文/江蘇南京市紅十字醫(yī)院 支曉麗 沈超

卡恩重疊角色組模型是指一個(gè)人在組織中擔(dān)任某種角色時(shí)，為了很好地完成這個(gè)角色的任務(wù)，往往要同一些人發(fā)生聯(lián)系，并協(xié)同工作，于是這個(gè)人可以稱為“中心人物”。而跟他協(xié)同工作的人，如上級(jí)、下級(jí)、同事以及組織外的某些人，就和他組成了一個(gè)“角色組”，整個(gè)組織則可以被看成是由許多這樣一類重疊相連的角色組構(gòu)成的。將卡恩重疊角色組模型行為進(jìn)行定性分析，調(diào)查醫(yī)患溝通要素、醫(yī)患雙方認(rèn)知、行為情況。

一、卡恩重疊角色組模型行為考察方式

（一）角色沖突。角色沖突是指角色組內(nèi)不同成員對(duì)中心人物有不同的期望，此時(shí)，中心人物會(huì)有無(wú)所適從之感，這就是角色沖突。醫(yī)生作為角色組內(nèi)的中心人物，來(lái)自患方、醫(yī)方、社會(huì)多方面不同的期望，且多種期望交叉、沖突、重疊。

（二）角色不明。角色不明是指角色組內(nèi)的人未把中心人物完成角色任務(wù)所需要的信息傳達(dá)給他，中心人物不知道是否要作出反應(yīng)和如何反應(yīng)。醫(yī)生作為角色組內(nèi)的中心人物，為完成正確診療疾病的任務(wù)，需要多方面信息，其中包括：自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累、上級(jí)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)、醫(yī)技人員的輔助檢查，更為關(guān)鍵的是來(lái)自患方信息的獲取。

（三）角色負(fù)擔(dān)。角色負(fù)擔(dān)過(guò)重是指中心人物遇到來(lái)自角色組成員的許多期望，而這在有限的時(shí)間內(nèi)或在符合要求方面，他是無(wú)力或無(wú)法滿足的。在醫(yī)患溝通角色組中，醫(yī)生作為角色組中的中心人物，患方對(duì)其溝通的神態(tài)、情緒，溝通的方式、溝通的內(nèi)容、溝通的時(shí)間以及溝通的反饋都有更高的需求，而醫(yī)生在當(dāng)前客觀醫(yī)療背景和主觀意愿上，均無(wú)力也無(wú)法滿足患方的期望。

二、研究方法

（一）研究對(duì)象。研究采用分層抽樣的方法、考慮到地理位置、政治經(jīng)濟(jì)文化程度選擇南京地區(qū)、蘇南地區(qū)、蘇北地區(qū)、蘇中地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，以及在這些醫(yī)院就診的患者。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷分為醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷和患者問(wèn)卷，醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷人口學(xué)資料包括性別、崗位、年齡、工齡、學(xué)歷、婚姻、工作單位所在地區(qū)、職稱、科室九個(gè)方面；患者問(wèn)卷人口學(xué)資料包括性別、類別、年齡、學(xué)歷、婚姻、戶籍、就診醫(yī)院所在地區(qū)、職業(yè)、主要費(fèi)用支付方式、就診科室十個(gè)方面。

（二）研究方法。研究采用定量研究和定性研究相結(jié)合的方法，包括文獻(xiàn)法、問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法。共發(fā)放醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷1000份，共回收825份有效問(wèn)卷，有效率為82.5%；發(fā)放患者問(wèn)卷1000份，回收807份有效問(wèn)卷。

三、結(jié)果

（一）醫(yī)患溝通中的語(yǔ)言。語(yǔ)言是溝通信息的主要載體，是信息獲取的高效方式。本次問(wèn)卷調(diào)查中“醫(yī)患溝通中語(yǔ)言交流中最重要的是什么？”“醫(yī)務(wù)人員和您語(yǔ)言溝通時(shí)最經(jīng)常采取以下哪種方式？”問(wèn)題，調(diào)查結(jié)果顯示70.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為語(yǔ)言交流中最重要的是“內(nèi)容是否通俗易懂”，21.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為語(yǔ)言交流中最重要的是“語(yǔ)氣是否真誠(chéng)親切”，56.0%的患者認(rèn)為語(yǔ)言交流中最重要的是“內(nèi)容是否通俗易懂”，28.2%的患者認(rèn)為語(yǔ)言交流中最重要的是“語(yǔ)氣是否真誠(chéng)親切”。且醫(yī)患雙方的調(diào)查結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。調(diào)查結(jié)果顯示，19.4%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常采用的溝通方式是“用專業(yè)術(shù)語(yǔ)傳達(dá)信息”，19.9%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常采用的溝通方式是“借助圖表、肢體語(yǔ)言”。

（二）醫(yī)患溝通中傾聽。傾聽是有效溝通的必要組成，傾聽欠缺將導(dǎo)致信息獲取的不暢以及溝通障礙?！爱?dāng)患者訴說(shuō)的內(nèi)容較多，醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)怎樣處理？”調(diào)查顯示，53.2%的患者肯定了醫(yī)務(wù)人員在時(shí)間允許的情況下，會(huì)耐心傾聽并適當(dāng)回應(yīng)患者。醫(yī)務(wù)人員懂得傾聽的臨床價(jià)值，當(dāng)患者訴說(shuō)的內(nèi)容較多的時(shí)候，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員會(huì)采用“引導(dǎo)話題”的方式占比64.8%，果斷打斷患者訴說(shuō)的占比10.0%；患方則認(rèn)為前者占比30.1%，后者占比16.7%，醫(yī)患雙方在這一問(wèn)題上的結(jié)論存在顯著差異。

（三）醫(yī)患溝通中的神態(tài)。神態(tài)是語(yǔ)言溝通的必要補(bǔ)充，其豐富溝通的內(nèi)容，提高醫(yī)患溝通效率?！搬t(yī)務(wù)人員的神態(tài)表達(dá)情況和影響醫(yī)務(wù)人員神態(tài)表現(xiàn)的最主要的因素”調(diào)查顯示，有59.5%和4.1%的醫(yī)務(wù)人員自評(píng)醫(yī)務(wù)人員有時(shí)和經(jīng)常流露出使患者不愉快的微表情，然而31.4%和11.8%患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有時(shí)和經(jīng)常流露出使患者不愉快的微表情，醫(yī)患雙方回答存在顯著差異。調(diào)查顯示，45.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的神態(tài)表現(xiàn)的最主要的因素是工作壓力，而3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為最主要因素是缺乏神態(tài)管理的能力。

（四）醫(yī)患溝通中的情緒。情緒是醫(yī)患溝通的人文環(huán)境，患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的情緒尤為敏感。負(fù)面的情緒直接影響溝通的效果。調(diào)查顯示，46.7%的醫(yī)務(wù)人員自評(píng)與患者發(fā)生糾紛時(shí)的第一反應(yīng)是控制情緒，注意傾聽，而患者關(guān)于這一問(wèn)題的評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果是，有16.4%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)反駁患者，有34.6%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)控制情緒。這個(gè)調(diào)查結(jié)果醫(yī)患雙方存在顯著差異。

（五）醫(yī)患溝通的共情。調(diào)查顯示，46.9%的患者有過(guò)幾次“醫(yī)務(wù)人員能將您的感受復(fù)述給您和您產(chǎn)生共鳴”的經(jīng)歷，6.5%從來(lái)沒有過(guò)該經(jīng)歷。調(diào)查顯示，38.1%的醫(yī)務(wù)人員自評(píng)有過(guò)“將感知到的患者的感受甚至是隱藏內(nèi)心的感受傳達(dá)給患者，和患者產(chǎn)生共鳴”的經(jīng)歷，但未見得什么效果。9.1%的醫(yī)務(wù)人員沒有過(guò)這種經(jīng)歷。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通要素方面表現(xiàn)較差：主觀意識(shí)上，忽略溝通的重要性；客觀服務(wù)上，溝通內(nèi)容方面關(guān)注點(diǎn)與患者不一致，溝通方式上，未充分利用非語(yǔ)言溝通；溝通反饋上，未與患者達(dá)成共鳴，無(wú)法準(zhǔn)確獲取患者所帶來(lái)的信息。

四、討論

（一）重視患者“期望值”管理。對(duì)于患者期望值管理的能力，很大程度上影響著患者對(duì)醫(yī)患溝通活動(dòng)的理解和認(rèn)可。經(jīng)調(diào)查，患者對(duì)于醫(yī)患溝通中的語(yǔ)言交流、溝通內(nèi)容、溝通的情緒、溝通的反饋都有更高的期望。例如在語(yǔ)言要素調(diào)查中，對(duì)于“您認(rèn)為在醫(yī)患語(yǔ)言交流中最重要的是什么？”這一問(wèn)題，醫(yī)患雙方的調(diào)查結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)于語(yǔ)言交流的關(guān)注點(diǎn)存在偏差，醫(yī)務(wù)人員未在溝通中達(dá)成患者的期望?；颊咭蚱谕^(guò)大、社會(huì)分層落差感較強(qiáng)、維權(quán)意識(shí)濃厚等原因，使其喪失了對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的尊重和理解。因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者的期望值管理尤為重要。在患者尚未進(jìn)入角色之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管單位有矯正患者認(rèn)知偏差的責(zé)任和義務(wù)，通過(guò)宣教、講座、信息化平臺(tái)等信息傳遞方式，緩解信息高度不對(duì)稱現(xiàn)象。當(dāng)患者進(jìn)入患者角色時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中需要了解患者的期望值、調(diào)整患者的期望值、設(shè)定合理的期望值，使得患者的期望值處于合理水平；當(dāng)患者離開患者角色時(shí)，既要進(jìn)行必要的溝通反饋和回訪，完成對(duì)醫(yī)患溝通的事后監(jiān)控形成閉環(huán)管理，又要進(jìn)行期望值反饋，有利于動(dòng)態(tài)調(diào)整合理期望值的范圍。

（二）關(guān)注醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。有學(xué)者研究表明，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)患溝通能力、技巧的培養(yǎng)和教育就走上了工作崗位。經(jīng)調(diào)查，19.4%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員和他們語(yǔ)言溝通時(shí)“用專業(yè)術(shù)語(yǔ)傳達(dá)信息”，31.4%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在溝通中有不愉快的微表情出現(xiàn)。衛(wèi)生事業(yè)主管部門增加醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通課程，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的了解和認(rèn)知；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)患溝通方面的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)患溝通要素方面的缺陷進(jìn)行個(gè)性化分析和培訓(xùn)，形式可以多樣化；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中總結(jié)，不斷完善醫(yī)患溝通要素，提升醫(yī)患溝通能力。

（三）營(yíng)造良好的醫(yī)患溝通環(huán)境。經(jīng)調(diào)查，45.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響神態(tài)的最主要原因是工作壓力大。工作壓力大是醫(yī)務(wù)人員面臨的主要問(wèn)題，影響了醫(yī)生角色的義務(wù)履行，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加大醫(yī)改進(jìn)程，完善分級(jí)診療建設(shè)，通過(guò)宏觀調(diào)控為醫(yī)生減壓；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作量，在完成診療任務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生減壓減負(fù)的管理；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該合理安排自己的時(shí)間，主觀意愿上認(rèn)可醫(yī)患溝通的必要性，客觀上進(jìn)行自我緩解和調(diào)節(jié)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理建設(shè)。經(jīng)調(diào)查，46.9%的患者有過(guò)幾次“醫(yī)務(wù)人員能將您的感受復(fù)述給您和您產(chǎn)生共鳴”的經(jīng)歷；9.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒有以上經(jīng)歷，覺得沒有必要。其高度形而上屬性且實(shí)踐指導(dǎo)深度不夠?qū)е侣殬I(yè)倫理束之高閣，有學(xué)者研究表明，真誠(chéng)的耐心、高度的專注、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言、適宜的神態(tài)、積極的情緒、認(rèn)真的傾聽、全面的告知、到位的解釋、暖心的微笑、真摯的共情是醫(yī)務(wù)人員符合倫理的職業(yè)態(tài)度。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理理論建設(shè)并指導(dǎo)實(shí)踐，具體到患者能夠感受到的醫(yī)療行為，是職業(yè)倫理建設(shè)的重中之重。

綜上所述，醫(yī)患溝通已經(jīng)是醫(yī)生必備的技能之一，是醫(yī)療活動(dòng)的必要組成部分，醫(yī)患溝通研究目的是創(chuàng)建“以人為中心”的服務(wù)模式，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，將醫(yī)患溝通進(jìn)行定性分析，完善溝通路徑研究，需要同行們共同努力。