劉俊杰，呂薇，黎淑玲

內(nèi)痔指的是直腸下部黏膜與肛管皮膚下、齒狀線上方的靜脈叢瘀血、曲張所造成的柔軟靜脈團(tuán)[1]?；颊吲R床上多以排便出血、痔核脫出、貧血、瘙癢、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2-3]。目前臨床上對(duì)于內(nèi)痔的主要治療方式是手術(shù)治療，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效較高，但是由于操作不方便、視野不清楚的缺點(diǎn)，造成術(shù)后的并發(fā)癥同樣較高，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響預(yù)后[4-5]。腸內(nèi)鏡下套扎術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，具有操作簡便、視野清晰，同時(shí)手術(shù)對(duì)于內(nèi)痔周圍正常組織的損傷較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，在國外已普遍運(yùn)用于內(nèi)痔的治療當(dāng)中[6-7]。因此本研究前瞻性選取我院收治的60例需要手術(shù)治療的內(nèi)痔患者臨床資料進(jìn)行分析，以分析內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年我院收治的60例需要手術(shù)治療的內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[8]中內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受手術(shù)治療；③經(jīng)肛門鏡診斷為2～3度內(nèi)痔且經(jīng)過保守治療無效；④精神意志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外痔或者混合痔；②存在嚴(yán)重凝血功能不全；③存在免疫系統(tǒng)疾??；④存在嚴(yán)重肝功能、心功能不全；⑤存在肺、胃、脾等重要器官障礙；⑥妊娠期女性；⑦隨訪失聯(lián)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=29)和對(duì)照組(n=31)。實(shí)驗(yàn)組29例，男性14例，女性15例，年齡38～61歲，平均年齡(50.76±5.88)歲，內(nèi)痔分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期3例；對(duì)照組31例，男性15例，女性16例，年齡38～61歲，平均年齡(50.80±5.69)歲，內(nèi)痔分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期4例。兩組年齡、性別、內(nèi)痔分期等一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PYRC-2020-032)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)痔體套扎治療：患者術(shù)前均接受充足的準(zhǔn)備，患者采用左側(cè)臥位，在麻醉后將內(nèi)痔痔核以及齒線充分暴露，采用彎血管鉗夾住內(nèi)痔的根部，并進(jìn)行結(jié)扎。手術(shù)完畢后，為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理包括保證大便濕潤、大便通暢、傷口換藥等。

實(shí)驗(yàn)組采用腸內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療：術(shù)前接受充足的準(zhǔn)備，采用左側(cè)臥位(圖1)，運(yùn)用胃鏡治療食管靜脈曲張?zhí)自ǎ褂脻櫥瑒?duì)肛門進(jìn)行潤滑，鏡頭部分和套扎器透明帽的位置均涂抹潤滑油，從肛門入口緩緩插入胃鏡，并注氣，保證直腸腸管充分?jǐn)U張。運(yùn)用倒鏡法對(duì)肛竇處的內(nèi)痔進(jìn)行觀察，并使內(nèi)痔痔核與齒線充分暴露于視野內(nèi)(圖2)，使胃鏡的前端透明帽和內(nèi)痔保證全面接觸，隨后開啟吸引器，以8～13 kPa負(fù)壓將內(nèi)痔吸入透明帽中，將多環(huán)套扎器柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并指導(dǎo)套圈已出現(xiàn)，則表示套扎完成。隨后松開內(nèi)鏡，注入一點(diǎn)空氣，慢慢收回內(nèi)鏡(圖3)。手術(shù)完成后為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理包括保證大便濕潤、大便通暢、傷口換藥等。

圖1 患者術(shù)前準(zhǔn)備 圖2 患者腸內(nèi)鏡下直觀圖 圖3 患者術(shù)后直視圖

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后24 h、72 h出血量對(duì)比；兩組患者手術(shù)前后1、3個(gè)月疼痛程度、生活質(zhì)量、出血情況對(duì)比；兩組患者臨床療效對(duì)比；對(duì)比兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 出血量 由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于術(shù)后24 h、72 h采用容積法測(cè)量出血情況，以一次性特制的滅菌紙漿墊進(jìn)行收集。

1.3.2 疼痛程度 在患者手術(shù)前和手術(shù)后1.3個(gè)月由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員上門隨訪并采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)價(jià)患者治療前后的疼痛評(píng)分，總共10分，無痛記0分，0<評(píng)分<3分記為輕度疼痛，3≤評(píng)分≤6分記為中度疼痛，>7分記為重度疼痛。

1.3.3 生活質(zhì)量 在患者手術(shù)前和手術(shù)后1.3個(gè)月由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員上門隨訪并采用生活質(zhì)量調(diào)查表(the Mos item shrot from health surey，SF-36)評(píng)估，內(nèi)容包括角色、社會(huì)、軀體、認(rèn)知等功能，量表總評(píng)分120分，0～55分記為差，55<評(píng)分<100記為良好，≥100分為優(yōu)秀。

1.3.4 臨床療效 患者出院一年需到院復(fù)診時(shí)，同時(shí)對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中內(nèi)痔療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者臨床癥狀完全消失，痔核消失或者完全萎縮；有效：患者臨床癥狀明顯改善，痔核明顯縮小或部分萎縮；無效：患者臨床癥狀未見改善甚至年終，痔核未見縮小或再次出現(xiàn)。臨床總有療效率=顯效率+有效率。

1.3.5 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況 住院期間由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄并對(duì)比患者出現(xiàn)的肝門狹窄、肛門失禁、尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率=(肝門狹窄+肛門失禁+尿儲(chǔ)留)/n×100%，如果1例患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，那么每種并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)時(shí)各單獨(dú)記1例，而統(tǒng)計(jì)總并發(fā)癥時(shí)共記1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h、72 h出血量對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h和72 h出血量均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h、72 h出血量對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)前和手術(shù)后1、3個(gè)月疼痛程度對(duì)比

手術(shù)前，兩組VAS評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，隨著時(shí)間的變化，VAS評(píng)分均降低，且相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前和手術(shù)后1、3個(gè)月疼痛程度對(duì)比分)

2.3 兩組手術(shù)前和手術(shù)后1、3個(gè)月生活質(zhì)量對(duì)比

手術(shù)前，兩組SF-36評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，隨著時(shí)間的變化，SF-36評(píng)分均升高，且相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組SF-36評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前和手術(shù)后1、3個(gè)月生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.4 兩組臨床療效對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組總有效率(96.55%)與對(duì)照組(87.09%)相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效對(duì)比 [n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組并發(fā)癥例數(shù)少，并未出現(xiàn)合并多種并發(fā)癥的病例。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(9.33%)與實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(3.44%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n(%)]

3 討論

痔瘡是肛腸科較為多見的疾病之一，臨床上患者可出現(xiàn)疼痛、瘙癢、出血等情況，嚴(yán)重影響了患者的身心健康， 帶來了許多的煩惱[9-11]。以往臨床上認(rèn)為，痔瘡是因?yàn)橹蹦c下段以及腸管內(nèi)的靜脈叢出現(xiàn)擴(kuò)張以及曲張所導(dǎo)致，但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)現(xiàn)，靜脈叢擴(kuò)張內(nèi)并未出現(xiàn)病理性損傷。因此大部分學(xué)者還是認(rèn)為是由肛墊下移所造成的[12-15]。目前治療內(nèi)痔的方案有許多，包括局部用藥、冷凍、激光、手術(shù)等[16-17]。對(duì)于內(nèi)痔II期以上的則需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案是痔體套扎術(shù)，療效較高，但是遠(yuǎn)期預(yù)后效果較低，且容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，給患者帶來了許多的痛苦[17-19]。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)是采用倒鏡的方法，手術(shù)過程更為簡便靈活，同時(shí)視野更為清晰，定位更準(zhǔn)，使用膠圈結(jié)扎在痔核的根部，并收縮膠圈壓迫內(nèi)痔血管，最終使其壞死，達(dá)到手術(shù)效果[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h和72 h出血量均顯著低于對(duì)照組，分析原因：本次手術(shù)采用的倒鏡，能夠?qū)⒅毯送耆自ⅲ瑢?duì)于出血的情況較為顯著，同時(shí)痔核脫落后，創(chuàng)面會(huì)自行恢復(fù)，對(duì)于出血的改善較為明顯[21]。本次研究顯示，手術(shù)后，隨著時(shí)間的變化，VAS評(píng)分均降低，且相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分更低(P<0.05)。分析原因：手術(shù)清除了內(nèi)痔，消除了內(nèi)痔引起的疼痛，同時(shí)手術(shù)過程視野清晰，并未損傷到內(nèi)痔周圍的組織結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)系統(tǒng)，使患者術(shù)后疼痛明顯降低。本次研究顯示，隨著時(shí)間的變化，SF-36評(píng)分均降低，且相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組SF-36評(píng)分更低(P<0.05)，分析原因：內(nèi)鏡下套扎術(shù)清除了內(nèi)痔，改善了患者的疼痛、瘙樣等情況，使患者的生活質(zhì)量得以提升[22]。實(shí)驗(yàn)組總有效率(96.55%)與對(duì)照組(87.09%)，相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：內(nèi)痔脫落后，肛墊的部位會(huì)向上移，同時(shí)術(shù)后的黏膜肌纖維出現(xiàn)粘連，進(jìn)而使直腸下段的位置恢復(fù)正常；手術(shù)將內(nèi)痔和周圍的細(xì)小曲張靜脈均套入，消除了靜脈曲張[23-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明，內(nèi)鏡套扎術(shù)安全性較高，能夠有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)痔體套扎術(shù)來說，腸內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠明顯改善內(nèi)痔患者的疼痛程度、生活質(zhì)量和出血情況，安全性高。