姚苗苗，張玉榮

1.西安高新醫(yī)院臨床試驗機(jī)構(gòu)，陜西 西安 710075；

2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研科，陜西 西安 710077

失眠是常見的睡眠問題，符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年人10%～15%呈慢性化病程。失眠癥是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會和睡眠環(huán)境，仍然對睡眠時間和睡眠質(zhì)量不滿意，且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，是影響日間社會功能的一種主觀體驗，臨床主要表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠輕淺易醒、或頻繁覺醒，醒后不能再睡，或多夢、或早醒，甚者徹夜不眠[2]。造成失眠的原因有很多，某些軀體疾病或精神障礙都是導(dǎo)致失眠比較常見的原因。臨床常用治療方法有藥物治療、中醫(yī)治療、心理治療、物理治療和綜合治療等[1]。甜夢口服液配方包含淫羊藿、茯苓、澤瀉、黃芪、馬錢子等17味中草藥，具有養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎健脾、益氣和胃的功效，主治失眠健忘、視聽減弱、食欲不振、心慌氣短、腦功能減退等疾病[3]。有文獻(xiàn)報道甜夢口服液對治療各種失眠癥有較好效果，但目前其尚未有報道大樣本多中心的隨機(jī)對照臨床試驗。本文通過文獻(xiàn)檢索應(yīng)用Meta分析甜夢口服液治療失眠癥的療效及安全性，為臨床合理用藥提供了循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①實驗設(shè)計：選取隨機(jī)對照臨床試驗去玩內(nèi)心，無論采用分配隱藏或盲法分組；②患者情況：患者的性別、年齡、種族不限；③研究對象：失眠患者西醫(yī)診斷符合《中國成人失眠診斷與質(zhì)量指南》[1]。干預(yù)措施：對照組采用其他治療，試驗組在其他治療基礎(chǔ)上加用研究藥物；或者對照組采用其他治療藥物，試驗組采用研究藥物。兩組在劑量、療程方面均不限(甜夢口服液+其他治療與其他治療比較，甜夢口服液與對照藥物比較)。結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、總有效率(治愈+顯效+有效)、漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)總分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分(pittsburgh sleep quality index，PSQI)、藥品不良反應(yīng)，研究中提及的不良反應(yīng)作為判斷不良反應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在不同數(shù)據(jù)庫中共有文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不齊全，且與作者聯(lián)系未得到回復(fù)；③研究藥物非甜夢口服液；④綜述、病例報告、自身對照或無對照試驗文獻(xiàn)；⑤療效評判不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑥觀察組和對照組均含有甜夢口服液。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Web of Science、Medline、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時限從建庫截止2020年9月。中文檢索關(guān)鍵詞包括“甜夢口服液”、“失眠”、“臨床效果”、“對照”等；英文文獻(xiàn)檢索詞：Tianmeng Oral、Insomnia、Clinical Effect、RCT。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價與資料提取 從研究小組中隨機(jī)選取兩名專業(yè)研究者分別對所選文獻(xiàn)的主題和摘要進(jìn)行閱讀，初步搜索和刪除，后按照統(tǒng)一的文獻(xiàn)內(nèi)容提取方法對初篩文獻(xiàn)全文閱讀及信息提取，刪除不符合研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。兩名專業(yè)研究者的檢查結(jié)果需要互相進(jìn)行核對，如遇分歧征求第三方意見確定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價參考Cochrane系統(tǒng)評價員手冊，考慮下列四方面因素：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配隱藏、隱藏方案；(3)盲法；(4)退出或失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 Meta分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行。計數(shù)采用比值比(OR)，計量采用均數(shù)差(MD)，療效分析統(tǒng)計量為兩者95%CI，檢驗對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若P>0.10、I2<50%，提示研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次輸入檢索關(guān)鍵詞獲得221篇文獻(xiàn)，將多數(shù)據(jù)庫共存文獻(xiàn)進(jìn)行刪除，共刪除88篇，之后通過閱讀文章摘要與研究內(nèi)容對比分析，共發(fā)現(xiàn)113篇與研究內(nèi)容不符文獻(xiàn)，予以刪除，經(jīng)核對共有22篇文獻(xiàn)符合研究內(nèi)容和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。然后再進(jìn)一步閱讀全文內(nèi)容，核對入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不符合研究的共有8篇，予以刪除，最終得到14篇文獻(xiàn)[4-17]可以納入本次研究，均為中文文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)，納入流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量 在14項隨機(jī)對照臨床試驗中[4-17]甜夢口服液的給藥途徑均為口服，用藥方法為20 mL/次、2次/d的文獻(xiàn)5篇，10 mL/次、2次/d的文獻(xiàn)5篇，10 mL/次、3次/d的文獻(xiàn)2篇，40 mL/d的文獻(xiàn)1篇，10 mL/次、1～2次/d的文獻(xiàn)1篇。甜夢口服液的生產(chǎn)廠家除1篇文獻(xiàn)為山東京衛(wèi)制藥有限公司外，其余均為榮昌制藥有限公司?；颊甙ㄗ≡杭伴T診，基本信息見表1。

表1 14項隨機(jī)對照臨床試驗的基本信息

14篇文獻(xiàn)[4-17]研究中共納入1 391例患者，均采用隨機(jī)對照平行設(shè)計，但隨機(jī)化方法、是否采用分配隱藏、是否采用盲法均不清楚，因此存在選擇性偏倚的可能，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)均有明確的規(guī)定。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床有效率

2.3.1.1 對不同狀態(tài)適應(yīng)證的有效率 本文所納入的文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)[4-10，12-16]描述了臨床有效率，本文研究根據(jù)納入文獻(xiàn)的不同狀態(tài)適應(yīng)證分為了3個亞組，即：“單純失眠；抑郁/焦慮伴失眠；其他疾病伴失眠”。①單純失眠該亞組共有2個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.29，I2=11%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組有效率為94.12%，對照組為69.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=7.07，95%CI：2.78～17.98，P<0.000 01)。②抑郁/焦慮伴失眠亞組共有6個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.55，I2=0%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組有效率為90.81%，對照組為76.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.06，95%CI：1.86～5.01，P<0.000 01)。③其他疾病伴失眠亞組共有4個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.57，I2=0%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組有效率為94.02%，對照組為50.63%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=6.27，95%CI：3.43～11.48，P<0.000 01)，見圖2。

2.3.1.2 單藥/聯(lián)合治療的臨床有效性 本文所納入的文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)[4-10，12-16]描述了臨床有效率，本研究根據(jù)納入文獻(xiàn)甜夢口服液是否聯(lián)合其他治療分為了兩個亞組，即：“單用甜夢口服液；甜夢口服液聯(lián)合其他治療”。①單用甜夢口服液亞組共有兩個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.17，I2=48%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組有效率為92.45%，對照組為68.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=5.78，95%CI：2.49～13.44，P<0.000 01)。②抑郁/焦慮伴失眠亞組共有10個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.43，I2=1%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組有效率為92.64%，對照組為75.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.27，95%CI:2.90～6.28，P<0.000 01)，見圖3。

圖3 試驗組和對照組單藥/聯(lián)合治療的臨床有效性比較的Meta分析

2.3.1.3 臨床總有效率 臨床有總效率試驗組高于對照組，試驗組總有效率為92.61%，對照組為74.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.51，95%CI：3.17～6.40，P<0.000 01)，見圖2、3。

圖2 試驗組和對照組對不同狀態(tài)適應(yīng)證有效率比較的Meta分析

2.3.2 HAMD總分比較 本文所納入的文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)描述了HAMD，本文研究根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究適應(yīng)證是抑郁還是焦慮伴失眠分為了兩個亞組，即：“抑郁伴失眠；焦慮伴失眠”。①抑郁伴失眠亞組共有5個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=99%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組HAMD總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.11，95%CI：-5.12～-1.11，P=0.002)。②焦慮伴失眠亞組共有兩個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=99%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組HAMD總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-4.73，95%CI：-12.04～-2.58，P=0.21)。HAMD總分試驗組低于對照組，兩組HAMD總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.57，95%CI：-5.41～-1.73，P=0.000 1)，見圖4。

圖4 試驗組和對照組治療失眠癥HAMA總分比較的Meta分析

2.3.3 PSQI總分比較

2.3.3.1 不同狀態(tài)適應(yīng)證PSQI總分比較 本文所納入的文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)[4-5，7-10，12-17]描述了PSQI，本文研究根據(jù)納入文獻(xiàn)的不同狀態(tài)適應(yīng)證分為了3個亞組，即：“單純失眠；抑郁/焦慮伴失眠；其他疾病伴失眠”。①單純失眠該亞組共有3個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P=0.005，I2=81%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.61，95%CI：-4.42～-0.80，P=0.005)。②抑郁/焦慮伴失眠亞組共有5個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=98%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.73，95%CI：-5.12～-2.35，P<0.000 01)。③其他疾病伴失眠亞組共有4個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=98%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.16，95%CI：-5.54～-0.78，P=0.009)，見圖5。

圖5 試驗組和對照組治療不同狀態(tài)適應(yīng)證PSQI總分比較的Meta分析

2.3.3.2 單藥/聯(lián)合治療PSQI總分比較 本文所納入的文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)描述了臨床有效率，本文研究根據(jù)納入文獻(xiàn)甜夢口服液是否聯(lián)合其他治療分為了兩個亞組，即：“甜夢口服液+其他治療；單用甜夢口服液”。①甜夢口服液+其他治療共有10個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=98%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.28，95%CI：-4.64～-1.93，P<0.000 01)。②單用甜夢口服液亞組共有2個研究，經(jīng)質(zhì)異性檢驗(P<0.000 01，I2=97%)，P<0.1且I2>50%，質(zhì)異性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩組PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.17，95%CI：-6.14～-0.20，P=0.04)，見圖6。

2.3.3.3 兩組PSQI總分比較 PSQI總分試驗組低于對照組，兩組總的PSQI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.27，95%CI：-4.40～-2.13，P<0.000 01)，見圖6。

圖6 試驗組和對照組單藥/聯(lián)合治療PSQI總分比較的Meta分析

2.3.4 不良反應(yīng) 本次研究所選的14篇文獻(xiàn)[4-17]內(nèi)容中描述藥物不良反應(yīng)的文獻(xiàn)有7篇，未描述是否存在不良反應(yīng)的文獻(xiàn)有6篇，表示未出現(xiàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)有2篇。其中不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)為：頭暈、惡心、嗜睡、增重、多食、口干、頭暈、震顫、便秘等。7篇文獻(xiàn)[5-6，8，11，14-16]經(jīng)質(zhì)異性檢 驗(P=0.49，I2=0%)，P>0.1且I2<50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，不良反應(yīng)試驗組發(fā)生率低于對照組，試驗組發(fā)生率為6.21%，對照組為13.33%，兩組比較差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(OR=0.45，95%CI：0.25～0.81，P=0.007)，見圖7。

圖7 試驗組和對照組治療失眠癥的不良反應(yīng)的Meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚 臨床總有效率的倒漏斗圖顯示，所有點左右不對稱分布，說明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖8。

圖8 臨床總有效率的倒漏斗圖

3 討論

失眠癥是一種常見的睡眠障礙，可以由心理、生理、環(huán)境、藥物、生活行為、疾病等多種因素導(dǎo)致，其主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量下降、白天精神狀態(tài)不佳、學(xué)習(xí)或工作難以集中注意力、容易煩躁、發(fā)怒等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，降低患者生活質(zhì)量。甜夢口服液在明代《奇效良方》枸杞丸的基礎(chǔ)上，經(jīng)多年的臨床實踐加減而來[18]。具有養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎健脾、益氣和胃的功效，主治失眠健忘、視聽減弱、食欲不振、心慌氣短、腦功能減退等疾病。高血壓、慢性胃腸炎、疼痛、精神分裂癥、抑郁癥等多種疾病患者可出現(xiàn)上述多種癥狀[19]。

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)14篇[4-17]。Meta分析顯示，在臨床療效方面：試驗組總有效率高于對照組，提示甜夢口服液對失眠癥的療效較好，值得臨床借鑒。甜夢口服液可以降低HAMD評分及PSQI評分，顯示其對于失眠癥患者的睡眠質(zhì)量及焦慮或抑郁狀況的改善作用優(yōu)于對照組。但在亞組分析中顯示在治療失眠伴焦慮狀態(tài)時兩組間HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此亞組僅2篇文獻(xiàn)，這可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少及高質(zhì)量文獻(xiàn)較少有關(guān)。本研究中顯示試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此本研究綜合分析認(rèn)為甜夢口服液未增加ADR的風(fēng)險?？紤]到本研究納入的臨床試驗涉及的病例數(shù)有限，甜夢口服液藥品說明書中并未詳細(xì)記載該藥物的ADR，且已報道的甜夢口服液的ADR為頭暈、惡心、嗜睡、增重、多食、口干、頭暈、震顫、便秘，因此在對失眠癥患者進(jìn)行臨床用藥時需要時刻關(guān)注患者各項生命體征和臨床表現(xiàn)，預(yù)防藥物不良反應(yīng)發(fā)生，若出現(xiàn)異常情況，需立即終止服藥，并結(jié)合不良反應(yīng)和患者病情進(jìn)行有效治療處理。

此研究嚴(yán)格通過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例納入14項臨床試驗，療效進(jìn)行評價采用通用的評價標(biāo)準(zhǔn)，且每項臨床試驗中的兩組患者的各項基本數(shù)據(jù)之間對比后差異性不顯著，說明具有較好可比性，但仍存在以下因素影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。(1)經(jīng)過一系列篩選后的14篇文獻(xiàn)中3篇為數(shù)字隨機(jī)，1篇為計算機(jī)隨機(jī)，其余均未詳細(xì)描述研究分組方法，文章的考究性不高，對研究的真實性無法考證，存在選擇性實施性偏倚及測量性偏倚的可能。(2)大部分文獻(xiàn)均為陽性結(jié)果，原因可能是甜夢口服液治療失眠癥的療效較好，也可能是陰性結(jié)果未能發(fā)表，造成了發(fā)表偏倚。為獲取更準(zhǔn)確、更客觀的相關(guān)結(jié)果，需要研究者們認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計試驗方案，隨機(jī)化原則盡量采用雙盲法等方式，提高結(jié)果的客觀性。此外，也鼓勵陰性結(jié)果的發(fā)表，避免發(fā)表偏倚、對藥物療效的了解研究不徹底。因此，本次研究的結(jié)果僅作為臨床應(yīng)用甜夢口服液治療失眠癥的參考，不能夠作為確準(zhǔn)研究，還需要再次進(jìn)行多角度、多研究、高水平的臨床試驗研究進(jìn)行證明，以便為日后研究此藥物做準(zhǔn)確依據(jù)。