滕向麗

[中共煙臺市委黨校（煙臺市行政學(xué)院）山東 煙臺 264000]

黨的十九屆五中全會明確指出：“深入實(shí)施健康中國行動，完善國民健康促進(jìn)政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)?！盵1]優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是保障人民群眾全方位全周期健康的衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就是基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民的健康“守門人”職責(zé)[2]，織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，才能為國家衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)打下標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的基礎(chǔ)。在疫情防控常態(tài)化背景下，煙臺市在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)方面的經(jīng)驗(yàn)，可為全國各地基層衛(wèi)生工作提供借鑒。

一、煙臺市基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)現(xiàn)狀

近年來，煙臺市聚焦基層衛(wèi)生工作，上下聯(lián)動，群策群力，各項(xiàng)工作均取得了顯著成績。

1.基層衛(wèi)生供給能力持續(xù)提升

一是四類機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)基本完成。建立工作臺賬，對省扶貧工作重點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)行掛牌督辦，四類機(jī)構(gòu)總體達(dá)標(biāo)率99.12%。二是村衛(wèi)生室引領(lǐng)提升工程穩(wěn)步推進(jìn)。與鄉(xiāng)村振興“十百千示范創(chuàng)建工程”相結(jié)合，分別建成省級示范村衛(wèi)生室18個、市級示范村衛(wèi)生室101個、縣級示范村衛(wèi)生室253個。三是啟動社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)。精準(zhǔn)拓展社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能，2家機(jī)構(gòu)達(dá)到國家評估標(biāo)準(zhǔn)。四是基層機(jī)構(gòu)評價全面推開。全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了自評、整改和提升，2家達(dá)到國家推薦標(biāo)準(zhǔn)，40家達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)。106家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展等級評價，評出甲等衛(wèi)生院30家、乙等衛(wèi)生院22家，其中2家達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍持續(xù)加強(qiáng)

煙臺市委市政府出臺《關(guān)于加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的意見》，各項(xiàng)措施逐步落地。一是高標(biāo)準(zhǔn)評選煙臺基層名醫(yī)。按照市政府辦公室《煙臺基層名醫(yī)選拔管理辦法》要求，從2019年開始，每年全市評選20名煙臺基層名醫(yī)，每人每月享受市政府補(bǔ)助800元，提升基層工作者的工作積極性和能動性。二是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。積極開展選派“業(yè)務(wù)院長”及“百名專家聯(lián)鎮(zhèn)街、千名醫(yī)生下基層”活動，從二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派28名業(yè)務(wù)院長、90名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派2182名醫(yī)生聯(lián)系村衛(wèi)生室，委派醫(yī)院幫扶資金240萬元，幫助基層建設(shè)特色?？?4個，18條雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，開展新技術(shù)新項(xiàng)目20多項(xiàng)，年診療量同比提升1.37個百分點(diǎn)。積極協(xié)調(diào)財(cái)政等部門，業(yè)務(wù)院長、百名專家服務(wù)期間按每人每天100元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放工作補(bǔ)助。三是開展多種形式的人員培訓(xùn)。組織多項(xiàng)骨干醫(yī)師、全科醫(yī)師、基層適宜技術(shù)和管理人員專題培訓(xùn)和技能競賽，培訓(xùn)骨干醫(yī)師600多人、全科醫(yī)師1100多人。依托濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，開展基層專業(yè)技術(shù)人員免費(fèi)培訓(xùn)活動，先后免費(fèi)培訓(xùn)4033人，系統(tǒng)培訓(xùn)常見病、多發(fā)病診療知識，帶領(lǐng)學(xué)員參與床查房和病例討論，理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，深受基層歡迎。

3.基層衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)提高

一是常見病多發(fā)病診療能力不斷提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次進(jìn)一步提高，中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)覆蓋率達(dá)95.54%，84.36%的村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務(wù)?？h域遠(yuǎn)程會診、影像、心電覆蓋全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基層檢查、上級診斷模式日趨成熟。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果進(jìn)一步提升。以居民健康檔案建檔為抓手，強(qiáng)化專業(yè)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，規(guī)范項(xiàng)目管理，狠抓績效考核，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量和水平不斷提升。全市復(fù)核健康檔案575萬份，重點(diǎn)人群健康檔案向居民個人開放；全市0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人規(guī)范管理率分別達(dá)到92.8%、92.39%和62.06%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到68.75%、68.25%。三是簽約服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。全市成立1925支家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以老年人、慢性病等人群為重點(diǎn)，確定基礎(chǔ)簽約服務(wù)包和個性簽約服務(wù)包。創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)流程，建立家庭醫(yī)生工作站，實(shí)施機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)與入戶服務(wù)兩種簽約服務(wù)模式，24小時為居民提供電話咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)，2019年全市家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到37.5%，個性包簽約52.7萬人，為7.6萬名貧困人口和計(jì)生特殊家庭居民送上了“暖冬關(guān)愛”，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)簽盡簽的工作目標(biāo)。

二、煙臺市基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)存在的問題

煙臺市和全國全省一樣，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城區(qū)，城鄉(xiāng)基層力量薄弱。經(jīng)過前期多方調(diào)研，煙臺市基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)存在的問題主要有以下幾個方面：

1.基層衛(wèi)生人才短缺問題突出

一是缺編率較高。目前，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共核編7696人，實(shí)有6251人，存在約1445人的缺口，缺編率為18.78%。二是專業(yè)技術(shù)人才比例偏低。現(xiàn)有人員中，多為中專學(xué)歷，本科或以上學(xué)歷僅占比20.65%；而且中高級以上職稱技能人才偏少，其中高級職稱僅占比3%。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍陷入后繼無人的困境。鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化非常嚴(yán)重，50歲以上占56.97%，30歲以下僅占0.88%，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生60歲離崗制度的深入實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺口將進(jìn)一步加大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市共有行政村6443個，現(xiàn)有村衛(wèi)生室2767個，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生4318名，衛(wèi)生室空白村達(dá)到57%，平均每村擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生0.67名，離一村一室和每個村衛(wèi)生室配備2名鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本標(biāo)準(zhǔn)差距很大。

2.各級財(cái)政對基層衛(wèi)生的保障還不夠

一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助未能按照有關(guān)規(guī)定足額撥付。國家明確規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用。但在實(shí)際操作過程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助常常與其他衛(wèi)生事業(yè)投入打包撥付，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入不足。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)不足問題較為突出。煙臺市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多屬于差額撥款事業(yè)單位，由于受大環(huán)境影響面臨入不敷出的困難，再加上少數(shù)縣市區(qū)撥付相關(guān)款項(xiàng)不及時、不足額，導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員工資保障不到位，難以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.基層承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)較重

受國家基本藥物制度的實(shí)施導(dǎo)致基層用藥種類過少，以及基層承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目日益增多等因素影響，近幾年，煙臺市基層醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮嚴(yán)重。2019年，全市156處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門急診量比2014年下降30.68%，比2010年下降42.67%；住院量比2014年下降10.8%，比2010年下降52.6%；手術(shù)例數(shù)比2014年下降8.26%，比2010年下降16.85%。這些問題嚴(yán)重制約基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，急需完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，守好群眾健康的第一道防線。

三、煙臺市織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)的對策建議

為破解基層發(fā)展難題，織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，2019年市委、市政府出臺了《關(guān)于加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的意見》[3]（煙發(fā)〔2019〕22號，以下簡稱《意見》），明確15條具體措施，為解決基層衛(wèi)生突出問題開出“靶向藥方”，具體對策建議如下：

1.因地制宜建設(shè)好村衛(wèi)生室

清代名醫(yī)徐大椿所著的《醫(yī)學(xué)源流論》中，有一篇“用藥如用兵論”，說的是治病和用兵是一樣的道理。中央關(guān)于我國軍隊(duì)建設(shè)的改革方案“軍委管總、戰(zhàn)區(qū)主戰(zhàn)、軍種主建”給我們構(gòu)建三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供了一種建設(shè)管理參考思路?？h鄉(xiāng)村一體化管理，縣醫(yī)院向三級醫(yī)院發(fā)展，重點(diǎn)解決疑難重癥問題；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向二級醫(yī)院發(fā)展，重點(diǎn)解決一般性疾病住院治療問題；村衛(wèi)生室重點(diǎn)解決常見病、慢性病的篩查與治療，當(dāng)好老百姓的健康“看門人”。從而形成“縣里管總，鄉(xiāng)鎮(zhèn)主戰(zhàn)，村里主建”的新型三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生情況做好區(qū)域衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃，縣醫(yī)院負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范和業(yè)務(wù)培訓(xùn)、對口支援；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為村衛(wèi)生室的后盾負(fù)責(zé)日常工作指導(dǎo)與技術(shù)管理，承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)；行政村將村衛(wèi)生室建設(shè)納入民生工程承擔(dān)硬件建設(shè)的主要部分?？偟乃悸酚辛?，煙臺市下一步將加大對村衛(wèi)生室的建設(shè)和運(yùn)營支持，一是市、縣兩級財(cái)政分別給予新建衛(wèi)生室一次性2萬元建設(shè)補(bǔ)助。二是自2020年起，對達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化并納入一體化管理的村衛(wèi)生室，市、縣兩級財(cái)政每年分別給予1萬元運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。但是各村的實(shí)際情況不同，村民人員結(jié)構(gòu)、富裕程度、交通狀況等條件均不一樣，具體人員配置，工作運(yùn)行機(jī)制將根據(jù)具體情況因地制宜建立，不搞“一刀切”。

2.完善財(cái)政供給和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，化解合規(guī)債務(wù)

落實(shí)好政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資、績效、“五險一金”、政策性補(bǔ)助及離退休人員經(jīng)費(fèi)等，2020年已按不低于70%比例予以保障，2021年全部保障到位；足額撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；足額安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展所需基本建設(shè)和設(shè)備購置補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)；縣級政府利用3年時間化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合規(guī)債務(wù)。

3.縣鄉(xiāng)村人才一體化管理，鞏固優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

老百姓的醫(yī)療問題是黨和政府必須扛起來的責(zé)任，市場機(jī)制可以應(yīng)用，但公益性是我們必須堅(jiān)守的方向，在人員配置上雖然區(qū)分縣鄉(xiāng)村，那只是崗位設(shè)置問題，人員的所有權(quán)仍然是政府的。因此，縣鄉(xiāng)村人才一體化管理，可以解決人員留不住問題，解決人員技術(shù)能力提升問題，保證村衛(wèi)生室的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)然，在實(shí)際運(yùn)行過程中需要建立完善崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)機(jī)制、薪酬績效分配機(jī)制等一系列管理制度體系。下一步，煙臺市將優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人需求，到2021年年底，以縣市區(qū)為單位空編率控制在5%以下；突破崗位總量、最高等級和結(jié)構(gòu)比例限制，創(chuàng)新基層人才的招聘引進(jìn)和使用管理，實(shí)施“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”機(jī)制，合理配備使用鄉(xiāng)村醫(yī)生。

4.深化醫(yī)保支付方式改革

目前，國內(nèi)的一些地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)保支付方式的改革嘗試，并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，煙臺市可以參考國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，嘗試從以下兩方面進(jìn)行醫(yī)保支付方式的改革：一是優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度預(yù)算，降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保證金比例，以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長規(guī)模的目的；二是根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)種類，對支付方式進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新。如對基層衛(wèi)生服務(wù)可以采用按人頭付費(fèi)的辦法；對治療難度較大的一些疾病可采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法；對診斷和治療已經(jīng)形成了固定的方案的病種，可以實(shí)行按病種付費(fèi)；而對床位費(fèi)這種變動較小而發(fā)生率又較高的費(fèi)用，可采用按日付費(fèi)的結(jié)算方法。

5.強(qiáng)化醫(yī)療工作的核心地位，以核心帶動預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)工作

越來越多的專家學(xué)者認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要工作應(yīng)該是看病，只有牽住了“看好病”這個牛鼻子，其他工作才能迎刃而解。把鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作轉(zhuǎn)移到“看病”的方向上，就可以參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功經(jīng)驗(yàn)，建立一整套鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系，迅速提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療水平，給老百姓帶來看得見的實(shí)惠，給鄉(xiāng)村醫(yī)生帶來職業(yè)的成就感，同時帶動全科醫(yī)生體系的發(fā)展。下一步，煙臺市將選擇村衛(wèi)生室建設(shè)較好的村作為運(yùn)行機(jī)制的試點(diǎn)，以促進(jìn)建立完善的管理機(jī)制。在看好病的基礎(chǔ)上開展預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理。

四、結(jié)語

織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，是深入實(shí)施健康中國行動、完善國民健康促進(jìn)政策、為基層人民提供全方位全周期健康服務(wù)的有力抓手。在當(dāng)前疫情防控常態(tài)化背景下，更需要織牢基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，使老百姓“就近”就醫(yī)，為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。