崔立君

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001）

0 引言

我國醫(yī)改政策隨著社會(huì)的發(fā)展變化不斷深入，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要性越來越突出，在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中更是明確提出要嚴(yán)格且全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理工作，對(duì)醫(yī)保支付方式實(shí)施改革和創(chuàng)新，積極實(shí)施按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等措施，積極探索科學(xué)的按疾病診斷分組進(jìn)行付費(fèi)等措施，形成復(fù)合型的醫(yī)保付費(fèi)方法，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度以及談判協(xié)商制度。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高管理水平，突出醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是以相關(guān)組織或者機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題實(shí)施科學(xué)的方法落實(shí)計(jì)劃、組織、控制以及監(jiān)督的整個(gè)過程。從層次上進(jìn)行劃分，可以分為國家層面的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)微觀管理。通常醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都需要以具體的管理模式作為基礎(chǔ)，而本文的管理模式是指醫(yī)院內(nèi)部在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作時(shí)的權(quán)限以及職責(zé)劃分。與其他類型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形式相比，醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)明顯的特點(diǎn)就是不是以保險(xiǎn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保者提供服務(wù)，而是通過醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成保險(xiǎn)的服務(wù)流程。在服務(wù)的這個(gè)過程中，雙方的利益可能會(huì)出現(xiàn)沖突，個(gè)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至?xí)龀鰮p害部門利益的行為［1］。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可逐漸改善這一情況，保證參保者、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同利益。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題

首先，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門缺少對(duì)該項(xiàng)工作的重視。我國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革開展時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生部門實(shí)施的改革比較早，并且醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在工作中始終堅(jiān)持收支平衡、收入決定支出以及控制支出總量3 項(xiàng)原則，在這個(gè)基礎(chǔ)上改善整體就醫(yī)條件。但對(duì)于醫(yī)院而言，其不能簡單地按照這些標(biāo)準(zhǔn)和要求來支付診療費(fèi)用，這樣會(huì)制約醫(yī)院的診療服務(wù)發(fā)展，影響患者的診療效果；同時(shí)醫(yī)院接收的患者參與的醫(yī)療保險(xiǎn)種類較多，每項(xiàng)保險(xiǎn)所執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)和管理體系也存在一定的差異性，增加醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的工作量加大，影響工作質(zhì)量和效率［2］。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金與需求之間存在矛盾。從醫(yī)療服務(wù)角度來看，采取主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的方式完成醫(yī)療消費(fèi)活動(dòng)，突出醫(yī)院的公益性；而醫(yī)院也需要生存和發(fā)展，這樣就需要更多的技術(shù)和設(shè)備、需要?jiǎng)?chuàng)新精神，如此才能為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量，并優(yōu)化診療環(huán)境，但是國家給予的資金上的幫助有限，會(huì)導(dǎo)致診療費(fèi)用增加，影響醫(yī)院的發(fā)展。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革，患者需要結(jié)合自己的情況選擇合適的醫(yī)院就診，這樣做可以減少醫(yī)院資源的濫用以及浪費(fèi)等現(xiàn)象，既能夠保證診療效果，又有利于醫(yī)院發(fā)展?；诖耍t(yī)院需要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)積極創(chuàng)新管理模式，提高管理質(zhì)量。

3 解決醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的對(duì)策

3.1 改變思想觀念，重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理

從我國開始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及社保部門、醫(yī)院以及患者三方的利益，其地位也越來越突出。因此，需要結(jié)合實(shí)際情況，在考慮患者和醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基本需求的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)務(wù)工作者在開展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作時(shí)存在的不足等。社保部門也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式進(jìn)行了積極創(chuàng)新與改革，設(shè)計(jì)與當(dāng)前社會(huì)形勢(shì)、醫(yī)療行業(yè)發(fā)展形勢(shì)相符的管理策略，從而發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)管理的作用［3］。同時(shí)，患者也可以根據(jù)自身需要和情況合理選擇醫(yī)院接受診療服務(wù)，并不斷提高自身的法律意識(shí)，爭取自身的合法利益。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要嚴(yán)格管理醫(yī)院所執(zhí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)行為，逐漸消除醫(yī)院中不合理的收費(fèi)現(xiàn)象，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療及其相關(guān)的保險(xiǎn)服務(wù)。因此，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，需要相關(guān)崗位的工作人員積極轉(zhuǎn)變自身的思想觀念，重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，以便實(shí)施科學(xué)的管理制度，提升管理水平。

3.2 建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)

醫(yī)院需要以醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量提升為主要目的，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、發(fā)展規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)反饋信息功能以及問卷調(diào)查等方式，將醫(yī)療一線存在的醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題集中起來，便于相關(guān)工作人員進(jìn)行整理、分析和處理，在保證參保者能夠全面了解當(dāng)?shù)厮鶎?shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，還需要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的未來發(fā)展需求樹立良好的形象；同時(shí)對(duì)參保者的就醫(yī)行為進(jìn)行規(guī)范，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用者的信息進(jìn)行核實(shí)，杜絕亂用、頂替等情況，加大醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，增加參保者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用方法的了解，提高醫(yī)療資源使用的合理性與使用效率，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)非必要性損失，促使醫(yī)療保險(xiǎn)可以穩(wěn)定發(fā)展。由此可見，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，相關(guān)工作人員可以借助于現(xiàn)代化技術(shù)建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，并利用完善的系統(tǒng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

3.3 建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系

對(duì)醫(yī)患關(guān)系的處理及時(shí)且積極，可以在很大程度上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而在這個(gè)基礎(chǔ)上保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理順利實(shí)施。大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度時(shí)都會(huì)進(jìn)入一個(gè)復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)中，即醫(yī)院管理部門、患者以及醫(yī)院之間的關(guān)系，三者之間需要形成良性循環(huán)發(fā)展的關(guān)系，但也需要根據(jù)利益需求形成彼此制約的關(guān)系。從實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理初衷的角度來看，醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門之間具有目標(biāo)一致性，因此可以將其作為突破口，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門之間的溝通與合作，通過科學(xué)的服務(wù)指導(dǎo)與協(xié)助的方式，形成雙向溝通、緊密配合的管理模式，處理好患者的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)以及報(bào)銷等問題［4］。此外，還需要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的范圍以及患者享受的待遇等進(jìn)行耐心且專業(yè)的解答，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理工作，并在這個(gè)基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理創(chuàng)造良好的條件。

3.4 加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度

醫(yī)院想要提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量和效率，發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用，就需要保證每一位醫(yī)務(wù)工作者熟知保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容。因此，需要加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度。首先，醫(yī)院需要將醫(yī)務(wù)工作者按照科室或者分層式的方式組織起來，共同學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)的最新政策，當(dāng)每一位醫(yī)務(wù)工作都熟知醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮閷I(yè)的保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)崗位的工作人員可以在掌握相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，最大程度降低醫(yī)療糾紛、醫(yī)患糾紛等不良事件的發(fā)生率，并且能夠提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［5］。其次，向參保者普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策。這一方法可以在很大程度上避免醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)差錯(cuò)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾等。最后，各醫(yī)院可以根據(jù)自身的規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)設(shè)立專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)部門，為參保者提供專業(yè)且耐心的服務(wù)，幫助患者及其家屬掌握醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及查看方法，打消患者的顧慮，使其放心就醫(yī)，并認(rèn)可醫(yī)療保險(xiǎn)。加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，是提高醫(yī)務(wù)工作者、參保者及其家屬對(duì)相關(guān)政策熟悉程度的關(guān)鍵措施，也是提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的重要方法，醫(yī)院要從自身實(shí)際情況出發(fā)，制定科學(xué)的宣傳措施，保證宣傳力度，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的影響力，進(jìn)而提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，發(fā)揮出管理工作的積極作用。

3.5 提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員服務(wù)水平

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量和效率取決于每一位基層保險(xiǎn)工作人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從某種程度來說，基本保險(xiǎn)工作人員的專業(yè)能力和綜合素養(yǎng)會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平和形象。各醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)構(gòu)需要提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作人員的重視程度，并完善相關(guān)的管理制度，規(guī)范其行為。具體可以從兩個(gè)方面提高基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平。①醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)工作人員實(shí)施科學(xué)的監(jiān)督管理，保證管理制度可以發(fā)揮出約束作用。②定期組織培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容主要針對(duì)基層保險(xiǎn)工作人員的專業(yè)能力和素質(zhì)確定，尤其需要提高其信息技術(shù)的應(yīng)用能力，使其在醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化發(fā)展過程中發(fā)揮出積極作用［6］。此外，還需要針對(duì)工作人員的綜合素養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)，使其在與患者、醫(yī)院等個(gè)人和單位進(jìn)行溝通的過程中能夠保持良好的專業(yè)性和態(tài)度，尤其是在面對(duì)患者時(shí)，要做到尊重和理解患者，使其感受到來自社會(huì)人員的關(guān)心，與患者構(gòu)建良好的關(guān)系，為順利開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)造條件?？梢娫卺t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平具有重要意義。

4 結(jié)語

雖然我國的醫(yī)療行業(yè)在近年來取得了快速發(fā)展，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面還存在很多不足，進(jìn)步空間很大，需要對(duì)管理中存在的問題展開全面且細(xì)致的分析，在這個(gè)基礎(chǔ)上提出科學(xué)的解決對(duì)策，提高其管理質(zhì)量和效率，在樹立良好形象的同時(shí)，減輕患者診療過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，并在醫(yī)院發(fā)展中貢獻(xiàn)一份力量。根據(jù)本文的分析，醫(yī)院可以通過改變相關(guān)人員的思想觀念、重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理、建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)、建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系、加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度等措施優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，并在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展等方面發(fā)揮作用，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值。