齊玉梅,馬麗麗,胡明月,胡恒愉,陳鳳輝,馮 輝
1.荊楚理工學(xué)院,湖北448000;2.河南科技大學(xué);3.中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院
老年癡呆是常見于老年人群的原發(fā)性退行性腦疾病,臨床上以記憶力減退、認(rèn)知功能損害、個(gè)人行為和性格的改變、生活自理能力及社會(huì)活動(dòng)能力下降,甚至喪失為特征[1]。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示,每3s會(huì)增加1例癡呆病人,2018年全球約有5000萬例癡呆病人,到2050年將會(huì)達(dá)到1.52億例,且2018年全球的照護(hù)成本約為1萬億美元,預(yù)計(jì)到2030年將翻1倍[2]。老年癡呆目前尚無有效的藥物治療,主要以改善病人認(rèn)知功能,提高其生活質(zhì)量為主要目標(biāo)[3]。蒙臺(tái)梭利教育以意大利教育家Maria Montessori命名,該教育法最早應(yīng)用于智障患兒,智障患兒在有準(zhǔn)備的環(huán)境中自由操作教具,以鍛煉患兒的大肌肉與手部精細(xì)動(dòng)作,提高其綜合能力[4]。近20年來,有學(xué)者開始探索將蒙臺(tái)梭利教育理論應(yīng)用于老年癡呆病人,該教育法是一種適合老年癡呆病人的非藥物治療手段[5-6]。目前,已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),蒙臺(tái)梭利教育可以較好地改善老年癡呆病人進(jìn)食能力及不良情緒等,但由于各研究樣本量較小,所得結(jié)論參考價(jià)值有限,且尚少見相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此,為了全面評(píng)價(jià)蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人的應(yīng)用效果,本研究全面收集了相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),通過進(jìn)一步求證蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆的有效性,為老年癡呆病人預(yù)防保健及臨床實(shí)踐提供依據(jù)。
計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL中有關(guān)蒙臺(tái)梭利方法教育對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食及情緒影響的文獻(xiàn),檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年11月7日。中文檢索詞包括:蒙臺(tái)梭利或蒙特梭利、老年癡呆、阿爾滋海默病等;英文檢索詞包括:Montessori、dementia、Alzheimer′s Disease,檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。
1.1.1 中文檢索策略
以CNKI為例,具體檢索策略如下:
#1 癡呆/阿爾茨海默病
#2 蒙臺(tái)梭利/蒙特梭利
#3 #1 AND #2
1.1.2 英文檢索策略
以PubMed為例,具體檢索策略如下:
#1 Montessori[All Fields]
#2 "Alzheimer Disease"[MeSH]
#3 "Alzheimer′s Disease"[All Fields]
#4 "Dementia"[MeSH] OR "dementia" [All Fields]
#5 #2 OR #3 OR #4
#6 #1 AND #5
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
①研究對(duì)象:符合國際疾病分類(ICD-10)/F00-F09:器質(zhì)性(包括癥狀性精神障礙)和老年癡呆各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的老年人;②研究類型:RCT;③結(jié)局指標(biāo):進(jìn)食能力、進(jìn)食評(píng)估、進(jìn)食時(shí)間、微營養(yǎng)、躁動(dòng)和抑郁狀況;④干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用蒙臺(tái)梭利活動(dòng),對(duì)照組采用常規(guī)的大型團(tuán)體活動(dòng)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
①非中、英文文獻(xiàn);②不能獲取全文的文獻(xiàn)。
將所得文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8軟件,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后,閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩,閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)。由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì),如遇分歧,則咨詢第三方協(xié)助判斷,資料不全時(shí)盡量與該研究作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。參照PICO原則(P為研究對(duì)象;I為干預(yù)措施;C為研究對(duì)照;O為結(jié)局指標(biāo))設(shè)計(jì)資料提取。納入研究資料提取內(nèi)容主要包括:①作者及發(fā)表年限;②國家;③樣本量;④年齡;⑤干預(yù)時(shí)間;⑥干預(yù)措施;⑦結(jié)局指標(biāo)及評(píng)價(jià)量表。
由2名研究者按照Cochrane手冊(cè)針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),若雙方不一致時(shí)與第3位研究者討論達(dá)成一致[6]。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括:①隨機(jī)方法;②隨機(jī)方案的分配隱藏;③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者、結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法;④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性;⑥其他偏倚來源。評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的判斷。
使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入文獻(xiàn)的結(jié)果測(cè)量指標(biāo)為連續(xù)性變量,為了統(tǒng)一評(píng)分,采用試驗(yàn)前后差值,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換參考相關(guān)資料[7-8]。若指標(biāo)采用同一測(cè)量工具,則應(yīng)用加權(quán)均方差(MD)分析,若測(cè)量工具不同,采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)計(jì)算95%置信區(qū)間(95%CI)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),采用χ2檢驗(yàn),若結(jié)果P>0.05,I2<50%,說明納入同類研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,反之,P≤0.05,I2≥50%,說明異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
通過計(jì)算機(jī)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)324篇,其中中文文獻(xiàn)41篇,英文文獻(xiàn)283篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果
共納入7篇RCT[9-15],去除因死亡、拒絕繼續(xù)參與等原因造成的脫落,最終共納入436例老年癡呆病人,其中試驗(yàn)組253例,對(duì)照組183例,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征
表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果
2.4.1 進(jìn)食能力
2.4.1.1 進(jìn)食行為能力
2篇文獻(xiàn)[9,12]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食行為能力的影響,2篇文獻(xiàn)均采用EBS量表測(cè)評(píng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P=0.75,I2=0%,異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育可以提高老年癡呆病人的進(jìn)食行為能力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.63,95%CI(0.20,1.06),P=0.004]。
2.4.1.2 進(jìn)食評(píng)估
4篇文獻(xiàn)[9-10,12-13]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食評(píng)估能力的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn),P=0.69,I2=0%,異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育可以減少老年癡呆病人進(jìn)食困難,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.37,95%CI(-2.81,-1.93),P<0.000 1],詳見圖2。
圖2 兩組老年癡呆病人進(jìn)食行為比較的森林圖
2.4.1.3 進(jìn)食時(shí)間
3篇文獻(xiàn)[9-10,12]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食時(shí)間的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn),P=0.36,I2=1%,異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育可以延長老年癡呆病人的進(jìn)食時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.01,95%CI(4.33,7.70),P<0.000 01],詳見圖3。
圖3 兩組老年癡呆病人進(jìn)食時(shí)間比較的森林圖
2.4.1.4 微營養(yǎng)
3篇文獻(xiàn)[10,13,15]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)微營養(yǎng)的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn),P<0.000 01,I2=92%,異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人微營養(yǎng)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.03,95%CI(-0.16,4.22),P=0.07]。
2.4.2 情緒
2.4.2.1 躁動(dòng)
3篇文獻(xiàn)[11,14-15]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)躁動(dòng)的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn),P<0.006,I2=65%,異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人躁動(dòng)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.20,95%CI(-0.77,0.37),P=0.48]。
2.4.2.2 抑郁
2篇文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道了蒙臺(tái)梭利教育對(duì)抑郁的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn),P<0.001,I2=90%,異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育對(duì)抑郁的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.04,95%CI(-2.27,0.19),P=0.10]。
因納入結(jié)局指標(biāo)的研究均小于10項(xiàng),故未做漏斗圖。將所有結(jié)局指標(biāo)納入的研究逐個(gè)剔除后行敏感性分析,結(jié)果顯示合并效應(yīng)結(jié)果未見明顯改變。因此,本研究Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。
因蒙臺(tái)梭利教育應(yīng)用干預(yù)老年癡呆病人時(shí)間較短,相關(guān)文獻(xiàn)較少,本研究僅檢索到7篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中,4篇[9-10,12,15]基于隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組,3篇[10-12]提及分配隱藏,研究對(duì)象及干預(yù)者采用盲法的有5篇[10-13,15];7篇[9 -15]結(jié)果評(píng)定者全部采用盲法;在結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面,研究對(duì)象有失訪與退出情況,均做了數(shù)據(jù)解釋或統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;選擇性報(bào)告研究結(jié)果均是低風(fēng)險(xiǎn)偏倚,7篇文獻(xiàn)納入研究對(duì)象基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均具有可比性。因此,本Meta分析結(jié)果具有一定的可靠性,
老年癡呆是一種發(fā)病率隨年齡增長而升高的疾病,隨著世界人口老齡化的發(fā)展,其發(fā)病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[2]。本研究納入的7篇文獻(xiàn)干預(yù)場(chǎng)所均在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)[9-15];蒙臺(tái)梭利教育的內(nèi)容、時(shí)間、頻率及形式不一致,缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的模式。蒙臺(tái)梭利教育包括感官教育、生活教育、數(shù)學(xué)教育、語言教育及科學(xué)教育5個(gè)方面[14],本研究納入的文獻(xiàn)均包含感官教育和生活教育;干預(yù)周期:1項(xiàng)研究[14]為9個(gè)月,4項(xiàng)研究[9-10,12-13]為8周,1項(xiàng)研究[15]為4周,1項(xiàng)研究[11]為2周;蒙臺(tái)梭利教育活動(dòng)形式主要以小組形式為主[10-12,14-15],只有2項(xiàng)研究采取一對(duì)一的形式[9,13],小組活動(dòng)一般為6人以下。綜合文獻(xiàn)評(píng)價(jià),蒙臺(tái)梭利方法中,需在有準(zhǔn)備的環(huán)境中,利用蒙臺(tái)梭利教具進(jìn)行干預(yù),采用任務(wù)分解、指導(dǎo)性重復(fù),從簡(jiǎn)單到復(fù)雜以及從抽象到具體的發(fā)展。后期應(yīng)用蒙臺(tái)梭利教育針對(duì)老年癡呆的干預(yù)研究應(yīng)基于社區(qū)服務(wù)、老年醫(yī)學(xué)等多學(xué)科、規(guī)范化的干預(yù)模式,進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以便于結(jié)果的推廣。
癡呆病人在飲食困難中很常見,常常表現(xiàn)為低食物攝入量、飲食依賴、體重減輕和營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示,蒙臺(tái)梭利教育干預(yù)老年癡呆在提高進(jìn)食行為、增加進(jìn)食時(shí)間、減少進(jìn)食困難方面具有明顯優(yōu)勢(shì),通過改變進(jìn)餐的外部環(huán)境以增加感覺刺激[9,16-17],為癡呆病人播放其熟悉或喜愛的音樂,以調(diào)節(jié)病人認(rèn)知和情緒、調(diào)動(dòng)其進(jìn)食主觀能動(dòng)性、改善其進(jìn)食行為的作用[18-19];對(duì)喪失記憶功能的老年癡呆病人通過標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的間隔檢索與蒙氏活動(dòng)相結(jié)合的循序漸進(jìn)的程序性進(jìn)食記憶訓(xùn)練、空間回憶組合再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練,對(duì)進(jìn)食動(dòng)作分成各部分,以小組或一對(duì)一的形式能有效改善癡呆病人6個(gè)月以上的進(jìn)食困難,提高進(jìn)食行為和進(jìn)食時(shí)間[10,12-13]。對(duì)于微營養(yǎng),Lin等[10,12]的研究顯示,蒙臺(tái)梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng),而Wu等[13]的研究結(jié)果顯示,個(gè)體化空間檢索結(jié)合以蒙氏為基礎(chǔ)的活動(dòng)可改善營養(yǎng)狀況。Meta分析結(jié)果顯示,蒙特梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng),可能與研究時(shí)間有關(guān)系,建議后期對(duì)微營養(yǎng)的研究指標(biāo)更適合采用血紅蛋白和白蛋白等生物變化來評(píng)價(jià),通過營養(yǎng)改善,由訓(xùn)練有素的臨床護(hù)理專家可以對(duì)營養(yǎng)不良和抑郁癥狀的癡呆病人進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),加大樣本量進(jìn)行研究。早期Orsulic-Jeras等[14]的研究表明,蒙特梭利教育對(duì)癡呆老人的躁動(dòng)和抑郁均沒有改善;Lin等[15]的研究表明,使用蒙特梭利教育在攻擊行為和身體非攻擊行為方面有顯著改善;Lin等[12]的研究結(jié)果顯示,通過個(gè)體化空間檢索結(jié)合以蒙氏為基礎(chǔ)的活動(dòng)產(chǎn)生營養(yǎng)改善,從而減少抑郁癥狀。Yuen等[11]的研究顯示,老年癡呆病人以蒙臺(tái)梭利教育為基礎(chǔ)對(duì)于躁動(dòng)方面改善有意義,降低了躁動(dòng)的頻率和破壞性。但本研究結(jié)果表明,蒙臺(tái)梭利教育在老年癡呆病人躁動(dòng)和抑郁方面均無改善,希望在以后的研究中進(jìn)一步觀察效果。
①本研究中3項(xiàng)研究[11,13-14]未報(bào)告隨機(jī)方法,4項(xiàng)研究[9,13-15]未報(bào)告分配隱藏方法;②由于蒙臺(tái)梭利教育研究應(yīng)用老年癡呆時(shí)間不長,納入研究樣本量較小,干預(yù)措施的實(shí)施時(shí)間、頻率、類型及強(qiáng)度不一致,對(duì)合并結(jié)果可能有一定的影響。
綜上所述,對(duì)老年癡呆病人實(shí)施蒙臺(tái)梭利教育,可改善老年癡呆病人的進(jìn)食行為能力,減少進(jìn)食困難,延長進(jìn)食時(shí)間,有效提高老年癡呆病人的生活質(zhì)量。但蒙臺(tái)梭利教育在社區(qū)的廣泛應(yīng)用還需家庭的全面配合及社會(huì)的支持,需要醫(yī)務(wù)工作者制定更加完善和規(guī)范的干預(yù)方法,期望今后開展嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的大樣本、高質(zhì)量的臨床研究。