崔卓，馬世軍，陸星，狄亞楠#

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000

2西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710038

3西安市高陵區(qū)醫(yī)院麻醉科，西安 710200

子宮內(nèi)膜癌在生活中逐漸引起人們的重視，手術(shù)切除是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，臨床上多采取子宮聯(lián)合雙附件切除術(shù)，并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢，影響其生活質(zhì)量，而腹腔鏡手術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，因此在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。但在子宮內(nèi)膜癌患者的腹腔鏡手術(shù)中，患者會(huì)有明顯的牽拉反射等強(qiáng)烈的痛覺(jué)，另外術(shù)中所需的氣腹及頭低足高的體位也使患者不舒服。有研究表示，優(yōu)良的麻醉方式可以減輕患者的不適感，有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，具有良好的纖溶功能，但應(yīng)采取何種麻醉措施尚未達(dá)成統(tǒng)一定論。因此，本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡下根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、纖溶功能及術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年5月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下根治術(shù)的122例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象。采用信封法將122例子宮內(nèi)膜癌患者分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。對(duì)照組患者采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，觀察組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合檢查，確診為子宮內(nèi)膜癌；②納入研究前未經(jīng)放療、化療、激素或手術(shù)治療處理；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉禁忌證；②局部麻醉藥過(guò)敏；③合并凝血功能障礙及呼吸、神經(jīng)等方面的疾?。虎苡凶陨砻庖咝圆∽?。剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；中途退出。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前半小時(shí)注射阿托品，然后將患者推入手術(shù)室內(nèi)，開(kāi)通靜脈通道。術(shù)中維持合適的氣腹壓，并且常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳分壓、血壓、脈搏、血氧飽和度等。

對(duì)照組患者采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，靜脈注射丙泊酚（劑量為1.5～2.0 mg/kg）、咪達(dá)唑侖（劑量為0.02～0.04 mg/kg）、芬太尼（劑量為0.002～0.004 mg/kg）、羅庫(kù)溴銨（劑量為0.6 mg/kg）進(jìn)行手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，然后對(duì)患者實(shí)施有效的機(jī)械通氣，常規(guī)吸入七氟醚進(jìn)行術(shù)中的維持麻醉，并持續(xù)輸注瑞芬太尼予以鎮(zhèn)痛，劑量濃度為0.1～0.4 μg/（kg·min），直至術(shù)畢。此外，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨，以確保患者術(shù)中始終保持有效的肌肉松弛狀態(tài)。

觀察組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，麻醉前半小時(shí)靜脈注射10 ml/kg乳酸鈉林格液，并實(shí)施硬膜外麻醉，于患者第2～3腰椎椎間隙穿刺，完成操作后，頭向置管3～4 cm，并且協(xié)助患者平臥以便于實(shí)施手術(shù)。以3 ml利多卡因作為試驗(yàn)量，實(shí)施硬膜外給藥，麻醉后觀察5 min，患者無(wú)腰麻癥狀時(shí)向硬膜外緩慢注入6 ml羅哌卡因。術(shù)中固定麻醉平面，并予以有效的全身麻醉誘導(dǎo)和維持用藥（同對(duì)照組）。根據(jù)患者心率、血壓、呼吸等術(shù)中情況，于硬膜外間斷追加羅哌卡因（5～8 ml）維持麻醉，術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射羅哌卡因?qū)嵤╂?zhèn)痛，術(shù)畢撤出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察記錄所有患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T）、麻醉誘導(dǎo)后（T）、氣管插管時(shí)（T）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），其中HR正常范圍為60～100次/分，MAP正常范圍為70～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②觀察兩組患者麻醉前、麻醉5 min、拔管后的纖溶功能，包括血清組織纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和D-二聚體（D-dimer，D-D），其中D-D正常值500 μg/L，采用發(fā)色底物法檢測(cè)t-PA、PAI-1水平，采用酶免法檢測(cè)D-D水平，試劑均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③比較兩組患者的麻醉恢復(fù)效果，包括蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。④分析兩組患者麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括煩躁、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等。⑤觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，即術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵用量及有效按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

T時(shí)，兩組患者HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。T～T時(shí)，觀察組患者的HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。T～T時(shí)，觀察組患者的MAP均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；T～T時(shí)，觀察組患者的MAP均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 纖溶功能指標(biāo)的比較

麻醉前，兩組患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。麻醉5 min及拔管后，觀察組患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表 3）

表3 不同時(shí)間兩組患者纖溶功能指標(biāo)的比較

2.3 麻醉恢復(fù)效果的比較

觀察組患者的蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)效果的比較

2.4 麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為0%，明顯低于對(duì)照組的16.39%（10/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.093，

P

=0.004）。（表5）

表5 兩組患者麻醉蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n（%）]

2.5 鎮(zhèn)痛效果的比較

術(shù)后24 h，觀察組患者鎮(zhèn)痛泵用量及有效按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表6）

表6 術(shù)后24 h兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

3 討論

硬膜外麻醉使患者的交感神經(jīng)活躍性降低，使患者術(shù)中產(chǎn)生微量的應(yīng)激激素，從而降低兒茶酚胺的分泌量及對(duì)氣管插管抵抗反應(yīng)。研究顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以降低麻醉藥物的用量，易于控制患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抑制應(yīng)激反應(yīng)，是臨床中比較理想的麻醉方法。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是以HR和MAP為代表的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，是臨床上評(píng)價(jià)機(jī)體循環(huán)功能的客觀指標(biāo)。機(jī)體器官的各項(xiàng)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開(kāi)正常狀態(tài)下心臟對(duì)血液的有效流入和泵出，通過(guò)維持組織內(nèi)的有效血流灌注幫助各臟器維持正常的功能。手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)提示患者機(jī)體臟器及四肢的血液流入流出存在變化，可能存在代償或失代償?shù)那闆r，心臟對(duì)機(jī)體各部位的血液泵出能力穩(wěn)定情況，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要參考數(shù)據(jù)。由于體內(nèi)器官灌注情況與血壓高低有關(guān)，因此在麻醉管理中監(jiān)測(cè)血壓高低并保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定具有重要意義。本研究結(jié)果顯示中，T～T時(shí)，觀察組患者M(jìn)AP明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；T～T時(shí)，觀察組患者M(jìn)AP明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)比對(duì)照組穩(wěn)定?？赡茉蛟谟?，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸的興奮，應(yīng)激激素分泌減少，其分泌皮質(zhì)醇，因此能降低機(jī)體的新陳代謝，血壓相對(duì)穩(wěn)定，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功相對(duì)穩(wěn)定，并能在一定程度上降低心肌耗氧量，從而穩(wěn)定心臟血流分布。

纖溶系統(tǒng)是除去體內(nèi)大小血管里堆積纖維蛋白的重要運(yùn)作系統(tǒng)，可以溶解血管里的血液凝結(jié)塊，從而保持血管暢通，使身體各部位組織的血流不受影響。目前D-D高低代表了血管里的纖溶是否亢進(jìn)，t-PA水平高則代表纖溶亢進(jìn)，t-PA的表達(dá)水平越高，血管里血凝結(jié)程度越高，所以容易導(dǎo)致血栓的形成，使患者有生命危險(xiǎn)。PAI-1可以滅活t-PA的活性，降低纖溶活性。研究發(fā)現(xiàn)，t-PA和PAI-1的大小值可直接解釋體內(nèi)促凝和抗凝功能的情況。手術(shù)對(duì)身體是一種創(chuàng)傷性的傷害，有研究提示，手術(shù)對(duì)身體部位的牽拉刺激和人體組織器官的損傷可直接引起全身應(yīng)激性的反應(yīng)，從而增加血漿凝血因子的釋放，減少內(nèi)源性凝血酶抑制劑的產(chǎn)生，使血小板開(kāi)始工作，導(dǎo)致患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而使血栓的發(fā)生率提高。同時(shí)，侵入性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的組織缺氧和損傷，大量組織因子開(kāi)始活躍，可能損傷血細(xì)胞，導(dǎo)致原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，從而提高出血的發(fā)生率。然而，給予患者不同的麻醉方式會(huì)使其對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度不同。本研究結(jié)果顯示，麻醉5 min及拔管后，觀察組患者的t-PA、PAI-1、D-D水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能在一定程度上穩(wěn)定纖溶功能，有效降低血栓發(fā)生率?？赡茉蚴牵材ね饴樽砜梢灾苯幼钄嘌旧窠?jīng)傳導(dǎo)，抑制子宮及其周?chē)艿冉M織在內(nèi)的損傷區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，減少刺激性的損傷，從而降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，相應(yīng)減少應(yīng)激激素分泌，從而維持纖溶系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定。

麻醉恢復(fù)是全身麻醉管理的重要構(gòu)成部分之一，麻醉術(shù)后蘇醒質(zhì)量是反映麻醉質(zhì)量的一個(gè)重要方面。臨床中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤出時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間等，而麻醉方法是影響蘇醒質(zhì)量的因素之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），這可能是由于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能有效降低麻醉藥物的使用量，使麻醉的深度容易控制，從而提高患者的蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為0%，明顯低于對(duì)照組的16.39%（10/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后24 h，觀察組患者鎮(zhèn)痛泵用量及有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），這與有關(guān)的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中使用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)患者纖溶功能影響較小，麻醉恢復(fù)效果良好，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，因此該麻醉方案對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響有待進(jìn)一步探討。