劉樂鑫，王靜濱，池曉玲，張潔，黃國欣，林姍姍

瞬時彈性成像(transient elastography，TE)技術(shù)廣泛用于各種肝病的無創(chuàng)診斷。目前，受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameters，CAP)作為通過瞬時彈性成像技術(shù)獲得的一種超聲波信號，越來越引起人們的重視[1]。雖然傳統(tǒng)上肝活檢是用作肝脂肪變性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是它的缺點(diǎn)不作為首選檢查。例如，肝活檢是侵入性的，肝穿樣本可變性和病人接受程度低，以及可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3]。CAP作為定量檢測肝臟脂肪變性的指標(biāo)，具有快速、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)、慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)和非酒精性脂肪肝肝(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)等各類肝病脂肪變性程度的無創(chuàng)診斷中[4]。2013年一項(xiàng)在土耳其普通人群開展的CAP影響因素研究發(fā)現(xiàn)，排除混雜因素后CAP和身體質(zhì)量指數(shù)(body Mass Index,BMI)獨(dú)立相關(guān)[5]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食及進(jìn)水可以導(dǎo)致CAP檢測值短時下降[6]。本次研究為了探究CAP的相關(guān)因素，明確進(jìn)食后2 h對受控衰減參數(shù)結(jié)果的影響，進(jìn)而評估受控衰減參數(shù)診斷脂肪變性的穩(wěn)定性，以期指導(dǎo)臨床。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2020年12月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院脾胃肝膽病科住院行肝臟病理檢查患者103例病例患者進(jìn)行前瞻性研究，其中男74例，女29例；年齡27～61歲，平均年齡(40.87±8.73)歲；其中診斷單純NAFLD患者35例，NAFLD合并 CHB 68例。診斷標(biāo)準(zhǔn): 依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會修訂的《非酒精性脂肪肝病診療指南》[7]中關(guān)于NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟病理學(xué)診斷分度：參考肝臟疾病臨床病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)小葉面積的范圍分為(F0-F4)5級。 F0<5%； F1：5%～30%； F2：31%～50%；F3：51%～75%；F4：75%以上。脂變范圍<30%者描述為肝細(xì)胞脂變，用S0表示。脂變2、3、4級分別稱為脂肪肝的輕、中、重度，分別用S1，S2，S3表示。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；②行肝組織學(xué)檢查符合NAFLD 的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①TE測量失敗(沒有有效的拍攝)；②合并除CHB外的其它肝病的病理學(xué)改變者；③除外右肝有如膿腫、囊腫等各種占位性病變；④未成年者、孕婦、安裝心臟起搏器、支架或者其他金屬材料器械者；⑤右上腹可見未愈合傷口及腹水者。本研究簽署患者或家屬知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)要求，并符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備 由法國 Echosens公司生產(chǎn)的儀器設(shè)備Fibroscan 502，3.5 MHz的M型探頭，檢測方法參照2018年瞬時彈性成像臨床應(yīng)用專家共識[9]，由同一位受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.2.2 記錄患者臨床基本特征 在CAP值檢測當(dāng)日，患者保持空腹至少8 h，分別記錄患者年齡、性別、BMI、飲酒史及肝功[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)]及血脂[(總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoproteincholesterol，LDL-C)]等。

1.2.3 進(jìn)食方案 患者于早晨空腹(餐前)和餐后2 h(餐后)進(jìn)行2次CAP檢測(標(biāo)準(zhǔn)早餐：包括2個饅頭、1杯牛奶、1個雞蛋)。

1.2.4 肝臟病理學(xué)檢查 術(shù)前行彩超肝臟穿刺定位穿刺點(diǎn)，避開肝內(nèi)大血管，以2%利多卡因局部麻醉，其后以16 G肝組織活檢針行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)獲取肝組織；最佳組織長度1.0～2.0 cm，病理科送檢。經(jīng)固定、包埋，切片、染色后，光學(xué)顯微鏡觀察，進(jìn)行肝脂肪變病理分級。

1.2.5 Fibroscan檢測 患者取仰臥位，暴露肝區(qū)后，檢測區(qū)域取右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間，測量探頭緊貼肋間檢測，以連續(xù)成功檢測10次為準(zhǔn)，取受控衰減參數(shù)為最后測定結(jié)果，單位以dB/m表示。有效性判定：操作成功率≥60%且操作過程中四分位間距(interquartile range，IQR)與中位值比值(IQR/M)<30%[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征

納入本研究103例NAFLD患者中，單純NAFLD組患者35例(35/103，占33.98%)，其中肝細(xì)胞脂變2例，輕度脂肪肝21例，中度脂肪肝9例，重度脂肪肝3例； NAFLD合并CHB組患者68例(68/103，占66.02%)，其中肝細(xì)胞脂變10例，輕度脂肪肝41例，中度脂肪肝12例，重度脂肪肝5例。

2.2 餐前和餐后2 h比較

納入本研究103例NAFLD患者CAP及IQR/M餐前和餐后2 h比較，103例餐前CAP為(271.47±41.36)dB/m，餐后為(269.75±44.48)dB/m；IQR/M餐前為13(9，17)，餐后2 h為12(8,18)。無論CAP和IQR/M餐前及餐后2 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。CAP及IQR/M比較餐前和餐后2 h分別檢測不同脂肪病變分度患者的CAP及IQR/M情況，肝脂肪變組，輕度組，中度組和重度組餐前及餐后2 h各組CAP及IQR/M比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2、表3。

表1 103例NAFLD患者CAP及IQR/M餐前和餐后2 h的比較

表2 餐前和餐后2 h 受控衰減參數(shù)的比較

表3 餐前和餐后2 h IQR/M的比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 餐前及餐后2 h不同病理學(xué)分度NAFLD患者CAP值

將103例餐前和進(jìn)食后2 h兩次CAP值檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以病理檢查結(jié)果為參照變準(zhǔn)，用Hanley-McNeil 非參數(shù)法計(jì)算ROC 曲線下面積(area under curve, AUC)。計(jì)算其對應(yīng)的靈敏度(sensitivity，Se)和特異度(specificity，Sp)。結(jié)果提示，診斷輕度脂肪肝，中度脂肪肝及重度脂肪肝曲線下面積分別0.920、0.866、0.963，診斷界值分別為251.5 dB/m、283.5 dB/m、318.5 dB/m；餐后2 h曲線下面積分別為0.819、0.866、0.940，診斷界值分別為249 dB/m、288.5 dB/m、319.6 dB/m。診斷輕度脂肪肝餐后2 h中度脂肪肝餐前及餐后2 h AUC值均>0.7，提示CAP值檢測診斷價值中等，其余AUC值均>0.9，提示CAP值檢測診斷價值較高，見表4。

表4 CAP值診斷評價結(jié)果

圖1 餐前及餐后2 h受控衰減參數(shù)對診斷輕度脂肪肝的ROC曲線比較

3 討論

肝脂肪變性是指超過5%的肝臟細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脂滴累積[11]，目前肝穿刺活檢仍是診斷肝脂肪變的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。其有創(chuàng)性操作限制其在臨床上的廣泛應(yīng)用，尤其在篩選病人及動態(tài)隨訪病情時，患者的依從性很差[13]。脂肪變性也可以通過非侵入性方法進(jìn)行診斷，主要使用常規(guī)成像技術(shù)，如計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像檢查等[14]。然而，這些項(xiàng)目大部分費(fèi)用比較昂貴，臨床上難以多次重復(fù)應(yīng)用。

圖2 前及餐后2 h受控衰減參數(shù)對診斷中度脂肪肝的ROC曲線比較

圖3 餐前及餐后2 h受控衰減參數(shù)對診斷重度脂肪肝的ROC曲線比較

超聲在組織中傳播時發(fā)生能量損失稱超聲衰減。由于脂肪是一種衰減介質(zhì)，因此超聲衰減可用于診斷脂肪肝[15]。受控衰減參數(shù)是FibroScan上檢查中基于捕獲反向射頻信號的超聲特性，確定肝脂肪變性嚴(yán)重程度的一種新的參數(shù)。FibroScan越來越多地成為一些國家臨床實(shí)踐中的常規(guī)程序，并已被納入治療指南。CAP值隨肝脂肪變程度的加重而增加[16]。對于CAP值準(zhǔn)確性的影響，已有不同的研究開展。盧加發(fā)等[17]一項(xiàng)多元回歸分析顯示，CAP值受到BMI、年齡及腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)的顯著影響，而BMI的影響最高。而慢性肝炎患者(chronic liver disease，CLD)患者脂肪肝的診斷，CAP值具有很好的應(yīng)用價值，能很好區(qū)分除S2與S3之外的任何脂肪肝分級；但受BMI影響，未發(fā)現(xiàn)其與肝纖維化、炎癥、肝臟硬度值(liver stiffness measurement,LSM)及病因等因素有關(guān)[18]。

對于進(jìn)食對CAP值變化的影響，目前研究尚不明確。《瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家意見》中指出，F(xiàn)ibroscan 操作應(yīng)在空腹及餐后3 h進(jìn)行肝臟纖維硬度測試，對于受控衰減參數(shù)是否需要空腹及禁食多久檢測未進(jìn)行明確地規(guī)定。在Ratchatasettakul等[19]研究中，在攝入流食(15 min至2 h)后，CAP值顯著降低，150 min后恢復(fù)到空腹水平。國內(nèi)相關(guān)性的研究少，且納入樣本量小。陳光榆等[20]在一項(xiàng)納入10人(7人為健康組，3名為B超確定為脂肪肝)的研究中發(fā)現(xiàn)空腹、餐后30 min和餐后120 min CAP值差值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對103例納入研究的NAFLD患者，以肝臟檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”病理學(xué)為準(zhǔn)分成肝脂肪變、輕、中、重度，分別探討餐前及餐后2 h對CAP值的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論餐前及餐后2 h檢查CAP值對NAFLD病理學(xué)分度亦具有較好的診斷價值，通過CAP值診斷輕度脂肪肝，中度脂肪肝及重度脂肪肝AUC分別為0.920、0.866、0.963，最佳臨界值分別為251.5、283.5、318.5 dB/m，餐后2 h AUC分別為0.819、0.866、0.940，最佳臨界值分別為249.0、288.5、319.6 dB/m；FibroScan 檢測肝臟彈性具有較高的準(zhǔn)確性，Se及Sp均較高，CAP值在肝臟組織學(xué)確定的各期脂肪變的檢測中均表現(xiàn)出良好的靈敏度和特異度，進(jìn)食后2 h與空腹比較CAP值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，CAP值及IQR/M在各個分度的比較差值的變化均不大，且這一結(jié)果與其他研究者證明較長時間后基本恢復(fù)空腹?fàn)顟B(tài)這一現(xiàn)象相似[19,21-22]。

目前對于進(jìn)食進(jìn)水后CAP值的變化，有研究表明，進(jìn)水后能使CAP值在短時間內(nèi)降低，這可能與肝臟血流改變有關(guān)。無論健康受試者、脂肪肝患者還是慢乙肝患者，進(jìn)食后內(nèi)臟和肝臟血液循環(huán)都會相應(yīng)增加[23-24]。在動物實(shí)驗(yàn)和人類研究中，進(jìn)食能增加肝血流和肝血管阻力均被證明[25-26]。進(jìn)食后水被吸收進(jìn)入血液，隨血液循環(huán)進(jìn)入肝臟后使肝臟充血，肝臟血流狀態(tài)發(fā)生改變，其內(nèi)脂肪成分的密度相應(yīng)隨之變化，從而使CAP值在飲水早期發(fā)生改變，60 min即可逐漸恢復(fù)至空腹?fàn)顟B(tài)。而研究發(fā)現(xiàn)全流質(zhì)飲食對CAP值降低改變的時間較水造成的影響延后，可能與食物成分及吸收進(jìn)入血液的速度有關(guān)[21]。

為了明確進(jìn)食2 h對受控衰減參數(shù)的檢測是否有影響，我們對空腹和餐后2 h不同肝臟病理分度CAP值和IQR/M進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明進(jìn)食后2 h行受控衰減參數(shù)檢測對結(jié)果無影響。而此研究中，不足之處是由于Fibroscan檢測使用的是3.5 MHz的M型探頭，對于肥胖或超重檢測者而言可能存在檢測失敗的情況，存在一定的局限性。雖然在本研究中暫未出現(xiàn)個別肥胖檢測者測量失敗的病例，但是多次反復(fù)測量及檢測時間延長等，這對于最后測出的CAP值及空腹與餐后2 h CAP值的對比可能存在影響。

此外，納入本研究的NAFLD患者中包括單純NAFLD患者和NAFLD合并CHB兩種類型，對于研究單純NAFLD患者和NAFLD合并CHB進(jìn)食的比較及CAP值進(jìn)食后的早期反應(yīng)，仍需在加大樣本量后進(jìn)行更深入的研究，對進(jìn)食后15、30、60、90 min等各個時間段進(jìn)行探討分析，將是下一步課題研究的方向。