李鴻恩，王 偉，張 麗，曾益輝，江魁明，張 嫣，張 婷

1.廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 511400；

2.東莞市松山湖中心醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523127

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤［1］，2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）國際癌癥研究機(jī)構(gòu)報(bào)告指出，每4例女性惡性腫瘤中就有1例為乳腺癌［2］，其發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。中國乳腺癌患者發(fā)病年齡普遍比歐美國家乳腺癌患者年輕10歲［3］，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療乳腺癌尤為重要。2000年，Perou等［4］首次提出乳腺癌分子分型，研究乳腺癌基因表達(dá)，以區(qū)別于以往的解剖學(xué)分期與組織學(xué)分類方法。2011年St.Gallen乳腺癌共識依據(jù)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67增殖指數(shù)將乳腺癌分為4種分子分型：腔面A型（Luminal A）、腔面B型（Luminal B）、HER2過表達(dá)型（HER2陽性型）、三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC），在國內(nèi)外研究［5-6］中已得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用。目前對乳腺癌數(shù)字乳腺體層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）檢查與免疫組織化學(xué)分子分型相關(guān)性研究報(bào)道甚少。本研究主要采用DBT技術(shù)進(jìn)行乳腺癌檢查，旨在分析總結(jié)乳腺癌DBT圖像特征在不同分子分型中的差異性，以期通過無創(chuàng)性檢查方法術(shù)前預(yù)估部分乳腺癌基因表達(dá)水平，為乳腺癌術(shù)前進(jìn)行腫瘤生物學(xué)行為判斷、預(yù)后評估及個(gè)體化治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2020年11月于廣東省婦幼保健院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診的乳腺癌患者209例?；颊呔鶠榕?，年齡22～75歲，平均年齡（49.30±8.28）歲，其中22例≤35歲，166例為36～64歲，21例≥65歲；病灶位于左側(cè)97例，病灶位于右側(cè)112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者術(shù)前均行DBT檢查，并且1周內(nèi)行病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；② DBT檢查前未接受任何乳腺癌相關(guān)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期患者；② 術(shù)前接受過與乳腺癌相關(guān)治療（手術(shù)切除、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等）的患者；③ 無病理學(xué)檢查結(jié)果者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并通過，已告知所有患者檢查注意事項(xiàng)且患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備

采用美國GE公司的Senographe Essential乳腺X線機(jī)，患者取站立位，常規(guī)拍攝乳腺頭尾（craniocaudal，CC）位及內(nèi)外斜（mediolateral oblique，MLO）位（45°），采用扇形步進(jìn)式掃描（即非連續(xù)曝光，能消除運(yùn)動(dòng)偽影及減少輻射劑量），掃描角度為25°，9次曝光，采集時(shí)間小于10 s，管電壓為27 kV，管電流為223.2 mA，掃描結(jié)束后，通過GE ASiR迭代技術(shù)重建圖像，得到三維體層圖像，任意重建出與探測器平面平行的影像，更好地顯示乳腺病灶信息。

1.3 圖像分析

由2名從事乳腺疾病診斷工作經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師應(yīng)用雙盲法對DBT檢查進(jìn)行報(bào)告書寫、病灶特征分析，遇到分歧時(shí)共同討論達(dá)成一致。參考美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Date System，BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱片及診斷［7］，按乳腺癌病灶形態(tài)分析腫塊最長徑（≥2 cm，＜2 cm）、腫塊形態(tài)（圓形及卵圓形，不規(guī)則）、腫塊邊緣毛刺征（軸位條索狀致密影）、呈放射狀分布（有，無）、微鈣化（有，無）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有，無）。

1.4 免疫組織化學(xué)染色

由病理科醫(yī)師完成組織脫水—石蠟包埋—切片—分析—閱片。采用鼠單克隆抗體，免疫組織化學(xué)染色采用EliVision二步法，陰性對照采用PBS代替一抗。在高倍鏡下隨機(jī)選取10個(gè)不同高倍視野，各計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，觀察這100個(gè)細(xì)胞中陽性表達(dá)細(xì)胞所占比例。ER及PR染色：陽性表達(dá)表現(xiàn)為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，陽性率＜1%為陰性，≥1%為陽性。HER2檢測：陽性表達(dá)表現(xiàn)為細(xì)胞膜出現(xiàn)棕色染色，評分為0或者1+判斷為HER2陰性，評分為3+判斷為HER2陽性，評分為2+的進(jìn)一步行熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測，如基因擴(kuò)散記為陽性，不擴(kuò)散記為陰性。乳腺癌分子分型依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021版）》［8］進(jìn)行分類，具體分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 乳腺癌分子分型評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對多組或兩組技術(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

209例乳腺癌患者中，浸潤性癌108例，導(dǎo)管原位癌21例，浸潤性癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌7例，浸潤性癌伴導(dǎo)管原位癌38例，乳頭狀癌8例，黏液癌3例，腺樣囊性癌1例，浸潤性小葉癌5例，其他18例。209例乳腺癌患者中，ER高147例（70.33%），PR陽性135例（64.59%），HER2陽性60例（28.71%），Ki-67免疫染色陽性160例（76.56%）。DBT對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確度為91.87%（192/209）。

2.2 患者乳腺癌分子分型及年齡分布

4種分子分型乳腺癌中比例最高的為Luminal B型。本研究不同年齡組在分子分型的分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2，圖1～4）。

圖1 典型病例1（患者，女性，49歲，乳腺浸潤性癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌，Luminal A型）DBT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

表2 209例乳腺癌分子分型分類及年齡分布n（%）

圖2 典型病例2（患者，女性，44歲，乳腺浸潤性癌，Luminal B型）DBT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，女性，44歲，乳腺浸潤性癌伴導(dǎo)管原位癌，HER2過表達(dá)型）DBT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖4 典型病例2（患者，女性，67歲，乳腺浸潤性癌，TNBC）DBT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

2.3 不同分子分型乳腺癌DBT影像學(xué)表現(xiàn)比較

不同分子分型乳腺癌DBT影像學(xué)表現(xiàn)腫塊大小、腫塊形態(tài)規(guī)則與否、有無微鈣化表現(xiàn)不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。TNBC與Luminal A型及Luminal B型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）?？烧J(rèn)為，TNBC腫塊較大，Luminal A型及Luminal B型腫塊較小。HER2過表達(dá)型在腫塊不規(guī)則及內(nèi)部可見微鈣化方面與其他3種類型之間存在差異（P均＜0.05）。HER2過表達(dá)型腫塊形態(tài)較不規(guī)則，常伴有微鈣化。不同分子分型乳腺癌病灶在邊緣有無毛刺征及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面DBT表現(xiàn)相似特征，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。不同分子分型組間兩兩比較見表4。

表3 不同分子分型乳腺癌DBT影像學(xué)表現(xiàn)比較n（%）

表4 不同分子分型組間兩兩比較結(jié)果（P值）

3 討 論

乳腺常規(guī)檢查很多，傳統(tǒng)全視野數(shù)字乳腺X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）及超聲檢查為首選，但每種檢查都有優(yōu)缺點(diǎn)，F(xiàn)FDM圖像因乳腺組織重疊在致密型乳腺疾病診斷中顯示欠佳，超聲對鈣化及細(xì)小病灶靈敏度不高、顯示欠佳。DBT因其能夠顯示多腺體乳腺重疊遮蓋的病灶，對于非致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲微小病灶檢出具有優(yōu)勢，對于提高乳腺腫瘤檢出率及準(zhǔn)確度方面均優(yōu)于FFDM［9］，因此，DBT作為一種新的乳腺三體層掃描技術(shù)，越來越多地應(yīng)用于臨床及患者。

乳腺癌是一種多個(gè)癌基因異常激活、抑癌基因失活、編碼蛋白過度表達(dá)而發(fā)生細(xì)胞增殖失控的惡性腫瘤［10］，在分子水平、遺傳背景上有顯著的異質(zhì)性。目前依據(jù)ER、PR、HER2表達(dá)和Ki-67增殖指數(shù)的檢測結(jié)果劃分乳腺癌分子分型在臨床上應(yīng)用廣泛。Luminal A型乳腺癌是ER或PR陽性表達(dá)的一種乳腺癌，通常為低度惡性腫瘤，5年生存率超80%［11］。Luminal B型預(yù)后相對較差，其5年生存率約40%［12］。本研究結(jié)果顯示，209例乳腺癌患者中各分子分型所占比例Luminal B（52.15%）＞Luminal A（19.62%）＞TNBC（14.83%）＞HER2過表達(dá)型（13.40%），Luminal B（52.15%）占比最高，與黃旋［13］的研究中502例乳腺癌中分子分型Luminal B（55.4%）占比最大一致，與國外文獻(xiàn)［14］研究結(jié)果顯示Luminal A是最常見的乳腺癌不同，分析其原因是各研究采用的分型方法不一致，以及與種族、地域、基因表達(dá)方式不同有關(guān)，導(dǎo)致各亞型的分布存在較大出入。HER2過表達(dá)型一般是中-高級別腫瘤，治療方式以靶向治療為主。TNBC患者5年生存率較其他分子分型乳腺癌低，治療方式多以化療為主，IMMU-132為治療TNBC的新型藥物，于2016年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)定［15］。本研究結(jié)果顯示，不同分子分型乳腺癌患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與魏瑤［16］的研究一致。

不同分子分型的乳腺癌DBT特征性圖像：① Luminal A型，主要征象為腫塊?。ǎ? cm，占68.29%），腫塊形態(tài)多不規(guī)則（60.97%），邊緣多無毛刺征（56.10%），伴有微鈣化（63.41%），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見（68.29%）。② Luminal B型，腫塊?。ǎ? cm，占52.29%），腫塊形態(tài)多不規(guī)則（65.14%），邊緣多無毛刺征（54.13%），伴有微鈣化（62.39%），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見（66.03%）。③ HER2過表達(dá)型，邊緣有毛刺征（60.71%）、伴有微鈣化（85.71%）、形態(tài)多不規(guī)則（85.71%），較其他3種類型乳腺癌發(fā)病率高。毛刺征是乳腺惡性腫瘤牽拉正常庫珀韌帶或浸潤周圍正常組織所致，賈曉紅等［17］的研究表明，HER2過表達(dá)型更多地表現(xiàn)為邊緣毛刺征（56%），本研究HER2過表達(dá)型邊緣毛刺征有60.71%，與上述研究結(jié)果相似。Porter等［18］研究顯示，常規(guī)乳腺X線攝影檢查在少量腺體型乳腺中能篩查出更多模糊或毛刺的腫塊，其原因可能是乳腺X線攝影檢查在少量腺體型乳腺病變邊緣顯示較敏感，但在致密型乳腺中因腫塊邊緣易與正常腺體組織重疊而顯示不清。本文采用DBT檢查技術(shù)克服了常規(guī)乳腺X線攝影的缺點(diǎn)，采用體層薄層掃描可顯著降低腺體組織的重疊效應(yīng)，在顯示病變邊緣方面更有優(yōu)勢［19］。鈣化灶是腫瘤細(xì)胞壞死殘片及組織礦化，常與乳腺組織異常代謝形成的鈣鹽沉積相關(guān)，研究［20］顯示，乳腺癌患者腫瘤多伴有微鈣化，HER2過表達(dá)型多含微鈣化，本研究結(jié)果與之一致。HER2過表達(dá)型乳腺癌微鈣化發(fā)生率高，預(yù)后較差［21］。④ TNBC，腫塊大（≥2 cm，占70.97%），腫塊形態(tài)規(guī)則（48.39%），邊緣多無毛刺征（61.29%），多無微鈣化（51.61%），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見（74.19%），微鈣化在4種分子分型中存在比例最低（48.39%），這與崔春曉等［22］報(bào)道的TNBC較少伴有微鈣化（24%）基本一致。但本文顯示微鈣化稍高于該文獻(xiàn)研究，分析其原因，崔春曉等采用的是常規(guī)乳腺X線攝影檢查技術(shù)，而本文采用DBT新技術(shù)，能使隱匿在正常腺體內(nèi)及病變內(nèi)的微鈣化清晰顯示，在顯示微鈣化方面較常規(guī)乳腺X線攝影檢查有優(yōu)勢。

本研究不足之處：① DBT屬于三維體層掃描，需要多次曝光，患者所受輻射劑量稍多；② DBT重建后的體層圖像，邊緣層面僅包含病灶局部，使圖像深度分辨率降低，病灶信息缺失有可能造成漏診；③ 因各分子分型之間的DBT征象存在一定交叉重疊，目前無法通過某一DBT征象直接預(yù)測乳腺癌分子分型，下一步研究將綜合分析影像學(xué)表現(xiàn)，利用特異性指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測。

綜上所述，乳腺癌DBT影像學(xué)表現(xiàn)（大小、形態(tài)、微鈣化）與分子分型存在一定的相關(guān)性。DBT檢查能清晰顯示乳腺癌病灶情況，可以作為乳腺癌早期篩查項(xiàng)目，通過對乳腺癌DBT圖像特征進(jìn)行分析，可以使其在一定程度上反映不同分子分型乳腺癌，能間接判斷乳腺癌腫瘤生物學(xué)行為。在術(shù)前及未進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測的情況下為臨床診治提供更多信息，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。