朱曉紅 張彥昂 張燕 梁棟

原發(fā)性肝癌在我國(guó)是一種常見(jiàn)的惡性疾病。肝癌致心臟損害臨床上并不少見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少?，F(xiàn)將近年來(lái)我院收治的90例原發(fā)性肝癌患者合并有心臟損害的臨床觀察研究報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

全部病例均來(lái)自我院2015年1月—2018年3月就診于我院的原發(fā)性肝癌患者90例作為觀察組，其中男57例，女33例，年齡42～67歲，平均年齡(45.63±9.30)歲，所有患者診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。正常對(duì)照組88例，其中男50例，女38例，年齡39～62歲，平均年齡(46.07±11.18)歲，均為在我院健康體檢且經(jīng)病史、體征及輔助檢查等除外其他系統(tǒng)疾患者。兩組性別構(gòu)成比、平均年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

所有對(duì)象均進(jìn)行心電圖、胸部X線、心肌酶學(xué)、心電向量圖及超聲心動(dòng)圖等檢查。心電圖和心電向量圖均采用DMS公司提供的心電工作站的多功能分析處理系統(tǒng)。受試者取仰臥位常規(guī)描記十二導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖，然后描記心電向量Frank導(dǎo)聯(lián)，記錄P、QRS、T環(huán)。心電向量圖統(tǒng)計(jì)記錄異常項(xiàng)目為QRS環(huán)、R-T夾角(最大QRS環(huán)角度與最大T環(huán)角度的夾角) 、T環(huán)、T環(huán)寬/長(zhǎng)、S-T向量。心電圖檢查指標(biāo)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床心電圖手冊(cè)》[2]定義。應(yīng)用PLILIPS-IE彩色多普勒超聲診斷儀記錄入組對(duì)象的心臟結(jié)構(gòu)、心功能等指標(biāo)。將上述檢查項(xiàng)目中各臨床指標(biāo)的1項(xiàng)及其以上異常者視為存在心臟損害。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、肝癌患者胸部X線片結(jié)果

90例肝癌患者中左心緣飽滿、圓隆者5例；左室增大者2例；普大型心臟者2例?？偟漠惓z出率為10%。

二、肝癌患者心電圖(ECG)結(jié)果

90例患者中竇性心律過(guò)速11例；ST-T改變8例；房室或束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥大、左室高電壓、房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮各2例?？偟漠惓z出率為32.2%。

三、肝癌患者心電向量圖(VCG)結(jié)果

90例患者中心肌勞損者17例；電軸左偏者8例；左室高電壓者6例；低電壓、終末向量傳導(dǎo)延遲者各4例；雙室大、前向向量增大者各5例，總的異常檢出率為54.4%。肝癌觀察組患者與正常對(duì)照組心電向量圖各指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組的心電向量圖各指標(biāo)的比較

四、肝癌患者超聲心動(dòng)圖(UCG)結(jié)果

90例患者中E/A<1者22例；左房偏大者5例；心包積液及右房、右室大者各4例；全心大、左室大者各3例?？偟漠惓z出率為45.6%。肝癌觀察組患者與正常對(duì)照組超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組的心臟超聲各指標(biāo)的比較

討 論

肝癌絕大多數(shù)是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的。目前，臨床上多采用胸部X線、心電圖等檢測(cè)肝癌患者的心臟狀況。本組90例肝癌患者中有25例心電圖正常者進(jìn)一步行心電向量圖、超聲心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常。本組病例中胸部X線片顯示心臟異常的檢出率也僅為10%。因此，僅僅以胸部X線、心電圖作為肝癌患者心臟狀況的檢測(cè)手段有很大局限性。我們的體會(huì)是，對(duì)于肝癌特別是45歲以上的患者出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀時(shí)，排除了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其他心臟疾病后，需考慮合并心臟疾病的可能。如果進(jìn)一步行心電向量、心臟超聲等檢查，可明顯提高心臟異常的檢出率。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者的左室收縮功能明顯低于正常對(duì)照組。而E/A比值下降則提示肝癌患者早期即可有心肌舒張功能不全。這些改變推測(cè)可能與肝癌細(xì)胞對(duì)心肌的浸潤(rùn)及微循環(huán)障礙等有關(guān)。曾有作者對(duì)肝癌伴異常心電圖和心臟體征的患者尸檢時(shí)病理發(fā)現(xiàn)其心肌細(xì)胞間、小血管和淋巴管內(nèi)及其四周均有癌細(xì)胞浸潤(rùn)和栓塞，心肌纖維斷裂、灶性壞死等[3]。另有認(rèn)為肝癌病人肝外的臨床表現(xiàn)多與免疫復(fù)合物有關(guān)，屬免疫反應(yīng)導(dǎo)致的心肌損害。肝臟病變的高膽紅素血癥也可引起心臟改變，尤其是膽紅素明顯升高時(shí)患者常常發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，考慮其原因可能是高膽鹽抑制心臟迷走神經(jīng)興奮所致。肝功能受損、膽汁排泄的通道異常均給心血管系統(tǒng)帶來(lái)不利影響，推測(cè)支配肝臟和心臟的自主神經(jīng)在胸4、5及相應(yīng)脊髓節(jié)段發(fā)生相互反應(yīng)。因此，肝病時(shí)反射性地引起左右冠狀動(dòng)脈的收縮，導(dǎo)致ST-T改變和(或)心律失常發(fā)作。本組有心電向量改變者占54.4%。這些異常的心電表現(xiàn)及心臟體征支持心臟損害的診斷。

多數(shù)肝癌患者確診時(shí)均已處于疾病中晚期[4]。加之大部分患者常伴有食欲減退、嘔吐、腹瀉、胸腔和(或)腹腔積液等癥狀較易導(dǎo)致低鉀、低鈣血癥發(fā)生。血清鉀低則抑制心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性，減小外向電流。同時(shí)增加血清鈣向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，導(dǎo)致心肌動(dòng)作電位有效不應(yīng)期的延長(zhǎng)，引起早期后除極發(fā)生，結(jié)果是U波增高、Q-T間期延長(zhǎng)。也有研究表明，低血鉀延長(zhǎng)了以中層較顯著的三層心肌的復(fù)極過(guò)程，心電圖可見(jiàn)明顯的U波，早期后除極可使U波進(jìn)一步增大，進(jìn)而誘發(fā)了各種心律失常[5-7]。

綜上，肝癌患者具有較高的心臟損害發(fā)生率。左室功能不全及心電不穩(wěn)定性常為肝惡性腫瘤患者心臟損害的表現(xiàn)特點(diǎn)。對(duì)于此類患者常規(guī)進(jìn)行心臟超聲及心電向量的檢查，可簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確地判斷其是否存在心臟損害，進(jìn)而給予個(gè)體化的治療。