龍 超，胡啟家

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖北 咸寧 437100)

0 引言

PPH術(shù)的誕生是醫(yī)學(xué)史上治療重度混合痔的一大進(jìn)步，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，PPH術(shù)具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。雖然PPH術(shù)治療效果較理想，但筆者發(fā)現(xiàn)，在臨床觀察中多數(shù)患者術(shù)后第一天仍呈現(xiàn)較明顯的中重度以上疼痛。如何減輕PPH術(shù)患者圍術(shù)期疼痛不適，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究旨在對(duì)比不同給藥途徑的布托啡諾對(duì)PPH術(shù)后患者的應(yīng)用效果，為臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜提供參考。

1 一般資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究。選擇筆者單位2020年12月1日至2021年2月28日擇期PPH術(shù)患者，性別不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合擇期PPH術(shù)的診療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物使用禁忌證，不能配合完成研究觀察，合并其他嚴(yán)重器官疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)麻醉知情同意書，并同意參與研究。

1.2 方法

所有患者術(shù)前準(zhǔn)備均一致，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征。將患者置于右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于腰2～3或腰3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置硬膜外導(dǎo)管約3 cm并固定，將患者轉(zhuǎn)為仰臥位，回抽硬膜外導(dǎo)管無(wú)血及腦脊液后給予試驗(yàn)劑量1.0%利多卡因注射液5 mL，觀察5～10 min后確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局麻藥中毒反應(yīng)，分次追加0.5%羅哌卡因注射液10～15 mL，直至麻醉平面維持在胸8水平。手術(shù)結(jié)束后縫合傷口時(shí)，觀察組硬膜外腔注射10 mL經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋的布托啡諾2 mg，對(duì)照組予以三角肌肌肉注射布托啡諾2 mg，兩組患者術(shù)后均采用連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾注射液10 mg+舒芬太尼注射液2 μg/kg +托烷司瓊注射液20 mg，上述藥物經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋至總量100 mL，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min.

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后2 h(t1)，4 h(t2)，8 h(t3)，24 h(t4)評(píng)估患者鎮(zhèn)痛程度，標(biāo)準(zhǔn)參照視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)：0分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 鎮(zhèn)靜效果 術(shù)后2 h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、24 h(t4)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，標(biāo)準(zhǔn)參照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分代表煩躁不安；2分代表清醒，安靜合作；3分代表嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分代表淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分代表入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分代表深睡眠，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。鎮(zhèn)靜滿意為2～3分。

1.3.3 不良反應(yīng) 患者發(fā)生頭暈、胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、便秘、瘙癢等的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究于2020年12月至2021年2月共納入擇期PPH術(shù)患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組23例。觀察組年齡(47.17±8.91)歲，男性12例，BMI(22.05±2.48)kg/m2；對(duì)照組年齡(46.74±8.55)歲，男性14例，BMI(22.71±2.83)kg/m2，比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值均>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者t1時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，而VAS評(píng)分隨時(shí)間變化均逐漸升高，t2～t4時(shí)觀察組VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(p值均<0.05)。見(jiàn)表1.

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在t1時(shí)無(wú)顯著差異(p>0.05)，隨著時(shí)間變化兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均逐漸升高，t2～t4時(shí)觀察組Ramsay評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(p<0.05)。見(jiàn)表2.

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較(分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組中，23例患者中僅1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；對(duì)照組中23例患者僅1例出現(xiàn)頭暈，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

3 結(jié)論

布托啡諾是嗎啡喃(其母體為嗎啡)的衍生物，為混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的5～8倍，臨床上主要用于緩解中重度疼痛。布托啡諾對(duì)κ∶μ∶δ受體的作用強(qiáng)度為25∶4∶1[2]，由于κ受體廣泛分布于大腦、腦干、脊髓等，因此布托啡諾具有十分良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[3]，而對(duì)μ受體有部分拮抗作用，使用中無(wú)欣快感，臨床上基本不產(chǎn)生藥物依賴。已有研究表明μ受體激動(dòng)時(shí)對(duì)軀體疼痛效果較好，但對(duì)內(nèi)臟痛效果欠佳，而κ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟痛效果較好[4]。本次研究遵循多模式鎮(zhèn)痛理念，觀察組采用硬膜外+靜脈鎮(zhèn)痛方式，對(duì)照組采用肌肉注射+靜脈鎮(zhèn)痛方式，憑借布托啡諾的獨(dú)特藥理性質(zhì)，取得了理想的臨床應(yīng)用效果。

1979年國(guó)外學(xué)者首次采用椎管內(nèi)注射嗎啡的方法用于腫瘤病人的止痛，此后這一方法得到了迅速推廣應(yīng)用。阿片類藥物注射入硬膜外腔后主要通過(guò)硬脊膜擴(kuò)散至腦脊液和經(jīng)靜脈吸收入血來(lái)進(jìn)行分布，其經(jīng)靜脈吸收入血的速度相對(duì)較快，血漿濃度—時(shí)間關(guān)系曲線幾乎與肌肉注射相同。觀察組t2～t4時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)橛材ね馇蛔⑸洳纪蟹戎Z后，其在腦脊液中的濃度與存留時(shí)間明顯高于肌肉注射，機(jī)理有待進(jìn)一步考證，并且不同的研究也均表明，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛加入布托啡諾后，鎮(zhèn)痛時(shí)間都有延長(zhǎng)。由于其藥理作用的獨(dú)特性，布托啡諾很少產(chǎn)生臨床意義的呼吸抑制，與本次研究結(jié)果相符。兩組患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均較低，可能與布托菲諾抑制因μ受體興奮導(dǎo)致的惡心嘔吐作用有關(guān)，同時(shí)也有研究表明布托啡諾對(duì)胃腸平滑肌興奮作用較嗎啡弱[5]。本研究中兩組患者均沒(méi)有發(fā)生皮膚瘙癢，顯示不同給藥途徑下采用布托啡諾不會(huì)引起患者皮膚瘙癢。

綜上所述，對(duì)比肌肉注射，硬膜外腔注射布托啡諾對(duì)PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，患者舒適度更高，且未增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。