少，但作用的部位更加集中，減少了周圍組織的熱損傷，且并不影響其止血效果。肝切除術(shù)后患者腹腔引流液主要為腹水和/或腹腔出血，本研究中患者術(shù)后出血量較少，故患者的腹腔引流液主要為腹水，而腹水量主要與患者肝硬化情況相關(guān)，本研究中3組患者術(shù)前肝硬化情況無明顯差異，這可能是3組患者術(shù)后腹腔引流量無明顯差異的原因。

綜上所述，對于肝細(xì)胞癌患者，肝切除術(shù)中采用氬氣刀止血對患者術(shù)后短期的肝臟急性損傷最小，但采用單極電凝、雙極電凝及氬氣刀進(jìn)行肝創(chuàng)面局部止血的效果相差不大。因此，在肝切除術(shù)中，術(shù)者可根據(jù)自己的器械使用習(xí)慣，應(yīng)用自己最熟悉的止血方式，或采用多種方式聯(lián)合止血，而且雙極電凝和單極電凝因?qū)υO(shè)備要求不高，可能更適合在基層醫(yī)院推廣普及。