文/ 日照市醫(yī)療保障服務中心 岳明宗；日照市人民醫(yī)院 劉亞男

隨著數(shù)字化時代和互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷改革與發(fā)展，在醫(yī)療管理和醫(yī)療服務上，各類醫(yī)療機構更加注重信息技術的應用，提高醫(yī)療服務效率。通過電子健康檔案，醫(yī)生可以通過數(shù)據(jù)庫平臺了解患者病史、用藥史等，為患者提供精準的診療意見，個人也可以獲取自己的健康檔案，了解個人的健康狀況變化過程，做好自我保健工作，在醫(yī)療健康服務中，電子醫(yī)療檔案的應用具有重要的現(xiàn)實意義，有利于促進醫(yī)療健康服務的完善，提升醫(yī)療健康服務水平。

一、電子醫(yī)療檔案的應用優(yōu)勢和應用現(xiàn)狀

（一）電子醫(yī)療檔案在醫(yī)療健康服務中的應用優(yōu)勢。在醫(yī)療健康服務中，電子醫(yī)療檔案的應用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在三個方面：第一，與傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案相比起來書寫更方便，醫(yī)生在診療工作中，可以將大部分時間用在看病和診治中，解放了繁重的書寫工作，可以為患者提供更好的服務。同時電子醫(yī)療檔案主要是通過計算機來進行管理，利用計算機技術可以將醫(yī)療整治內(nèi)容和電子信息數(shù)據(jù)進行共享，供醫(yī)護人員、藥劑師等隨時進行調(diào)取，減少了不必要的時間浪費，將患者的診療信息錄入醫(yī)療檔案中，可以通過數(shù)據(jù)庫進行隨時閱讀。第二，電子醫(yī)療檔案可以直接通過數(shù)據(jù)庫來進行閱讀，使用更方便，隨著信息技術的普及，在電子醫(yī)療檔案存儲過程中，只需要通過信息錄入的方式即可對患者的檔案信息進行保存，不易損壞，方便攜帶，通過計算機就可以隨時對患者的電子醫(yī)療檔案進行調(diào)取和查詢。第三，與紙質(zhì)檔案相比，電子醫(yī)療檔案存儲信息更多，內(nèi)容更豐富，在傳統(tǒng)醫(yī)療檔案中，只能進行文字書寫，電子醫(yī)療檔案不僅可以書寫文字，還可以儲存一些圖片或影像內(nèi)容，如醫(yī)生手術視頻等。在傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)療檔案管理中，檔案信息內(nèi)容比較多，管理復雜，不方便查閱，而且紙質(zhì)檔案還容易出現(xiàn)丟失的問題。在使用電子醫(yī)療檔案后，可以通過分類的方式將海量信息綜合到一起，提高對醫(yī)療檔案的管理效率。電子醫(yī)療檔案在醫(yī)保管理服務中的優(yōu)勢逐漸凸顯，目前醫(yī)療保障領域正在推進的按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費，就是以醫(yī)療機構的電子病案和醫(yī)保結算情況作為數(shù)據(jù)基礎進行醫(yī)保管理和支付的。按疾病診斷相關組（DRG）實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按疾病診斷相關組（DRG）付費的優(yōu)勢在于：第一，按疾病診斷相關組（DRG）是實現(xiàn)病例“標準化”的有效工具。第二，是對一個地區(qū)醫(yī)保管理、審核、支付、結算模式的全方位重塑，病案質(zhì)量、編碼標準、信息系統(tǒng)的全面升級。第三，是讓醫(yī)保部門不再按照患者在院的實際費用即服務項目支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付，真實反映醫(yī)療資源的消耗。我市醫(yī)療保障部門目前被授予山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點城市，經(jīng)過一年的運行，電子病案數(shù)據(jù)有了明顯提升，校驗通過率明顯提高，入組率明顯提高，以此為基礎的醫(yī)保付費趨于合理，電子醫(yī)療檔案對醫(yī)保的合理支付起到了基礎性和支撐性的作用。

（二）電子醫(yī)療檔案的應用現(xiàn)狀。隨著信息技術的普及，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設中提出大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，在我國“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃等多個文件中都提到了衛(wèi)生管理信息化，在國家衛(wèi)生信息建設中，電子醫(yī)療檔案是其核心內(nèi)容。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生信息化的發(fā)展，我國對于電子醫(yī)療檔案進行了研究，通過查閱相關電子醫(yī)療檔案文章內(nèi)容等，發(fā)現(xiàn)其中涉及多個學科內(nèi)容，目前在關于電子醫(yī)療檔案建設的研究成果上，主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一是國家政策指導對醫(yī)改政策環(huán)境的研究，如對電子醫(yī)療檔案管理體系的構建等；第二是在信息技術發(fā)展的理念下，我國居民電子醫(yī)療檔案的管理采集等研究；第三是我國電子醫(yī)療檔案平臺設計和研究工作。從總體來看，我國電子健康檔案的建立時間比較晚，關于電子健康檔案課題研究內(nèi)容比較少，根據(jù)城市衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查資料報告等顯示，目前城市社區(qū)服務機構中電子健康檔案的建立存在一些問題，例如由于缺乏統(tǒng)一的信息標準，對各醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享產(chǎn)生制約，不能充分發(fā)揮電子健康檔案的作用，出現(xiàn)信息孤島，對于部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，如部分城市或偏遠農(nóng)村地區(qū)等建檔率低、檔案信息不完整以及對檔案信息不能及時更新等。

二、電子醫(yī)療檔案在醫(yī)療健康服務中的應用策略

（一）提升電子醫(yī)療檔案服務水平。隨著信息化時代的發(fā)展，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革，各地醫(yī)療衛(wèi)生機構需要加強信息化建設，其中電子健康檔案是信息化建設的重要內(nèi)容，電子健康檔案記錄了人在健康相關活動中形成的電子化健康狀況，包括過往病史、家族病史、體檢、生病等信息，以及在疾病治療中的相關信息等。目前國家對電子健康檔案建設已經(jīng)初步形成規(guī)劃，但由于國家標準缺乏規(guī)范，居民健康電子信息流散在多個醫(yī)療機構中，體現(xiàn)在診所的電子病例、醫(yī)院的電子檔案以及體檢中心的體檢報告等，而電子健康檔案信息系統(tǒng)主要是對這些信息進行整合，可以供不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構查閱。目前，很多基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設水平較低，電子健康檔案的應用受到影響，為此各地區(qū)需要加強信息化建設，城市社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構應加強對電子健康檔案的建設，通過電子醫(yī)療檔案進行快速查詢，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構的檔案信息數(shù)據(jù)共享，通過網(wǎng)絡可以實現(xiàn)多個專家會診，為患者提供良好的醫(yī)療健康服務。

（二）實現(xiàn)電子醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)共享。電子醫(yī)療檔案在醫(yī)療健康服務中應用，可以對醫(yī)療信息進行匯總，便于信息查詢，形成醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)庫，醫(yī)生在會診時可以通過檔案數(shù)據(jù)庫對患者的信息進行實時查詢，在不同醫(yī)療機構以及不同地區(qū)中，便于對醫(yī)療檔案信息進行交流和數(shù)據(jù)共享。在醫(yī)療健康服務中，要構建電子檔案信息系統(tǒng)，做好頂層設計，電子健康檔案和電子病歷作為基本的醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源，醫(yī)療機構在檔案信息管理中要制定相應的技術規(guī)范和標準，建立電子健康檔案數(shù)據(jù)資源庫標準，各地政府要根據(jù)國家衛(wèi)生部門制定的執(zhí)行標準建立相應的框架，實現(xiàn)電子健康檔案信息共享，為不同醫(yī)療機構信息交換提供統(tǒng)一標準的數(shù)據(jù)源。在電子健康檔案建立時，需要考慮到醫(yī)保、社保、醫(yī)療機構等系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，確保各個系統(tǒng)在頂層設計上是具有統(tǒng)一標準的，提高信息傳輸和共享效率。

（三）推動電子醫(yī)療檔案科學化研究。電子醫(yī)療檔案管理過程中要提升信息化水平，對醫(yī)療檔案進行信息化管理，提升信息共享效率，減去電子檔案在管理和查閱匯總時不必要的成本支出，利于電子檔案信息的存儲和查閱。由于電子醫(yī)療檔案涉及的范圍比較廣泛，內(nèi)容種類多，包括社會科學、個人自然條件及心理調(diào)查等多個方面的內(nèi)容，這為研究患者的疾病提供了真實和全面的數(shù)據(jù)信息，有利于醫(yī)療機構及醫(yī)學衛(wèi)生工作者為相關流行病和醫(yī)學研究提供有用信息，因此推動電子醫(yī)療檔案科學化研究具有重要的現(xiàn)實意義。但目前來看，在電子醫(yī)療檔案科學化研究中，存在很多弊端，在電子醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)庫設計中，花費較多，需要由專業(yè)的技術人員及醫(yī)療人員共同構建。由于數(shù)據(jù)庫中的檔案資源海量，需要在后期加強對數(shù)據(jù)庫的維護，這需要一定的技術成本。雖然電子醫(yī)療檔案在查閱時給人們提供了方便，但對電子醫(yī)療檔案修改非常簡單，對于檔案修改內(nèi)容很難進行準確核準，從而導致居民個人的電子醫(yī)療檔案信息的準確度缺乏唯一的判定標準。從內(nèi)容形式上來看，電子醫(yī)療檔案的形式存在多樣化，在信息共享時存在信息格式不適用，或者需要使用者付費才可使用的情況，給電子醫(yī)療檔案的應用帶來影響。國家要研究電子健康檔案的相關實施細則，并由各級衛(wèi)生行政部門牽頭制定，推行醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，促進電子健康檔案的普及和推廣，實現(xiàn)個人就醫(yī)、體檢、基因免疫等方面資料合成，形成居民個人電子健康檔案，上傳到云端信息庫中，便于隨時使用。

三、結語

綜上所述，現(xiàn)階段，隨著信息技術和互聯(lián)網(wǎng)技術的普及應用，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求在不斷增加，我國的衛(wèi)生醫(yī)療服務事業(yè)在不斷改革和發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生服務中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息量隨之增加，傳統(tǒng)的檔案信息管理模式顯然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，而醫(yī)療檔案信息化管理已經(jīng)成為必然的發(fā)展趨勢。電子醫(yī)療檔案在實際應用中既存在優(yōu)勢，也存在弊端，在醫(yī)療健康服務中需要抓住問題關鍵點，克服自身缺點，充分發(fā)揮電子醫(yī)療信息檔案的優(yōu)勢和作用，完善電子醫(yī)療檔案的相關實施細則，對現(xiàn)代化醫(yī)學服務模式進行優(yōu)化與創(chuàng)新，提升醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息的利用率，降低數(shù)據(jù)管理成本，有利于提高醫(yī)療健康服務水平。