曾益輝，謝春燕，徐舒曼，李玉萍，張嫣，江魁明，李鴻恩

乳腺疾病是源于乳腺腺體、脂肪、淋巴、血管、乳頭等乳腺相關組織的疾病，分良、惡性疾病。文獻研究表明女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位的是乳腺癌[1]。因此乳腺癌早期篩查很重要，目前早期乳腺癌首選檢查方法是乳腺X線攝影及超聲檢查[2]，但每個檢查都有缺點，常規(guī)乳腺X線攝影對致密型乳腺及術后乳腺患者，組織顯示欠清晰，容易遺漏病變，超聲檢查對不可觸及腫塊伴行鈣化顯示欠佳。文獻顯示對比增強能譜乳腺X線攝影(contrast-enhanced spectral mammography，CESM)在致密型乳腺疾病診斷價值高[3]，已較多應用在乳腺疾病診斷中[4-5]。CESM是利用K緣效應，在不同能量曲線下的圖像減影、融合與重建，進行乳腺疾病診斷。本文主要通過分析CESM與超聲兩種方法應用在乳腺癌中的診斷，旨在研究CESM與超聲聯(lián)合檢查在診斷乳腺癌中的臨床應用價值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019年6月-2020年4月臨床診斷的126例乳腺疾病患者，納入標準：已行超聲檢查，并且1周內行CESM檢查，并進行病理確診病例。排除標準：①對碘對比劑過敏患者；②已行乳腺手術；③有其他嚴重基礎疾病腎功能不全者。126例患者均為女性，年齡23～65歲，平均45.43±4.43歲，均已告知患者檢查注意事項并簽署患者知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2.檢查設備及方法

CESM檢查：采用美國通用GE Senographe Essential乳腺X光機，檢查方法：選用碘帕醇注射液(國藥準字H20053385，濃度為300 mg I/mL，劑量為1.5 mL/kg體重)，用高壓注射器以3 mL/s流速進行靜脈注射，注射完2 min后開始乳腺擺位檢查，攝片順序本院采用的是Bhimani等研究的方法[6]，首先可疑病灶乳腺頭尾位(craniocaudual，CC)，其次對側乳腺CC位和內外斜位(mediolateral oblique，MLO)，最后再拍可疑病灶乳腺MLO位，作用是盡量采集到的可疑病灶乳腺早動脈期及延遲期圖像，曝光模式采用自動曝光控制模式，保證5分鐘內完成4個位置圖像采集。

超聲檢查：采用Phillips iE 3超聲診斷儀進行檢查，檢查使用仰臥位，將雙乳、腋窩及鎖骨處去除衣物，采用鐘點定位法，采用3.0～15 MHz探頭進行檢查，以乳頭為中心及腋窩處進行放射狀全面檢查。

3.圖像分析

由科室兩名副高以上醫(yī)師應用雙盲法對CESM進行圖像質量評估及報告書寫，并根據(jù)美國放射學院(American College of Radiology，ACR)設立的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and date system，BI-RADS)進行評片診斷[7]，分類診斷標準：BI-RADS 0類，臨床資料不完全，需要其他影像學檢查進一步評估；1類，未見明顯異常；2類，發(fā)現(xiàn)良性病灶，意見一年隨訪；3類，大部分為良性，惡性可能性小<2%，4類：惡性可疑(3%～94%)，需要病理證實；5類：惡性可能性大(95%及以上)；6類：病理活檢已證實但未行手術治療者。CESM及US評估標準主要根據(jù)病灶形態(tài)學表現(xiàn)進行診斷，在CESM圖像上，顯示有腫塊，邊界毛刺征、結構紊亂及鈣化灶等直接征象或有皮膚增厚、血管增粗、乳頭凹陷及淋巴結腫大等間接征象病灶即診斷為惡性病變。在US聲像圖上，顯示病灶有微鈣化、毛刺及腫塊的病灶診斷為惡性病灶。CESM和超聲報告診斷中4類及以上可歸類為惡性病變。將CESM檢查、超聲檢查及CESM聯(lián)合超聲檢查結果與病理結果進行分析對照，CESM聯(lián)合超聲檢查主要為放射科醫(yī)師結合超聲報告綜合下診斷，如BI-RADS分類意見不一致時，以BI-RADS高級別為準。

4.病理測量

所有病理標本均以5 mm層厚進行切片，肉眼下直尺測量腫瘤的最大直徑，將其大小確定為病理測量大小值。

5.統(tǒng)計學方法

以手術病理結果為金標準，采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗比較CESM、超聲檢查及聯(lián)合檢查符合率，分析CESM與超聲測量乳腺癌病灶大小與病理測量值采用Pearson線性相關性分析。采用線性回歸分析，計算回歸系數(shù)(r)，回歸系數(shù)越接近1代表越能反映真實病灶大小。

結 果

1.CESM與超聲檢查診斷乳腺疾病的對比

126例乳腺患者病灶CESM與超聲檢出率均為93.65%(118/126)，兩者差異無統(tǒng)計學意義(超聲漏診8例主要為退化性或萎縮性乳腺患者，CESM漏診8例主要為乳腺深部病灶及邊緣病灶)。以病理確診為金標準，良性病灶檢出88例，其中纖維腺瘤44例，腺病18例，導管內乳頭狀瘤8例，增生6例，其他12例；乳腺癌檢出38 例，其中浸潤性癌28例，導管原位癌8例，導管內乳頭狀癌2例。CESM乳腺癌檢出率84.21%(32/38)，其中檢出浸潤性癌24例，導管原位癌8例；超聲乳腺癌檢出率78.94%(30/38)，其中檢出浸潤性癌24例，導管原位癌6例；CESM聯(lián)合超聲乳腺癌檢出率89.74%(34/38)，其中檢出浸潤性癌26例，導管原位癌8例。CESM聯(lián)合超聲檢查乳腺癌檢出率高于CESM、超聲單項檢查檢出率，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.461、1.583，P均>0.05)。CESM對乳腺癌檢出率高于超聲，差異無統(tǒng)計學意義( χ2=0.350，P>0.05)，見表1。

類別病理確診病例CESM數(shù)量檢出率(%)超聲數(shù)量檢出率(%)聯(lián)合檢查數(shù)量檢出率(%)檢出病例12611893.6511893.65126100乳腺癌383284.213078.943489.47

2.CESM與超聲測量乳腺癌病灶大小與病理測量值相關性分析

以病理確診病灶測量值為金標準，38例乳腺癌患者中，病理結果病灶最大徑3～45 mm，平均(21.34±9.61) mm。CESM測量結果：病灶最大徑4～42 mm，平均(22.18±9.60) mm。超聲測量結果：病灶最大徑4～45 mm，平均(22.42±11.36) mm。CESM、超聲測量結果與病理測量結果均呈正相關(r=0.943、0.766，P均<0.001)，相關系數(shù)較高的是CESM檢查測量值(圖1、2)。

圖1 CESM測量與病理測量結果的散點圖。 圖2 超聲測量與病理測量結果的散點圖。

3.CESM、超聲及聯(lián)合檢查對乳腺癌診斷效能的對比

分別對比兩組數(shù)據(jù)的敏感度、特異度、符合率、陰性預測值(negative predictive value，NPV)和陽性預測值(positive predictive value，PPV)，見表2～5，分析得出，CESM較超聲敏感度更高，此與Dromain等[8]研究發(fā)現(xiàn)CESM具有較高的敏感度一致，CESM的敏感度和NPV比超聲高，CESM的特異度、符合率、PPV比超聲低。CESM與超聲聯(lián)合檢查的敏感度、特異度、符合率均高于CESM、超聲單項檢查。

表2 CESM診斷乳腺癌與病理診斷結果對照 (例)

表3 超聲診斷乳腺癌與病理診斷結果對照 (例)

表4 CESM、超聲聯(lián)合檢查診斷乳腺癌與病理診斷結果對照 (例)

表5 CESM、超聲與聯(lián)合檢查對乳腺癌診斷效能的對比 (%)

4.CESM與超聲漏診病例分析

38例乳腺癌確診患者中，CESM漏診6例(4例浸潤性癌、2例導管內乳頭狀癌)，漏診乳腺癌CESM圖像多為淺淡強化，未見鈣化，CESM在乏血供的乳腺腫塊容易出現(xiàn)假陰性，另CESM在顯示乳腺深部及腋窩深部等特殊位置較難完整顯示病灶，容易造成漏診。超聲漏診8例(4例浸潤性癌、2例導管原位癌、2例導管內乳頭狀癌)，漏診乳腺癌超聲圖像多顯示橢圓形及圓形低回聲區(qū)，邊界清晰，內部回聲均勻，未檢出血流信號或血流信號少，這類患者超聲圖像層次顯示欠清，容易將其與良性腫瘤混淆，出現(xiàn)漏診結果。因此，在可疑惡性病變時，需結合各種檢查圖像、臨床體征綜合分析，警惕惡性疾病漏診，建議CESM與超聲聯(lián)合檢查，降低漏診率。

5.CESM與超聲圖像對比

CESM檢查能出兩組圖，低能圖方便看鈣化及病灶與周邊組織間關系，減影圖能觀察病灶強化、血供情況，超聲檢查能查看病灶內部回聲強弱及血管影(圖3)。

圖3 女，35歲，病理診斷右乳浸潤性癌，大小為2.0 cm×2.0 cm。a)CESM低能圖，腫塊邊界不清，可見不定型鈣化，周圍腺體結構扭曲；b)CESM剪影圖，顯示腫塊明顯強化，邊界更清晰，大小為1.9 cm×2.0 cm。c、d)超聲圖示不規(guī)則形低回聲區(qū)，邊緣不清晰，內部回聲不均勻，大小1.96 cm×1.50 cm，低回聲區(qū)邊緣及內部可見1～3條血管。

討 論

女性中最常見的惡性腫瘤為乳腺浸潤性癌，本研究38例乳腺癌中，浸潤性癌為28例(73.68%)，該病嚴重威脅女性健康、安全，因此在早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌尤為重要，目前超聲因其無電離輻射、價格便宜、檢查簡易，能快捷查看乳腺情況，是目前常用乳腺癌篩查檢查，但每種檢查都有優(yōu)劣勢，隨著機器設備、技術更新，新技術CESM檢查也越來越普遍使用在乳腺檢查中。本研究主要分析CESM、超聲及聯(lián)合超聲檢查在乳腺疾病中的診斷效能，提高乳腺疾病診斷符合率，減低漏診率。

1.CESM簡介及優(yōu)勢

CESM又稱能譜對比檢查，技術主要包括雙能(dual energy)攝影和適時減影(temporal subtraction)[9-11]，利用碘對比劑與周圍軟組織的能力衰減有差別，碘在33 keV水平的衰減系數(shù)明顯不連續(xù)，此臨界值稱K緣，而軟組織的衰減系數(shù)無此特性，運用這一差別，使用高于和低于K緣兩種不同能量的X線，攝取同一感興趣區(qū)的兩幅影像，然后彼此進行減影與圖像重建，得到低能圖與減影圖像，低能圖像使用管電壓為26～31 kVp，與常規(guī)FFDM拍攝相似，因此低能圖相當于常規(guī)FFDM圖像[12]，高能圖的管電壓為45～49 kVp，經(jīng)計算機處理好低能圖與高能圖獲得CESM特有的減影圖像[13]，減影圖像為保留含碘的血管影而消除軟組織的影像，提供病灶供血情況，提高病變檢出率[14]，因磁共振有絕對禁忌癥，針對體內含有心臟起搏器、金屬支架、有幽閉恐懼癥等患者不能做磁共振檢查，CESM可以替代檢查，在乳腺檢查中能發(fā)揮重要作用[15-16]。

2.CESM與超聲檢查的比較

本文研究CESM與超聲在檢出乳腺病灶上都是93.65%，沒有差異，但是在檢測乳腺癌方面，Helal等[17]研究顯示CESM對乳腺癌檢出率(94%)高于3D超聲檢查(88%)，本研究結果CESM對乳腺癌檢出率(84.21%)高于超聲檢出率(78.94%)，與之研究相符，聯(lián)合檢查乳腺癌檢出率高達89.47%。CESM在診斷乳腺癌疾病中與超聲檢查相輔相成，能提高乳腺癌檢出率。CESM檢查采用高低能量曝光減影得到含碘特有圖，更方便觀測病灶，F(xiàn)FDM被認定為評估乳腺鈣化灶最敏感的檢查，CESM低能量圖相當于常規(guī)FFDM圖，同樣在顯示微小鈣化方面具有絕對優(yōu)勢[18]。本文研究顯示CESM診斷乳腺癌的特異度(90.91%)略低于超聲(93.18%)，與仇小路等[19]研究顯示乳腺X線攝影診斷早期乳腺癌的特異度(60.00%)低于超聲(75.00%)研究結果一致，與李文峰等[20]研究顯示乳腺X線攝影診斷乳腺導管內癌的特異度(56.25%)高于超聲(46.88%)研究結果不符，究其原因不同病種在CESM和超聲診斷特異度方面存在差異，后期需加大樣本量進行驗證。另外，相比超聲CESM的優(yōu)勢是顯示微小鈣化，特別是臨床觸診未及腫塊而伴有的微鈣化，CESM能較好顯示鈣化形態(tài)及分布，并能提供病灶的血流動力學信息，顯示病灶新生血管情況，這是超聲不能比擬的。

3.CESM與超聲在病灶大小測量方面的應用

因CESM具有特有的減影圖，采用實時剪影，能將正常軟組織全部減影掉，僅留下含碘對比劑的血管病灶影，方便直觀、準確測量病灶大小，超聲檢查病灶容易受周邊其他組織干擾，導致測量病灶不精確。在病灶大小測量評估方面，CESM大小與病理測量值回歸系數(shù)r值(0.943)高于超聲檢查方法(0.766)，CESM在測量乳腺癌病灶大小方面具有一定優(yōu)勢，與文獻研究一致[21]，在診斷多病灶病例中CESM也優(yōu)于超聲。

4.本研究局限性

本研究具有一定局限性。①CESM強化程度與乳腺疾病尚無定量分析，因CESM主要采用注射碘對比劑來查看病灶強化程度，部分良惡性病灶僅依靠放射科醫(yī)生經(jīng)驗判斷強化程度來下診斷。②CESM需要使用碘對比劑，存在過敏風險，文獻研究表明使用碘對比劑發(fā)生過敏反應為0.7%～3.1%，發(fā)生嚴重過敏反應為0.02%～0.04%[22]，需時刻警惕發(fā)生過敏反應，緊急搶救。③因CESM還是按照常規(guī)FFDM擺位，靠近乳腺深部、胸骨區(qū)病灶不好顯示，另外對一些血供不豐富的病灶會出現(xiàn)假陰性。④CESM不適用于注射性硅膠假體患者。⑤CESM采用高低雙管電壓進行拍攝，輻射劑量較FFDM稍高，有文獻報道，CESM的輻射劑量為FFDM的120%[23]，檢查時需注意輻射劑量誘發(fā)疾病問題。⑥本研究樣本量較少，未能做更多深入分析。

綜上所述，CESM是一種全新特有的X線攝影技術，能夠很好地顯示乳腺病灶的解剖結構、病灶供血強化及病灶大小，減影圖像查看乳腺病灶直觀、通俗易懂，更容易被臨床醫(yī)師接受，在診斷乳腺疾病中聯(lián)合超聲檢查，能顯著提高診斷符合率、減少漏診率，特別是在乳腺癌早期篩查過程中，CESM與超聲聯(lián)合檢查符合率及敏感度都較單一檢查方式更高，有較高的臨床應用價值。