李白玉 楊琴 李京燃 吳宇婷

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000)

重癥監(jiān)護(hù)室臨床工作中醫(yī)護(hù)人員更多的是關(guān)注患者的救治與護(hù)理，嚴(yán)重忽略了患者病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)入普通病房這一過(guò)渡期的護(hù)理[1]。這是一個(gè)患者及家屬?gòu)母叨纫蕾囌兆o(hù)轉(zhuǎn)變到自身獨(dú)立的時(shí)期[2]。雖然重癥患者經(jīng)過(guò)治療病情已經(jīng)平穩(wěn)，但在轉(zhuǎn)出ICU后的一段時(shí)間內(nèi)仍需要一些非常復(fù)雜的護(hù)理，普通病房由于護(hù)理人員數(shù)量不足、重癥護(hù)理知識(shí)與技能掌握不全等原因不能為這部分患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，重癥護(hù)理的連續(xù)性遭到破壞，存在較高的安全風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。患者轉(zhuǎn)出后患者家屬在病情監(jiān)測(cè)、日常生活護(hù)理中扮演著非常重要的角色，但患者在ICU時(shí)家屬并未參與患者的陪護(hù)，讓家屬突然參與到患者的照護(hù)中會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力和嚴(yán)重的遷移應(yīng)激[5-6]。既往有研究[7]將賦權(quán)能力應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室構(gòu)建家庭賦權(quán)方案，在保證患者護(hù)理安全的基礎(chǔ)上減輕家屬的照護(hù)心理壓力、提高家屬護(hù)理協(xié)作能力，但目前對(duì)ICU患者家屬賦權(quán)能力的研究幾乎沒(méi)有。本研究擬對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者家庭主要照顧者照顧準(zhǔn)備度及賦權(quán)能力現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，為今后開(kāi)展提高家庭主要照顧者賦權(quán)能力，構(gòu)建以家庭為中心的ICU過(guò)渡期護(hù)理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月—2021年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者142例作為本次調(diào)查研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU≥3 d。(2)病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)是承擔(dān)ICU轉(zhuǎn)出患者照顧任務(wù)的主要照顧者。(2)年齡>18歲，與患者具有血緣或法律關(guān)系的家屬。(3)知情同意，可有效進(jìn)行溝通且愿意配合調(diào)查?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：患者轉(zhuǎn)出時(shí)間>24 h。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通交流障礙。(2)因其他原因無(wú)法完成問(wèn)卷者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設(shè)計(jì)ICU轉(zhuǎn)科患者和家庭主要照顧者一般資料調(diào)查表，主要收集性別、年齡、與患者關(guān)系、文化程度、家庭人均月收入、有無(wú)其他照顧者、是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、自覺(jué)照護(hù)壓力、自身慢性疾病、患者自理能力評(píng)分等一般資料。(2)主要照顧者準(zhǔn)備度量表(Care preparedness scale，CPS)采用李婷等[8]制作的ICU轉(zhuǎn)科患者家庭主要照顧者的準(zhǔn)備度量表，該量表共包含8個(gè)條目涉及照顧者對(duì)患者生理需求、情感需求、制定服務(wù)計(jì)劃、應(yīng)對(duì)照顧壓力、提供舒適照顧、應(yīng)對(duì)和管理緊急情況、從醫(yī)療照顧系統(tǒng)獲取幫助和信息資源及整體的照顧準(zhǔn)備度；各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計(jì)0～4分，總分為0～32分，得分越高說(shuō)明ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.902。(3)采用主要照顧者賦權(quán)能力量表(Main caregivers empowerment measurement,MCEM)該量表分為9個(gè)維度，共51個(gè)條目，評(píng)價(jià)方式為L(zhǎng)ikert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示照顧者的賦權(quán)能力越好[9]。中文版MCEM的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.2資料收集方法 于ICU患者轉(zhuǎn)出24 h內(nèi)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。首先向患者及照顧者進(jìn)行自我介紹并說(shuō)明此次問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容及其目的，征得知情同意后，將問(wèn)卷發(fā)給家屬自行填寫(xiě)或由研究者逐條陳述后根據(jù)照顧者回答填寫(xiě)，當(dāng)對(duì)問(wèn)卷提出質(zhì)疑時(shí)，研究者統(tǒng)一指導(dǎo)予以答疑。所有問(wèn)卷回收后當(dāng)場(chǎng)審核，若有遺漏、重復(fù)等當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)并修正。發(fā)放問(wèn)卷共142份，回收有效問(wèn)卷140份，有效回收率為98.59%。其中2份問(wèn)卷剔除為無(wú)效問(wèn)卷，剔除原因?yàn)榛颊呒覍僖騿?wèn)卷涉及家庭收入不愿再繼續(xù)配合調(diào)查

2 結(jié)果

2.1ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者一般資料及照顧準(zhǔn)備度的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者一般資料及照顧準(zhǔn)備度的單因素分析

續(xù)表1 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者一般資料及照顧準(zhǔn)備度的單因素分析

2.2ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度的多因素分析 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分各自變量賦值方式，見(jiàn)表2。 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分多重線性回歸分析結(jié)果，見(jiàn)表3。

表2 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分各自變量賦值方式

表3 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分多重線性回歸分析結(jié)果

2.3ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力分析

2.3.1ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力單因素分析 ICU轉(zhuǎn)科患者的家庭主要照顧者賦權(quán)能力得分單因素分析 見(jiàn)表4。

表4 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力得分單因素分析

2.3.2ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力的多因素分析 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力得分各自變量賦值方式，見(jiàn)表5。ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力得分影響因素多重線性回歸分析結(jié)果，見(jiàn)表6。

表5 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力得分各自變量賦值方式

表6 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力得分影響因素多重線性回歸分析結(jié)果

2.4ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分與賦權(quán)能力得分相關(guān)性分析結(jié)果 見(jiàn)表7。

表7 ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度得分與賦權(quán)能力得分相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素

3.1.1ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度整體偏低 以往研究中ICU轉(zhuǎn)出計(jì)劃研究對(duì)象多集中于患者,罕有關(guān)于ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房期間親屬的經(jīng)歷和需求的研究[10-11]，嚴(yán)重忽略了照顧者在ICU患者轉(zhuǎn)科時(shí)的照顧準(zhǔn)備度。本研究中照顧者照顧準(zhǔn)備度得分為(15.14±4.08)分，表現(xiàn)為較低的照顧者準(zhǔn)備度。說(shuō)明ICU轉(zhuǎn)科患者照顧者轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備不充分。分析其原因：(1)患者本身病情仍然較重且復(fù)雜，自理能力評(píng)估多屬于重度依賴，照顧者對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少、缺乏危重患者照護(hù)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)加之照護(hù)內(nèi)容繁瑣使得照顧者在照顧過(guò)程中十分困難；(2)醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通太少未提供必要的醫(yī)療護(hù)理信息支持導(dǎo)致其對(duì)患者即將轉(zhuǎn)入科室的信息了解不足，同時(shí)也對(duì)普通病房醫(yī)療護(hù)理服務(wù)感到擔(dān)憂[12]。在各維度中最低的是應(yīng)對(duì)并處理患者發(fā)生緊急情況準(zhǔn)備度的得分為(1.59±0.89)分，這與李婷等[8]的研究結(jié)果相似。原因可能與患者家屬對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)不全，忽略了ICU轉(zhuǎn)出患者有病情反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn),從而未做好應(yīng)對(duì)緊急情況發(fā)生的準(zhǔn)備工作有關(guān)。患者家屬作為ICU轉(zhuǎn)出患者最強(qiáng)力的支持，他們的照顧準(zhǔn)備度不僅影響照護(hù)能力甚至直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程，因此醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理患者的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注照顧者需求幫助他們提高照護(hù)準(zhǔn)備。

3.1.2患者醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保、主要照顧者具有照顧經(jīng)驗(yàn)者照顧準(zhǔn)備度更高 本研究結(jié)果表明，患者的醫(yī)保屬于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保其家庭主要照顧者照顧準(zhǔn)備度更高。分析原因可能與ICU治療費(fèi)用高昂，家屬擔(dān)憂新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例小有關(guān)。本研究中醫(yī)保屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)保的患者家庭相對(duì)來(lái)說(shuō)家庭人均收入整體偏低，故患者家屬承擔(dān)著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，有照顧經(jīng)驗(yàn)者具有較高的準(zhǔn)備度，這與Lutz 等[13]的研究結(jié)果一致。原因是有照顧經(jīng)驗(yàn)者因掌握一定的照護(hù)知識(shí)和技能，能很快進(jìn)入照顧角色，承擔(dān)照顧任務(wù)。同時(shí)在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)能快速做出應(yīng)答，充分利用醫(yī)療照顧系統(tǒng)獲取幫助。在臨床工作中面對(duì)無(wú)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)給予患者疾病相關(guān)知識(shí)及照顧指導(dǎo)，幫助他們更好地適應(yīng)照顧者角色，提高其自我效能感。

3.1.3ICU轉(zhuǎn)科患者照顧者無(wú)自身慢性疾病和無(wú)自覺(jué)照護(hù)壓力的照顧準(zhǔn)備度更高 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭主要照顧者無(wú)慢性疾病和無(wú)自覺(jué)照護(hù)壓力表現(xiàn)出較高的照顧準(zhǔn)備度，分析原因患有慢性疾病的家庭主要照顧者擔(dān)心因?yàn)樽陨砑膊〔荒芎芎玫恼疹櫥颊邚亩绊懫淇祻?fù)進(jìn)程，同時(shí)也擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間的照顧工作加重自身疾病。此外，ICU轉(zhuǎn)科患者家庭主要照顧自覺(jué)照護(hù)的壓力程度能從主觀方面衡量照顧者準(zhǔn)備度[14-15]。照顧者自覺(jué)無(wú)照護(hù)壓力能更好地承擔(dān)照護(hù)工作并以積極地態(tài)度應(yīng)對(duì)照顧過(guò)程中出現(xiàn)地各種狀況。這提示醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)ICU轉(zhuǎn)科患者時(shí)應(yīng)根據(jù)患者家庭主要照顧者的健康狀況及自覺(jué)照護(hù)壓力情況制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，幫助照顧者能更好地照護(hù)患者的同時(shí)自身健康不受影響，減輕照顧壓力。

3.2ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力的現(xiàn)狀及影響因素

3.2.1ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者賦權(quán)能力整體偏低 本研究結(jié)果顯示，ICU轉(zhuǎn)科患者家庭主要照顧者M(jìn)CEM 總分為(146.81±8.50)分，提示ICU轉(zhuǎn)科患者家庭主要照顧者賦權(quán)能力處于偏低水平，與鄭婧[16]研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是ICU患者家屬對(duì)患者病情信息了解甚少，未參與到患者的照護(hù)工作中，缺乏照護(hù)知識(shí)和技能指導(dǎo)。同時(shí)研究結(jié)果還顯示，家庭主要照顧者在對(duì)照護(hù)結(jié)果的期待得分較高為(22.56±1.55)分，這與劉幼華等[17]研究結(jié)果有相似之處。說(shuō)明照顧者對(duì)患者的康復(fù)抱有極大的期望。此外本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧者的個(gè)人資源(18.16±2.94)分和照護(hù)知識(shí)與技能(7.41±1.33)分得分均偏低。照顧者個(gè)人資源具有壓力緩沖作用[18],良好的個(gè)人資源可幫助照顧者用積極的態(tài)度去解決照護(hù)過(guò)程中發(fā)生的狀況，從而更加輕松應(yīng)對(duì)照護(hù)時(shí)所帶來(lái)的壓力。研究中多數(shù)患者主要照顧者沒(méi)有其他照顧者(67.1%)一起分擔(dān)照顧壓力。此次研究對(duì)象家庭主要照顧者年齡多大于50歲(70.0%)，且文化程度相對(duì)較低多為初中、小學(xué)或以下水平(65.0%)，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)及照護(hù)知識(shí)與技能的能力有限，因此大多數(shù)ICU轉(zhuǎn)科患者家屬只能進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性無(wú)針對(duì)性照護(hù)，不能與患者分享疾病康復(fù)知識(shí)，無(wú)法激發(fā)患者的康復(fù)潛力。目前對(duì)于照顧者“照護(hù)知識(shí)與技能”的缺乏已有研究者開(kāi)始嘗試相關(guān)護(hù)理模式如“Teach-back”模式[19]、賦能授權(quán)模式[20]等，這些護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)照顧者并不是單純提供照護(hù)服務(wù)還需要充分激發(fā)患者的潛能，讓患者充分參與到自身疾病的康復(fù)過(guò)程中。

3.2.2女性、文化程度高的主要照顧者具有較高的賦權(quán)能力 本次研究發(fā)現(xiàn)，ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者中女性相比男性具有更高的賦權(quán)能力。分析其原因可能為女性擁有較強(qiáng)的共情能力，心思情感更加細(xì)膩，因此在照護(hù)時(shí)對(duì)患者身心變化的感知更敏感，同時(shí)善于溝通、鼓勵(lì)患者參與到自身疾病的康復(fù)中。此外本研究還發(fā)現(xiàn)主要照顧者的文化程度越高賦權(quán)能力越強(qiáng)。分析原因：主要照顧者文化程度高者可以充分利用各種渠道獲得患者疾病相關(guān)知識(shí)與照護(hù)技能，同時(shí)在照護(hù)時(shí)善于思考并反思照顧的效果。建議在臨床工作中ICU患者轉(zhuǎn)出后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分考慮主要照顧的文化水平進(jìn)行賦權(quán)賦能。

3.2.3主要照顧者的自覺(jué)照顧壓力越大賦權(quán)能力越低 本研究發(fā)現(xiàn)ICU轉(zhuǎn)科患者照顧者的自覺(jué)照顧壓力與賦權(quán)能力呈負(fù)相關(guān)，究其原因可能與患者剛從ICU轉(zhuǎn)出病情仍較重且多為重度依賴，照顧者在患者病情監(jiān)測(cè)和生活護(hù)理方面有著巨大作用，自覺(jué)有照護(hù)壓力使得參與照護(hù)的能力下降。因此，在制定照顧者賦權(quán)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)充分考慮照護(hù)壓力，在緩解照顧者壓力的基礎(chǔ)上提高其賦權(quán)能力。

3.3主要照顧者的照顧準(zhǔn)備度與其賦權(quán)能力存在相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示照顧者準(zhǔn)備度越高其賦權(quán)能力越強(qiáng)。ICU主要照顧者賦權(quán)是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員幫助照顧者獲取疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能與醫(yī)療資源，與照顧者共同制定個(gè)性化照護(hù)方案，賦予照顧者參與患者管理的權(quán)利，通過(guò)改善主要照顧者的照顧能力，提高其照顧準(zhǔn)備度[21-22]。目前ICU轉(zhuǎn)出后主要照顧者照顧準(zhǔn)備度及賦權(quán)能力不容樂(lè)觀，除上訴分析照顧者個(gè)人原因外，外在原因還包括：(1)ICU半封閉式管理模式導(dǎo)致患者家庭照顧者早期無(wú)法接收照護(hù)知識(shí)與技能，參與患者的照護(hù)管理中。(2)ICU護(hù)理人員緊缺、夜班頻繁、工作時(shí)間長(zhǎng)、工作強(qiáng)度大，導(dǎo)致ICU護(hù)理人員在護(hù)理管理患者之余難有精力幫助家庭照顧者獲取疾病相關(guān)照護(hù)知識(shí)提高轉(zhuǎn)科后的照顧準(zhǔn)備度[23-24]。(3)目前大多數(shù)醫(yī)院采用的ICU常規(guī)轉(zhuǎn)科模式重點(diǎn)在于患者病情狀況的交接嚴(yán)重忽略患者主要照顧者因治療護(hù)理模式的改變、環(huán)境改變、照護(hù)知識(shí)和能力有限等而產(chǎn)生擔(dān)憂、不確定感等矛盾心理。這種不良心理狀態(tài)常常導(dǎo)致照顧者理解力下降，不利于其做出正確的照護(hù)決策[25]。(4 )ICU患者轉(zhuǎn)出后ICU護(hù)理人員并未對(duì)患者的情況進(jìn)行追蹤調(diào)查，使得ICU患者延續(xù)性護(hù)理遭到破壞，同時(shí)病房護(hù)理人員未能及時(shí)指導(dǎo)照顧者疾病照護(hù)相關(guān)知識(shí)、評(píng)估照顧者需求及心理狀態(tài)，對(duì)患者及照顧者的身心均造成嚴(yán)重的不良影響。目前臨床嘗試開(kāi)展設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士、家庭賦權(quán)方案、發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)、病房隨訪等方式直接或間接地改善轉(zhuǎn)科患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員間的溝通，有效提高照顧者準(zhǔn)備度[25]，其中家庭賦權(quán)作為最重要的健康干預(yù)模式之一，在ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房這一過(guò)渡時(shí)期對(duì)主要照顧者進(jìn)行賦權(quán)賦能，做好患者照顧者的準(zhǔn)備工作，讓其提前參與到患者的轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備工作中，以最少的干預(yù)時(shí)間達(dá)到干預(yù)目的，提高ICU患者主要照顧者轉(zhuǎn)出照顧準(zhǔn)備度、照顧能力，從而減輕照護(hù)壓力。

4 小結(jié)

本研究中ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度及賦權(quán)能力均處于較低水平，照顧者準(zhǔn)備度與賦權(quán)能力呈正相關(guān)。這提示我們，在制定照顧者賦權(quán)干預(yù)措施構(gòu)建以家庭為中心的ICU過(guò)渡期護(hù)理模式時(shí)，不僅需要考量患者身心情況,同時(shí)要關(guān)注患者家庭照顧者照顧準(zhǔn)備度和賦權(quán)能力，增加同照顧者的溝通交流，讓他們盡早參與到患者的照護(hù)工作中。ICU護(hù)理人員應(yīng)在轉(zhuǎn)科前充分評(píng)估照顧者地準(zhǔn)備度與賦權(quán)能力并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化干預(yù)方案，建議對(duì)于文化程度低、沒(méi)有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、自覺(jué)照護(hù)壓力大且有慢性疾病的男性照顧者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。本研究納入樣本來(lái)源于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2個(gè)院區(qū)中的ICU轉(zhuǎn)科患者家庭主要照顧者，樣本的代表性有局限性。今后宜開(kāi)展大樣本多中心研究來(lái)彌補(bǔ)本研究的不足之處，進(jìn)一步制定提高ICU轉(zhuǎn)科患者主要照顧者照顧準(zhǔn)備度及賦權(quán)能力的相關(guān)措施。