霍繼文，李琦，羅天友，何小群，呂發(fā)金

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，85%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[1]。由于早期肺癌缺乏特異性癥狀和體征，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，不宜進(jìn)行根治性手術(shù)治療，預(yù)后較差[2]。隨著分子靶向治療技術(shù)的出現(xiàn)，肺癌患者的生存期得到了顯著延長(zhǎng)，生活質(zhì)量也得到了很大提高[3]。既往研究表明表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變可以預(yù)測(cè)EGFR酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)治療的敏感性，因此EGFR基因突變狀態(tài)已成為對(duì)NSCLC患者進(jìn)行個(gè)體化治療的重要依據(jù)[3]。近年來(lái)，肺癌影像與基因相關(guān)性研究已成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，越來(lái)越多的學(xué)者們?cè)噲D探尋肺癌影像學(xué)特征對(duì)EGFR基因突變狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值[4-7]。但迄今為止，這些研究結(jié)果尚未統(tǒng)一，部分結(jié)論相似，部分結(jié)論相悖。腺癌是肺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，臨床實(shí)踐及多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，存在EGFR基因突變且經(jīng)EGFR-TKIs治療受益的大多數(shù)患者為肺腺癌[6-9]。因此，本研究擬通過(guò)納入大樣本肺腺癌病例，著重探討肺腺癌臨床及CT特征在預(yù)測(cè)EGFR基因突變中的價(jià)值，旨在篩選出更為準(zhǔn)確、更有預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床及影像學(xué)指標(biāo)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2012年2月-2018年10月于本院治療前行胸部CT掃描及EGFR基因檢測(cè)的肺腺癌患者1095例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)病理證實(shí)為腺癌；②CT表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊；③在本院PACS系統(tǒng)上存儲(chǔ)有完整的胸部CT掃描圖像；④有本院分子病理中心EGFR基因突變檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①胸部CT掃描及EGFR基因檢測(cè)前接受過(guò)抗腫瘤治療；②CT表現(xiàn)為炎性肺癌、多原發(fā)腫瘤或腫瘤邊界無(wú)法確定者；③胸部CT掃描與病理證實(shí)及EGFR基因檢測(cè)的時(shí)間間隔超過(guò)1個(gè)月。最終入選803例肺腺癌患者。

2.基因突變檢測(cè)

采用廈門(mén)艾德生物醫(yī)藥科技有限公司的人類(lèi)EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法)及擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)聚合酶鏈反應(yīng)法(ARMS-PCR)檢測(cè)腫瘤組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)樣本DNA中EGFR基因編碼區(qū)18～21外顯子即19-del、L858R、T790M、20ins、G719X、S768I及L861Q位點(diǎn)的突變情況。檢測(cè)樣本來(lái)源包括：①手術(shù)切除標(biāo)本310例；②各種活檢標(biāo)本403例(包括纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢)；③胸水標(biāo)本90例。

城市建設(shè)用地規(guī)模的有序擴(kuò)張和集約利用對(duì)于農(nóng)用地等非建設(shè)用地面積的調(diào)控和糧食供需差值水平的下降具有積極意義。集約利用情景下農(nóng)用地和其他土地面積占比年均下降率與基準(zhǔn)情景相比依次減少了3.553%和3.003%，相應(yīng)地，糧食供需差值年均增長(zhǎng)率則下降3.669%，這對(duì)于滿足城市居民的基本糧食需求和解決城市貧困問(wèn)題提供了重要的物質(zhì)條件。

采用Discovery CT750HD (GE Healthcare)、Light speed VCT(GE Healthcare)或Somatom Definition Flash(Siemens Healthcare)CT掃描儀行胸部掃描，包括195例CT平掃和608例CT增強(qiáng)掃描。掃描前行常規(guī)呼吸訓(xùn)練，患者取仰臥位，掃描范圍包括肺尖至肋膈角水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流100～250 mA，層厚及層間距均為5 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)通過(guò)肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，流率3.0 mL/s，動(dòng)脈期及靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為35 s及120 s。掃描結(jié)束后所有圖像均傳輸至PACS系統(tǒng)。

803例肺腺癌患者中，在EGFR基因突變陽(yáng)性組與陰性組間腫瘤大小[(3.36±1.83)cm vs (3.79±2.12)cm] 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且周?chē)头植?55.28% vs 45.74%)、存在毛刺征(60.45% vs 50.26%)、GGO(66.67% vs 50.87%)、充氣支氣管征(70.83% vs 49.93%)、血管集束征(76.92% vs 45.39%)、胸膜牽拉征(64.95% vs 39.47%)及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移(62.86% vs 51.58%)的肺腺癌EGFR基因突變率較高，而存在含氣腔隙 (46.67% vs 53.33%)、壞死(33.93% vs 56.15%)、胸腔積液(46.15% vs 55.26%)及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大(48.67% vs 59.87%)的肺腺癌EGFR基因突變率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2和圖1、2。608例行CT增強(qiáng)掃描的肺腺癌患者中，305例(50.2%)EGFR基因突變陽(yáng)性，303例(49.8%)EGFR基因突變陰性。EGFR突變陽(yáng)性組動(dòng)、靜脈期△CT值分別為(31.99±22.20)HU、(40.79±23.43)HU，EGFR突變陰性組動(dòng)、靜脈期△CT值分別(29.88±19.93)HU、(35.81±20.72)HU。EGFR突變陽(yáng)性組靜脈期△CT值顯著高于陰性組(t=2.037，P=0.006)，而兩組間動(dòng)脈期△CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.552，P=0.219)。

此后，梁肇彬就借用市建公司的資質(zhì)參與安逸居庭、安逸雅苑、安逸生活廣場(chǎng)、安逸新天地和信德中心商務(wù)樓等項(xiàng)目投標(biāo)，中標(biāo)后再由建安公司施工。

（2）微量物質(zhì)示蹤劑具有安全環(huán)保、成分穩(wěn)定、成本低、檢測(cè)精度高等優(yōu)點(diǎn)，將成為油田示蹤劑未來(lái)的主要研發(fā)和應(yīng)用方向。

搜集并詳細(xì)記錄患者年齡、性別、吸煙史及臨床分期。由2名具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，分析及測(cè)量的CT征象包括：腫瘤大小(橫軸面肺窗圖像測(cè)量腫瘤最長(zhǎng)徑)、腫瘤位置[中央型(累及段支氣管及以上)/周?chē)?累及段支氣管以下)]、邊緣(有無(wú)毛刺及分葉)、密度[有無(wú)磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)、充氣支氣管征、含氣腔隙(包括空泡及空洞)]、鈣化、壞死、腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系(有無(wú)血管集束征及胸膜凹陷征)、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)短徑>1 cm)、有無(wú)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥10個(gè))、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)行胸部CT增強(qiáng)掃描的608例肺癌患者，測(cè)量腫瘤動(dòng)脈期及靜脈期CT凈強(qiáng)化值(△CT值)，CT凈強(qiáng)化值為腫瘤感興趣區(qū)增強(qiáng)各期與平掃CT值之差，測(cè)量時(shí)選取病灶橫軸面最大層面及鄰近上、下共3個(gè)層面放置相同大小感興趣區(qū)，避開(kāi)血管、鈣化、壞死及肺不張，當(dāng)病灶強(qiáng)化均勻時(shí)感興趣區(qū)的面積大于病灶橫截面積的1/2，當(dāng)病灶強(qiáng)化不均時(shí)選擇各層面上強(qiáng)化最明顯的區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。

3.CT特征與EGFR基因突變的關(guān)系

4.聯(lián)合臨床及CT特征的Logistic回歸分析

總而言之，時(shí)代在不斷發(fā)展和進(jìn)步，報(bào)紙行業(yè)要想生存和發(fā)展，就必須注重編輯工作的創(chuàng)新，強(qiáng)化媒體發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型，形成適合大眾的媒體發(fā)展模式。在新的發(fā)展時(shí)期，報(bào)紙編輯應(yīng)直面新媒體時(shí)代帶來(lái)的各種機(jī)遇和挑戰(zhàn)，樹(shù)立以受眾為中心的報(bào)紙編輯理念，不斷提升自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)報(bào)紙行業(yè)的健康成長(zhǎng)，推動(dòng)我國(guó)傳媒行業(yè)的多元化發(fā)展。

4.臨床特征搜集及CT圖像分析

結(jié) 果

1.EGFR基因突變狀態(tài)

803例肺腺癌患者中，426例(53.05%)EGFR基因突變陽(yáng)性，377例(46.95%)陰性。在426例陽(yáng)性組中， EGFR外顯子19-del突變167例(39.2%)，外顯子21 L858R或L861Q突變220例(51.6%)，外顯子20 T790M或S786I突變2例(0.5%)，外顯子18 G719X突變25例(5.9%)，其余位點(diǎn)突變12例(2.8%)。

3.CT掃描方法

2.臨床特征與EGFR基因突變的關(guān)系

EGFR基因突變陽(yáng)性組平均年齡為(62±10)歲，陰性組為(61±11)歲，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。女性370例，257例(69.46%)存在EGFR基因突變，男性433例，169例(39.03%)存在EGFR基因突變，女性EGFR基因突變率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不吸煙者449例，298例(66.37%)存在EGFR基因突變，吸煙者354例，128例(36.16%)存在EGFR突變，不吸煙者EGFR基因突變率顯著高于吸煙者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。臨床分期Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期患者EGFR基因突變率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肺腺癌臨床特征與EGFR基因突變的關(guān)系 [例(百分比)]

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)對(duì)庫(kù)區(qū)的灌溉溝渠、重要新增道路、江華縣城區(qū)邊界擴(kuò)展情況、移民安置、農(nóng)業(yè)種植結(jié)構(gòu)各社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的分析得出如下結(jié)論：

第二，優(yōu)化考核制度?？己烁刹?，尤其是地方領(lǐng)導(dǎo)干部，要注重考核指標(biāo)的綜合性和均衡性，注意考核主體的人性化和多元化，防止出現(xiàn)“唯上”“民粹”“唯GDP”等機(jī)會(huì)主義特征。

表2 肺腺癌CT特征與EGFR基因突變的關(guān)系 [例(百分比)]

圖1 女，54歲，左肺上葉腺癌，EGFR基因突變陽(yáng)性。a)CT橫軸面平掃肺窗圖像示左肺上葉見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)影(箭)，可見(jiàn)分葉、毛刺、胸膜牽拉征及血管集束征；b)CT橫軸面動(dòng)脈期縱隔窗圖像示病灶強(qiáng)化尚均勻(箭)，內(nèi)無(wú)明顯壞死。 圖2 男，66歲，左肺上葉腺癌，EGFR基因突變陰性。a)CT橫軸面肺窗示左肺上葉不規(guī)則腫塊影(箭)，邊緣見(jiàn)少許淺分葉；b)CT橫軸面動(dòng)脈期縱隔窗圖像示病灶強(qiáng)化不均，其內(nèi)見(jiàn)小灶性無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)(箭)。

采用二元Logistic回歸分析，聯(lián)合單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的803例肺腺癌患者的臨床及CT特征(包括性別、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤位置、有無(wú)毛刺征、GGO、充氣支氣管征、含氣腔隙、壞死、血管集束征及胸膜牽拉征、有無(wú)胸腔積液、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移)構(gòu)建回歸模型，結(jié)果顯示女性(OR=0.475，P<0.05)、不吸煙(OR=1.852，P<0.05)、存在GGO(OR=1.785，P<0.05)、充氣支氣管征(OR=1.868，P<0.05)、血管集束征(OR=3.535，P<0.001)、胸膜牽拉征(OR=2.276，P<0.001)及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移(OR=1.746，P<0.05)為肺腺癌EGFR基因突變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(表3)。ROC曲線分析示該模型預(yù)測(cè)EGFR基因突變的AUC為0.771(P<0.05)，其敏感度和特異度分別為74.82%、68.53%(圖3)。

圖3 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)EGFR基因突變的ROC曲線，AUC為0.771，敏感度和特異度分別為74.82%、68.53%。

表3 聯(lián)合臨床及CT特征的Logistic回歸分析 [例(百分比)]

討 論

近年來(lái)隨著對(duì)肺癌篩查力度的加大及檢測(cè)手段的精進(jìn)，肺癌的發(fā)病率也逐年增高。目前NSCLC的治療已進(jìn)入分子靶向治療時(shí)代，不同EGFR基因突變狀態(tài)的肺癌，其預(yù)后亦顯著不同。多項(xiàng)研究表明對(duì)EGFR基因突變患者，可優(yōu)先選擇EGFR-TKIs，其治療可使患者最大獲益[3]，因此國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)建議肺腺癌患者治療前均應(yīng)行EGFR突變檢測(cè)[10]。EGFR突變檢測(cè)需要獲取腫瘤組織學(xué)標(biāo)本，為有創(chuàng)性檢查且費(fèi)用較高，部分患者常因活檢獲取的組織量不足或組織部位不理想而難以完成基因檢測(cè)。對(duì)這些EGFR基因突變狀態(tài)未知型患者，非吸煙者、女性和腺癌病理類(lèi)型則被視為可接受EGFR-TKI治療的先決條件，但這些預(yù)測(cè)因素僅僅是從臨床角度來(lái)篩選可能存在EGFR基因突變的人群，尚存在很大的局限性，臨床上迫切需要探索一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且有效的方法來(lái)輔助預(yù)測(cè)EGFR突變狀態(tài)。CT是肺癌診斷及療效評(píng)估的首選影像學(xué)檢查方法，如果能從臨床及影像學(xué)特征中找出能夠預(yù)測(cè)EGFR基因突變的有效指標(biāo)，則可大大改善EGFR基因突變狀態(tài)未知型患者的療效及生活質(zhì)量。

在過(guò)去絕大多數(shù)拆遷事件中，地方政府更習(xí)慣于采用“強(qiáng)制動(dòng)員”的策略“拔除釘子”。反之，“間接動(dòng)員”則是一種特殊的應(yīng)對(duì)釘子戶抗?fàn)幍摹败洸呗浴?，在S社區(qū)的拆遷案例中主要包括“親屬游說(shuō)”和“群眾勸服”兩種方式?！坝H屬游說(shuō)”是利用抗?fàn)幷叩乃饺岁P(guān)系，通過(guò)行政權(quán)力驅(qū)使體制內(nèi)的公職人員勸服親屬配合拆遷的一種“軟手段”[20]；“群眾勸服”則是通過(guò)大多數(shù)人動(dòng)員少數(shù)釘子戶放棄抗?fàn)幍囊环N行為。兩種方式殊途同歸，均是通過(guò)中間力量的“間接動(dòng)員”形成的一種反向利用機(jī)制，這可有效分解地方政府與釘子戶博弈中面臨的阻力，更是一種基于關(guān)系的“治理術(shù)”。

本研究結(jié)果顯示，50.05%的肺腺癌患者存在EGFR基因突變，其中最常見(jiàn)突變位點(diǎn)為19外顯子及21外顯子，突變率分別為39.1%及51.7%，而與EGFR-TKI治療耐藥相關(guān)的20外顯子的突變率很低，僅為0.17%，這與Sun等[11]的研究結(jié)果相符。筆者分析了患者臨床特征與EGFR突變狀態(tài)的關(guān)系，研究結(jié)果表明女性及不吸煙患者的EGFR 基因突變率顯著高于男性及吸煙患者，Logistic回歸分析顯示女性、不吸煙可作為EGFR基因突變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,6,12-13]。

本研究接著分析了803例肺腺癌CT特征與EGFR基因突變的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)與EGFR基因突變密切相關(guān)的CT特征包括腫瘤大小、腫瘤位置、有無(wú)毛刺征、GGO、充氣支氣管征、含氣腔隙、壞死、血管集束征及胸膜牽拉征、有無(wú)胸腔積液、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中GGO、充氣支氣管征、胸膜牽拉征、血管集束征及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移為EGFR基因突變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，具體結(jié)果如下：①存在GGO的肺腺癌EGFR基因突變率較高。多項(xiàng)研究表明EGFR基因突變陽(yáng)性的肺腺癌GGO比例顯著高于無(wú)突變者，這與我們的研究結(jié)果一致[5,14]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)論腫瘤大小，GGO占比越高，預(yù)后越好，這可能與腫瘤存在GGO時(shí)更易出現(xiàn)EGFR基因突變，因而進(jìn)行靶向治療時(shí)的療效較好有關(guān)[15]。②存在充氣支氣管征的肺腺癌EGFR基因突變率較高。充氣支氣管征代表著腫瘤內(nèi)殘留的含氣支氣管，多見(jiàn)于以鱗屑狀生長(zhǎng)方式為主的腺癌。在這種生長(zhǎng)方式下，癌細(xì)胞主要沿肺泡壁貼壁式生長(zhǎng)，不易破壞肺的支架結(jié)構(gòu)，因此充氣支氣管征的出現(xiàn)率更高。有研究表明EGFR基因突變與鱗屑狀生長(zhǎng)方式為主的腺癌有著密切關(guān)系，因此充氣支氣管征可以預(yù)測(cè)EGFR基因突變狀態(tài)[5,14]。③存在胸膜牽拉征的肺腺癌EGFR基因突變率較高。胸膜牽拉征是腫瘤內(nèi)纖維瘢痕的攣縮力將臟層胸膜拉向瘤體而形成[16]。Cao等[17]提出胸膜牽拉征是EGFR基因突變的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。這是否提示我們胸膜牽拉征的形成蘊(yùn)含有導(dǎo)致肺腺癌EGFR基因突變的內(nèi)在因素呢？目前尚未有學(xué)者對(duì)該機(jī)制進(jìn)行探究。④存在血管集束征的肺腺癌EGFR基因突變率較高。既往有研究認(rèn)為血管集束征與EGFR突變狀態(tài)有關(guān)，與本研究結(jié)果相符[14,17]。血管集束征表現(xiàn)為腫瘤肺門(mén)側(cè)的血管影向腫瘤匯集，反映了腫瘤的血管生成。有研究表明EGFR基因突變會(huì)引起基因過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，刺激肺血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、遷移，增加血管通透性，改變細(xì)胞外基質(zhì)，從而誘導(dǎo)新生血管生成，因此血管集束征更易出現(xiàn)在EGFR基因敏感突變的腫瘤中[18]。⑤雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的EGFR基因突變率較高。這提示存在雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶≥10個(gè))的患者可能會(huì)從EGFR-TKI靶向治療中獲益，對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)盡可能行EGFR基因突變檢測(cè)。本組病例中有608例肺腺癌患者進(jìn)行了胸部CT增強(qiáng)掃描，筆者接著比較了兩組腫瘤動(dòng)脈期及靜脈期的強(qiáng)化程度，研究結(jié)果顯示EGFR突變陽(yáng)性組靜脈期△CT值顯著高于陰性組，這可能與突變組中腫瘤生物學(xué)活性更高，常有大量雜亂新生血管生成，靜脈期其內(nèi)對(duì)比劑廓清速度較慢，因而強(qiáng)化更明顯有關(guān)[18,19]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，筆者僅選取了一個(gè)中心的資料進(jìn)行回顧性分析，可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)選擇上的偏倚。其次，未對(duì)其他病理類(lèi)型肺癌的EGFR基因突變狀態(tài)進(jìn)行分析。再次，本研究尚未加入ALK、KRAS等其它常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因。筆者將在后續(xù)研究中彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步探討NSCLC的分子生物學(xué)特征與影像學(xué)特征之間的相關(guān)性。

綜上所述，肺腺癌的CT及臨床特征有助于其EGFR基因突變狀態(tài)的預(yù)測(cè)，其中女性、不吸煙、存在GGO、充氣支氣管征、胸膜牽拉征、血管集束征及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移可作為EGFR基因突變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。