林海淋，陳奮勇，王振宇，林濤濤，莫家棟，劉文革

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福建福州 350001）

頸椎病除了引起疼痛、神經(jīng)功能障礙生理癥狀以外，還會引起焦慮、抑郁等精神癥狀［1-4］。臨床醫(yī)生一般重視其生理癥狀處理，忽視其相關(guān)抑郁癥狀的治療。但抑郁是常見、花費(fèi)巨大、可治療的精神疾病，是導(dǎo)致自殺和非致命負(fù)擔(dān)的主要原因［5，6］?，F(xiàn)代醫(yī)療模式把人看成是生物-心理-社會三方面的協(xié)調(diào)統(tǒng)一整體。目前將頸椎臨床功能評價(jià)及影像矢狀位參數(shù)與抑郁聯(lián)系的研究非常少，故本文從頸椎臨床功能評價(jià)及影像參數(shù)的生理面出發(fā)，看是否會影響抑郁的精神面，從而為臨床處理頸椎病相關(guān)抑郁癥提供治療依據(jù)。本文的目的是探究頸椎臨床功能評價(jià)及影像矢狀位參數(shù)是否影響頸椎病相關(guān)抑郁癥及能否通過頸椎臨床功能評價(jià)及影像矢狀位參數(shù)預(yù)測頸椎病相關(guān)抑郁癥。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病的患者；（2）頸椎側(cè)位X線片完整清晰；（3）根據(jù)CCMD-3抑郁發(fā)作診斷明確，NDI，JOA，PHQ-9評分資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有頸椎外病變所致疼痛者如胸廓出口綜合征、肱骨外上髁炎等所致疼痛者；（2）患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如肺心病；（3）頸椎外傷及其他可能影響脊柱功能的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、合并腫瘤、結(jié)核等；（4）影像學(xué)資料和臨床評分資料不全者。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年1月收治的172例頸椎病患者的臨床資料，最終121例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男66例，占54.55%；女55例，占45.45%，平均年齡（54.22±11.38）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）（24.12±2.56）kg/m2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 抑郁評估

基于中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（Chi?nese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Dis?orders-3rdedition,CCMD-3）中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲傷欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神性癥狀［7］。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或者疲乏感；（3）精神運(yùn)動性遲滯或激越；（4）自我評價(jià)過低，自責(zé)或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或者自覺思考能力下降；（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或者有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲降低或者體重明顯減輕；（9）性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，給本人造成痛苦或者不良后果。當(dāng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或者嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至寻Y狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

此外，采用美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（Di?agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-IV）制定的患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9），進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度分類［8-9］。

1.3.2 臨床功能評價(jià)

所有患者均于初次就診時進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和頸功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評分評估。

1.3.3 影像學(xué)參數(shù)測量

在X線側(cè)位片上測量和評估頸椎矢狀面參數(shù)，詳見圖1。測量包括：（1）C0-C2Cobb角，為硬腭與枕骨底端連線的垂線和C2下終板垂線所成的夾角；（2）C2-7Cobb角，即頸椎前凸（cervical lordosis,CL），為C2下終板垂線與C7下終板垂線所成的夾角；（3）C7傾斜角（C7slope,C7S），為C7上終板延長線與水平線之間的夾角；（4）頸傾斜角（neck tilt,NT），為T1上終板中點(diǎn)與胸骨上緣連線和垂直線的夾角；（5）胸廓入口角（thoracic inlet angle,TIA），T1椎體上終板中點(diǎn)與胸骨上緣連線與經(jīng)T1上終板中垂線之間的夾角；（6）T1傾斜角（T1slope,T1S），T1上終板延長線與水平線之間的夾角；（7）C2-7矢狀面垂直軸（C2-7sagittal vertical axis,C2-7SVA），C2中心（或齒狀突）矢狀面垂直軸線與C7椎體后上角的距離；（8）頸椎傾角（cervical tilt），兩條均起自T1上終板中點(diǎn)的線所形成的夾角，一條垂直于T1終板，另一條經(jīng)過齒狀突頂端；以其中一條過齒狀突頂端的延長線為界，身體前方所形成的夾角為正，后方為負(fù)；（9）顱傾角（cranial tilt），兩條均起自T1上終板中點(diǎn)的線所形成的夾角，一條過齒狀突，另一條為鉛垂線；以其中一條過齒狀突頂端的延長線為界，身體前方所形成的夾角為正，后方為負(fù)；（10）頸椎曲度指數(shù)（cervical curvature index,CCI），作C2與C7椎體后下緣連線為d2-7線，C3-6各椎體后下緣到A線的垂線分別為d3、d4、d5、d6，若C3～C6的后下緣位于d2-7線的背項(xiàng)側(cè)，d值記作負(fù)值。CCI則是d3-d6之和與d2-7值的百分比，CCI=（d3+d4+d5+d6）／d2-7×100%。所有影像圖像以DICOM數(shù)據(jù)傳至計(jì)算機(jī)。使用Weasis v 3.5.4軟件由兩位醫(yī)生測量。

圖1 脊髓型頸椎病影像測量方法示意圖，1a:C0-C2Cobb角、CL和C2-C7SVA的測量 1b:C7S、NT和TIA測量 1c:顱傾角、頸椎傾角和C7S的測量 1d:CCI的測量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM公司的SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test），以是否發(fā)生抑郁的二分變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁發(fā)生的描述性分析

根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CC?MD-3）中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，33例診斷為抑郁發(fā)作，占27.27%。非抑郁88例，占72.73%。抑郁者主要特點(diǎn)為心境低落，伴有興趣喪失、無愉快感、疲乏感、睡眠障礙、食欲減低。有4例（3.31%）因情緒相關(guān)的健康問題向精神科醫(yī)生咨詢。

同時根據(jù)PHQ-9評分進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度分類（8），正常（0～4分）26例，占21.49%；輕度（5～9分）62例，占51.24%；中度（10～14分）29例，占23.97%；中重度（15～19分）3例，占2.48%；重度（20～27分）1例，占0.83%。其中PHQ-9評分中度以上者基本與CCMD-3里的抑郁發(fā)作診斷者相符。

2.2 是否發(fā)生抑郁的單因素分析

按是否發(fā)生抑郁，將患者分為兩組，兩組患者各指標(biāo)單因素比較見表1。抑郁組的年齡、CL、C7S、TIS、頸傾角、CCI顯著小于非抑郁組（P<0.05），抑郁組的VAS評分、NDI評分、NT和PHQ-9評分顯著大于非抑郁組（P<0.05），但是，兩組間性別構(gòu)成、BMI、是否吸煙、C0-C2Cobb角、C2-7SVA、TIA和顱傾角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 發(fā)生與未發(fā)生抑郁兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生抑郁邏輯回歸結(jié)果

以是否發(fā)生抑郁的二分變量為因變量，其他因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為72.7%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=0.498,P<0.001）。二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，NDI是抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.385，P=0.003），回歸系數(shù)為正數(shù)，意味著NDI評分越高，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越大。

表2 是否發(fā)生抑郁的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

頸椎病是神經(jīng)功能喪失及疼痛的主要原因之一，并引起精神情緒改變［10-12］。本研究通過患者性別、BMI、吸煙等基礎(chǔ)情況比較后發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），排除了以上因素對抑郁的干擾，但頸椎矢狀位參數(shù)T1S，CL，C7S，NT，頸椎傾角，CCI兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是影響抑郁的可疑危險(xiǎn)因素。頸椎矢狀面失衡常伴有軀體疼痛不適和日?；顒邮芟?，而疼痛與抑郁情緒的發(fā)生可能存在一系列共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。下丘腦-垂體-腎上腺軸是疼痛和抑郁的共同中介，而抑郁相關(guān)的軀體活動量減少和認(rèn)知功能缺陷也會反過來引起疼痛加重［13，14］。

本研究的抑郁診斷是基于中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中國國情和文化特征，同時納入PHQ-9抑郁的評分量表進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度分類。Hamilton抑郁評分量表雖然是診斷抑郁的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)楹臅r和需要專業(yè)人士進(jìn)行評估，而不能得到廣泛應(yīng)用［15］。其他可以自我檢測的量表如貝克抑郁量表（Beck depression inven?tory,BDI）［16］，流調(diào)中心抑郁量表（the Centers for Epi?demiologic Studies depression scale,CES-D）［17］，和約翰霍普金斯（Hopkins symptom checklist SCL-90）抑郁量表［18］，都是上世紀(jì)60和70年代建立，不能反映目前DSM-IV或者ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究中使用CCMD-3行抑郁發(fā)作診斷，通過單因素分析和二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，NDI是發(fā)生與未發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，且回歸系數(shù)為正數(shù)，意味著NDI顯著正向影響患者的抑郁情況。

所有被忽視的抑郁癥患者中，只有10%～15%短病程的患者在未治療情況下抑郁癥狀能夠緩解，但對于其余85%～90%的短病程和所有長病程患者，沒有合理和充分的治療，癥狀幾乎不能完全緩解［19］。為避免抑郁產(chǎn)生的不良后果，對部分頸椎病患者進(jìn)行藥物治療同時通過手術(shù)治療改善矢狀位參數(shù)是必要的，也是減少公眾健康負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)迫切任務(wù)［20］。本研究進(jìn)行頸椎臨床功能及影像學(xué)矢狀面參數(shù)和抑郁回歸分析，明確是否某個生理參數(shù)能夠影響抑郁評分，從而改善這個參數(shù)而改善抑郁，但研究發(fā)現(xiàn)除了NDI，其他頸椎矢狀位平衡參數(shù)未能顯著影響抑郁評分。

本研究也存在以下不足和需要進(jìn)一步探討的問題。首先，本研究為回顧性分析結(jié)果，尚需前瞻性研究來進(jìn)一步明確頸椎矢狀面平衡與抑郁的相關(guān)性。且病例數(shù)有限，沒有大量的病例數(shù)來證實(shí)本研究的結(jié)果；其次，引入的矢狀位參數(shù)不夠全面，后期可加上枕頸部矢狀位測量和頸椎水平視線測量。