李 雪，孫 琨，柴維敏，嚴福華

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025

原發(fā)性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）僅原發(fā)于乳腺，在臨床上少見，屬于結外淋巴瘤，其在乳腺惡性腫瘤中占比僅有0.04%～0.50%［1-2］，在組織學上最常見的類型是彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），DLBCL占PBL所有組織學亞型的56.0%～84.0%［3］。由于PBL發(fā)病率較低，目前PBL影像學方面尤其是在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方面的報道仍顯不足。

過去，由于影像學技術的限制及PBL的低發(fā)病率，關于PBL臨床特征及影像學特點的文獻較少。由于認識不足，極易在術前將PBL誤診為乳腺癌或良性腫瘤（如纖維腺瘤等）。因而，臨床上相當一部分PBL患者是通過切除腫塊后行組織病理學檢查和免疫組織化學染色才確診的。然而，有研究［4-6］提示，患有PBL的患者行乳房切除術既不能改善生存率也不能降低復發(fā)風險，因此，一旦誤診極易延誤PBL患者的有效治療。隨著影像學技術的發(fā)展，MRI越來越多地應用于高危女性人群的乳腺癌篩查及乳腺病變的術前檢查，本文回顧并分析了3例原發(fā)性乳腺彌漫大B細胞淋巴瘤（primary breast diffuse large B cell lymphoma，PB-DLBCL）患者的MRI圖像并對相關的既往文獻進行總結，以期提高對其影像學特征的認識，更好地為臨床醫(yī)師制訂正確的診療方案提供指導。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。參照Wiseman等［7］的診斷標準，納入標準：① 腫塊經病理學檢查證實為惡性淋巴瘤浸潤；② 乳腺組織與淋巴瘤組織在解剖位置上密切相連；③ 無全身淋巴瘤或既往無乳外淋巴瘤的證據(jù)；④ 局限于乳腺和/或同側腋窩淋巴結?；谝陨蠘藴使彩占?014年12月—2020年12月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就診并經病理學檢查證實為PBL的患者20例。

排除標準：入院前穿刺活檢提示為PBL但入院后未行MRI檢查（N=5）；MRI檢查前已于外院行腫塊切除術或全乳切除術（N=8）；MRI掃描序列不標準或圖像質量差者（N=4）。最終本研究納入3例PBL女性患者。隨后，收集上述患者完整的MRI圖像、臨床病史及病理學診斷資料。

上述資料均由同一名放射科醫(yī)師進行分析并校對。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens公司MAGNETOM Aera 1.5 T MRI掃描儀及乳腺專用相控線圈18通道采集患者圖像。常規(guī)序列包括橫斷位T2快速反轉恢復壓脂（turbo inversion recovery magnitude，TIRM）序列、平面回波成像（echo planar imaging，EPI）-彌散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）序列（b值為800 s/mm2）及T1加權動態(tài)增強掃描（共5期）。掃描時，患者取俯臥位，頭向前先進，雙乳自然懸垂在專用線圈內。首先掃描TIRM序列，再行EPI-DWI序列掃描。最后采集T1加權動態(tài)增強掃描圖像，每一動態(tài)增強時期掃描時間大約為90 s。

1.3 觀察指標

掃描后，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖可自動重建，1名放射科醫(yī)師在ADC圖上勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），重復勾畫3次并計算出平均ADC數(shù)值。時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）則由該名放射科醫(yī)師在圖像上病灶強化最明顯的區(qū)域勾畫ROI得到。

同時，以上所得的MRI影像學資料由2名放射科醫(yī)師（乳腺病變影像診斷經驗分別為3、10年）共同閱片，出現(xiàn)不同意見時，由第3名高年資放射科醫(yī)師（乳腺病變影像診斷經驗為13年）共同會診，達成一致。另外，病灶的影像學特征參照2013版的MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）來進行標準化的描述和分析。

2 結 果

2.1 基本情況

最終有3例患者納入研究，3例患者均為女性，年齡范圍為47～66歲，平均年齡（55.67±9.61）歲。這3例患者共有6個病灶，病灶大小范圍為1.5～3.6 cm，平均大小為（2.69±0.95）cm。

3例患者的病灶均分布于單側，其中1例為單發(fā)病灶，位于右乳；另外2例為單側多發(fā)病灶，1例位于左乳（2個病灶），1例位于右乳（3個病灶）。

病灶位于右乳的2例患者首診原因分別為“2個月余前偶然捫及右乳腫塊”“1d前自覺發(fā)現(xiàn)右乳一腫物”，病灶位于左乳的1例患者因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”就診。

2.2 MRI影像學表現(xiàn)

3例患者中的6個病灶在乳腺MRI上均表現(xiàn)為腫塊型，典型圖例見圖1～3，具體的影像學特征見表1。

表1 3例腫塊型PBL的MRI特征

圖1 典型病例1（患者，女性，66歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，女性，47歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，女性，50歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

T1WI圖像上，6個病灶信號均勻，T1WI呈低（3/6）或等（3/6）信號。在T2WI圖像上，6個病灶均呈稍高信號。在DWI圖像中，所有病灶信號均明顯增高，ADC圖信號明顯減低，ADC值的范圍為（0.37～0.79）×10-3mm2/s。在動態(tài)增強圖像中，6個病灶內部強化均勻，病灶邊緣清晰（4/6）或不清（2/6），無毛刺（6/6），可見貼邊血管（3/6）或血管穿行（3/6）。對延遲期圖片進行觀察，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣均呈“勾邊強化”。TIC呈平臺型（2/6）或流出型（4/6）。

2.3 病理學檢查結果

左乳1例的2個病灶穿刺結果均顯示PBDLBCL，生發(fā)中心性。右乳單發(fā)病灶術后病理學檢查結果顯示PB-DLBCL，非生發(fā)中心性。右乳多發(fā)病灶（3個）穿刺活檢結果均為PBDLBCL，非生發(fā)中心性。

3 討 論

PBL的初步診斷標準由Wiseman和Liao［7］于1972年首先提出，此標準在當前研究中應用較多，納入本文的3例患者均符合此標準。

有研究［8］對比了PBL和乳腺癌在乳腺X線攝影上的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PBL病灶（4～5 cm）比乳腺癌（2～3 cm）大，并且沒有毛刺、鈣化等特征。實際上，影像學特征并不能真正確診PBL，活檢或術后病理學檢查仍然是確診PBL的有效手段。此外，充分的病理學取材也是確診PBL的保障。細胞學檢查可以用于鑒別乳腺癌和淋巴瘤，當結合臨床及影像學資料解釋細胞學結果時，診斷準確度將近100%，但細胞學檢查不能對NHL進行準確的分型和分級，因此在診斷程序中的作用是不夠的［8］。

乳腺淋巴瘤是一種血液系統(tǒng)腫瘤，主要分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。關于PBL的病理機制尚不清楚，目前主要有兩種假說，一種認為淋巴瘤起源于乳腺內的淋巴結；另有觀點認為PBL起源于腺泡周圍區(qū)域的結締組織，其內含有淋巴細胞、漿細胞和其他未分化間充質細胞［1］。由于乳腺僅有少量的淋巴組織，所以原發(fā)于乳腺的淋巴瘤罕見。其中，PBL在所有乳腺惡性腫瘤中占比不足1%，在結外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中占比不足2%［1，3］。PBL病理學類型幾乎都為NHL，其中DLBCL最常見。

PBL常見于女性，發(fā)生于男性的PBL罕見，其發(fā)病的中位年齡介于50～70歲之間，分布以單側乳腺為主，好發(fā)于右乳，多見于外上象限［1，9］。PBL平均直徑為2.3～4.6 cm，多數(shù)文獻［1］報道其體積稍大于繼發(fā)性乳腺淋巴瘤。因此，在臨床上PBL患者多以增大、無痛且可觸及的腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，少見彌漫性乳房腫脹、乳頭溢液和橘皮樣改變。本文的3例PBL患者均因體檢發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊就診，3例患者均為單側病灶，其中2例患者病灶分布于右側，與既往文獻［1，9］一致。6個病灶直徑為1.5～3.6 cm，部分病灶直徑小于既往研究所報道的范圍可能與本文樣本量少及患者因體檢較早發(fā)現(xiàn)腫塊有關。

PBL和繼發(fā)性乳腺淋巴瘤在影像學上較難分辨［10］，繼發(fā)性乳腺淋巴瘤較常累及腋下（包括雙側）淋巴結。同時，由于PBL在影像學上缺乏特征性，也容易高度誤診為乳腺癌或其他良性腫瘤。因此，除了提高對乳腺良惡性病變鑒別診斷的準確度外，對于有惡性征象的病變應注意與淋巴瘤進行鑒別，以免延誤患者治療。

關于PBL的MRI特征目前發(fā)表的文獻尚且不多并且現(xiàn)有研究結果不同（表2），可能與其發(fā)病率低、樣本量有限有關。既往診斷PBL主要通過患者自覺腫塊或體檢時發(fā)現(xiàn)腫塊，再經穿刺活檢或手術后病理學檢查確診，因而行MRI檢查者相對較少。隨著乳腺MRI技術的飛速發(fā)展，臨床對其需求（特別是術前檢查）日益增多，加強對PBL的MRI影像學特征的認識對臨床有一定的指導價值［11］。范林音等［12］在對35例PB-DLBCL患者進行分析時發(fā)現(xiàn)此類病灶的ADC值明顯降低［（0.43～0.80）×10-3mm2/s］。這與本研究中的ADC值范圍基本相符。較低的ADC值可能與淋巴瘤內細胞排列致密有關，淋巴細胞外間隙小使得水分子彌散明顯受限。因此，較低的ADC值是診斷乳腺淋巴瘤的重要特征［13］。貼邊血管征多見于惡性腫瘤，在良性腫瘤中罕見［14-15］。周長玉等［16］通過與繼發(fā)性乳腺淋巴瘤對比總結了12例PBL的MRI影像學表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PBL在MRI增強圖像上可伴不強化分隔及穿行血管。我們的研究也觀察到幾乎所有病灶都有貼邊血管或血管穿行征象。這與Matsubayashi等［17］學者的觀點一致，他們認為血管穿行征是診斷乳腺淋巴瘤的有效征象。另外，Surov等［18］學者發(fā)現(xiàn)PBL在MRI增強圖像上強化均勻。本文研究亦發(fā)現(xiàn)PB-DLBCL病灶在MRI動態(tài)增強圖像上早期強化均勻。

表2 關于PBL MRI特征的部分文獻總結

綜合我們的研究結果及既往的文獻報道［12，14-17］，PBL的MRI表現(xiàn)仍可以總結出一些有意義的診斷征象，主要歸納如下：① 病灶邊緣境界清晰，毛刺征象少見；② T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號；③ 早期強化均勻，內部常伴血管穿行，邊緣常見貼邊血管，TIC以平臺型或流出型為主；④ DWI信號明顯增高，ADC值顯著降低，一般低于乳腺癌。

PBL的治療方案目前尚無統(tǒng)一標準，多采用手術、含蒽環(huán)類藥物的化療及放療聯(lián)合治療。其中，化療是治療的關鍵組成部分。在Ryan等［21］的研究中，含蒽環(huán)類藥物的化療與放療聯(lián)合使用可以有效地提高患者的總生存率。一項關于PBL患者的隨機臨床試驗［22］也證實，放化療聯(lián)合使用比單純化療或放療更能提高總生存率和延長無事件生存期。有文獻［1，23］報道，根治性手術并不能給患者帶來生存獲益，反而與較高的全因死亡率和疾病特異性死亡率相關。因此，除了切除活檢以外的手術干預都應該盡量避免。將PB-DLBCL誤診為乳腺癌而行手術切除的患者，應在傷口愈合后盡快接受化療免疫治療及放療［24］。

本文最初收集的20例患者中，有8例患者已于外院行腫塊切除術或全乳切除術，這說明術前明確PBL的診斷或在閱片時能將PBL納入鑒別診斷有助于制訂正確的診療方案，這也將有利于患者的治療及預后。

臨床上多通過穿刺活檢或術后病理學檢查確診PBL。當MRI表現(xiàn)為腫塊邊界清晰、強化均勻，但ADC值極低，并伴有貼邊血管征或血管穿行征時，鑒別診斷應考慮PBL。以下為在MRI表現(xiàn)上需與PBL進行鑒別的幾類病灶的診斷要點：① 三陰性乳腺癌，病變生長快速，主要呈環(huán)形或不均勻強化，TIC一般呈平臺型或流出型，彌散受限，但ADC值一般高于PBL；② 纖維腺瘤，腫塊內部可見低信號分隔，一般無彌散受限（ADC值較高），延遲強化可見內部強化趨于均勻，TIC呈上升型；③ 黏液癌，好發(fā)于老年女性，乳腺X線攝影可見病灶密度較高，T2WI呈明顯高信號，伴或不伴內部低信號分隔，增強掃描呈環(huán)形及不均勻強化，延遲期強化仍不均勻，TIC呈上升型，無明顯彌散受限。

綜上所述，我們認為PB-DLBCL在MRI圖像上具有一定的特征。病灶部位及分布、顯著降低的ADC值、貼邊血管征及血管穿行征，以及延遲強化后的勾邊強化等都有助于診斷。由于PBL僅原發(fā)于乳腺且不常見，此類病變極易誤診，相關醫(yī)師在判斷乳腺腫塊的性質時應提高對其認識，避免不必要的手術治療。