孫濤

摘 要：目的：探討肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血的臨床急救與護(hù)理措施。方法：我科收治39例肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者，給予熟練的急救與精心的護(hù)理，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)過及時(shí)的救治和精心有效的臨床護(hù)理，34例患者康復(fù)出院，5例患者因大出血導(dǎo)致肝功能衰竭、多臟器功能衰竭、肝性腦病而死亡。結(jié)論：肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者病情危重、死亡率高，護(hù)士對(duì)患者及時(shí)、熟練的搶救，加強(qiáng)病情觀察及精心的護(hù)理，能提高治愈率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：肝硬化;食管胃底靜脈曲張破裂;出血、急救;護(hù)理

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，凝血因子合成不足，脾功能亢進(jìn)會(huì)對(duì)血小板聚集造成破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為明顯出血癥狀。曲張靜脈破裂出血常來勢(shì)兇猛、出血量大，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)休克癥狀，止血較困難，且死亡率高達(dá)40%～70%^[1-3]。護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行熟練的急救，并實(shí)施精心的護(hù)理措施，是提高患者治療效果的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科對(duì)其臨床護(hù)理情況報(bào)告如下：

1臨床資料

本組39例患者經(jīng)肝臟B超、CT平掃及增強(qiáng)、肝功能檢查等確診為肝硬化;經(jīng)胃鏡檢查確定為食管胃底靜脈曲張。其中男性24例，女性15例;年齡45-78歲，平均59.5歲;出血量1000-3000ml，平均1840ml。

2急救與護(hù)理

2.1 急救 迅速建立靜脈輸液通路，立即輸注林格氏液、右旋糖酐等液體擴(kuò)容，遵醫(yī)囑行血型鑒定和交叉配血等治療，囑患者臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血引起窒息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高下肢，常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。并積極輸入全血或懸浮紅細(xì)胞以保證機(jī)體有效的血容量、維持血液的攜氧能力。根據(jù)患者的病情需要來補(bǔ)充凝血因子及血小板等。靜脈滴注止血藥物如善寧、止血芳酸、止血敏等。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視以防止輸液過多、過快而發(fā)生心力衰竭、肺水腫。若血壓降低幅度大于10mmHg且心率增加20次/min，則表明患者仍有出血量，出血量大于1000mL時(shí)務(wù)必緊急處理。尿量可有效反映血容量，其減少往往提示血容量不足。如患者尿量達(dá)35-50mL/h，則表明體內(nèi)液體輸入量基本滿足，繼續(xù)輸液即可，同時(shí)嚴(yán)格記錄患者液體出入量。注意大便的量、次數(shù)及性狀，如果量多、次數(shù)多且色鮮紅，則往往提示有繼續(xù)出血。觀察嘔血的性質(zhì)及量，觀察患者皮膚、指甲及肢體末梢的溫度及色澤變化;注意保持患者呼吸道通暢以避免窒息^[4]。一旦發(fā)生異常情況應(yīng)積極上報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者病情危重，需臥床休息，且連續(xù)使用微量泵治療使患者活動(dòng)受限，對(duì)患者者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，以清除口腔異味，避免口腔細(xì)菌的產(chǎn)生。保持床單位的清潔干凈整齊，勤換衣褲保持皮膚清潔，協(xié)助患者定時(shí)翻身防止瘡。

2.3 病情觀察 動(dòng)態(tài)觀察生命體征、面色、神志變化，大出血時(shí)根據(jù)病情，一般每0.5～1小時(shí)測(cè)量生命體征1次。忌用嗎啡、巴比妥類藥物，觀察治療效果及不良反應(yīng)。觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、形狀，估計(jì)出血量及程度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。判斷出血是否停止，患者血壓脈搏穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，提示出血停止。出現(xiàn)以下情況提示繼續(xù)出血或再出血，如反復(fù)嘔血、黑便顏色由暗黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定，提示再出血。原有脾大，在出血后應(yīng)暫縮小，如不見脾恢復(fù)，繼續(xù)腫大提示出血未止。

2.4 心理護(hù)理 肝硬化是一種消化系統(tǒng)常見的慢性進(jìn)行性疾病之一，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期受疾病折磨而產(chǎn)生煩躁、易怒、緊張、焦慮等不良情緒，突然發(fā)生大量嘔血、便血，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、悲觀甚至瀕死感。因此，護(hù)理人員應(yīng)為患者提供舒適、安靜的病房環(huán)境，并及時(shí)將血跡清理掉，耐心、仔細(xì)地向患者講解疾病發(fā)生誘因、治療情況等，積極與患者進(jìn)行溝通、交流而使其消除不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持安靜，并以積極樂觀的心態(tài)配合治療與護(hù)理。

2.5 飲食 飲食不當(dāng)是導(dǎo)致肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂出血的主要原因，再出血發(fā)生和飲食因素密切相關(guān)，因此，加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)尤其重要。護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)、重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，可向患者列舉因飲食不當(dāng)而造成再出血的典型病例，使其從思想上意識(shí)到飲食的重要性。同時(shí)耐心地向患者及其家屬講解健康飲食知識(shí)，指導(dǎo)家屬為患者提供高熱量、適量脂肪及蛋白質(zhì)、富含維生素且易消化的食物。出血者應(yīng)禁食1-3天，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng);出血停止后進(jìn)行溫涼流質(zhì)食物，然后緩慢過渡至半流食、軟食，應(yīng)多餐少食，避免進(jìn)食過熱、過量而誘發(fā)再出血。忌辛辣刺激性食物如大蒜、辣椒等，禁飲酒;禁食纖維素含量多的食物如芹菜、韭菜等;禁忌質(zhì)硬不易咀嚼且粗糙大的食物如干果、油炸食品等^[5]。進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽;大片藥物可研碎后再服用。家屬應(yīng)做好患者的飲食監(jiān)督工作。

2.6 并發(fā)癥肝性腦病護(hù)理 出血后患者胃腸道大量積血，被細(xì)菌分解后而產(chǎn)生大量氨，可導(dǎo)致肝昏迷，故護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的性格、神志及行為方式等是否發(fā)生改變。若患者出現(xiàn)撲翼樣震顫、近期理解力及記憶力減退、精神行為異常等，則往往提示發(fā)生肝性腦病，護(hù)理人員應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生處理，定時(shí)監(jiān)測(cè)血氨;遵醫(yī)囑做做好患者消化道護(hù)理，消除腸內(nèi)積血。遵醫(yī)囑讓患者服用乳果糖或清潔灌腸（弱酸溶液），保持患者大便通暢，2-3次/d。做好口腔及皮膚護(hù)理以防感染;觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，防止發(fā)生腹膜炎。定期檢查血常規(guī)、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并做好護(hù)理。

2.7 出院指導(dǎo) 患者出院帶藥應(yīng)遵醫(yī)囑，強(qiáng)調(diào)其服藥的依從性，嚴(yán)禁服用具有肝毒性的藥物并定期復(fù)診?？刂魄榫w，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低鹽低脂飲食，禁食煙酒、辛辣、堅(jiān)硬及刺激性食物^[6]。少量多餐，勿暴飲暴食，注意適休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

3體會(huì)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為突然大量嘔血和黑便，因出血進(jìn)一步減少了肝血流量，加重了肝功能的損害，常繼發(fā)電解質(zhì)紊亂、感染、高膽紅素血癥、肝昏迷，嚴(yán)重者死亡。臨床止血效果不僅與正確的治療有關(guān)，而且與良好的護(hù)理有著重要的關(guān)系。護(hù)士要與醫(yī)生緊密配合搶救，并做好患者的綜合護(hù)理，可提高搶救的成功率，降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

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