張玉環(huán) 逄冬 陳冬 隋樹(shù)杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.學(xué)生科；2.神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086)

精神疾病屬于一種心理疾病，具有反復(fù)性強(qiáng)、發(fā)病頻率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活、工作造成極大影響，而由于受到病情和治療藥物的影響，患者身體各項(xiàng)機(jī)能開(kāi)始減退，即便治愈也可能會(huì)受到社會(huì)排斥，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致負(fù)面情緒增加，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殘和自殺等行為[1]。因此，針對(duì)精神疾病的療愈工作是一個(gè)重要的、同時(shí)也是亟待解決的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。敘事療法 (Narrative therapy，NT)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)“問(wèn)題是問(wèn)題，人不是問(wèn)題”，借助解構(gòu)問(wèn)題故事，深挖患者問(wèn)題故事背后的特殊意義事件，打開(kāi)患者看待問(wèn)題的角度，以促進(jìn)其內(nèi)在心理適應(yīng)與調(diào)節(jié)。近年來(lái)，NT在抑郁癥、雙向情感障礙等精神疾病患者中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并對(duì)其心理健康的代償性發(fā)展起到了積極作用。本文檢索了近10年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出未來(lái)研究的展望，以期為穩(wěn)健精神疾病患者的心理健康提供思考和啟示。

1 NT概述

1.1NT的概念內(nèi)涵 White與Epston于20世紀(jì)80年代提出的NT是指治療者通過(guò)傾聽(tīng)他人的故事，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒?，陪伴個(gè)體找出遺漏的“特殊意義事件”，從而引導(dǎo)其重構(gòu)積極故事，以喚起個(gè)體內(nèi)在積極力量的過(guò)程[2]。正如White[3]曾說(shuō)，我們并非通過(guò)生命故事而存活，而是故事塑造、組成并“擁抱著我們的生命”。換言之，NT是一種通過(guò)講故事來(lái)揭示細(xì)微差別的探究方法，幫助我們打開(kāi)故事世界的一扇窗戶，通過(guò)故事去治愈、撫慰身體和心理。其功能在于了解生命的意義，給人們提供了解過(guò)去生命事件未來(lái)行動(dòng)藍(lán)圖的架構(gòu)[4]。NT強(qiáng)調(diào)：(1)人不等于問(wèn)題，個(gè)體僅是受問(wèn)題影響的對(duì)象，問(wèn)題才是問(wèn)題，其目的在于幫助個(gè)體能脫離問(wèn)題的影響，使其更加客觀、理性的面對(duì)問(wèn)題、解決問(wèn)題[5]。(2)強(qiáng)調(diào)個(gè)體具備面對(duì)與解決問(wèn)題的內(nèi)部能量與資源，即通過(guò)解構(gòu)挖掘出問(wèn)題故事背后被隱藏的獨(dú)特的結(jié)果或者經(jīng)歷，幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)到自身面對(duì)問(wèn)題時(shí)所具備的內(nèi)部能量與資源[6]。(3)強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人經(jīng)歷和意義的重構(gòu)，即通過(guò)重新編排故事，創(chuàng)作一個(gè)對(duì)個(gè)體具有更大意義的替代故事，進(jìn)而轉(zhuǎn)變個(gè)體看待問(wèn)題的消極態(tài)度，使其人生變得有意義[7]。

1.2NT實(shí)施步驟 過(guò)往研究者[8-10]曾給出NT實(shí)施步驟，主要包括：發(fā)展治療關(guān)系、解構(gòu)、問(wèn)題外化、探索獨(dú)特的結(jié)果、重構(gòu)故事、建立新的故事、界定儀式和新立場(chǎng)聲明。其目標(biāo)為：通過(guò)良好治療關(guān)系的確立，為后期更好的敘事奠定信任基礎(chǔ)；通過(guò)解構(gòu)，了解問(wèn)題的來(lái)龍去脈，把長(zhǎng)期內(nèi)化的問(wèn)題外化出來(lái)，找出對(duì)患者的行為有影響的根源問(wèn)題；通過(guò)問(wèn)題外化，使問(wèn)題客觀化，幫助患者將自身與問(wèn)題相分離；通過(guò)探索獨(dú)特的結(jié)果，深入挖掘患者經(jīng)歷過(guò)的特殊意義事件，引導(dǎo)其重新認(rèn)識(shí)其內(nèi)在積極自我；通過(guò)了解不同故事背后的意義，進(jìn)而重構(gòu)故事意義；通過(guò)建立一個(gè)積極向上的正面故事，激發(fā)其面對(duì)當(dāng)下與未來(lái)內(nèi)在資源與力量；借助界定儀式，邀請(qǐng)患者的家人、朋友，共同見(jiàn)證其所取得的進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化其積極自我認(rèn)同感、價(jià)值感、成就感。但在具體實(shí)施的過(guò)程中并非一定要嚴(yán)格按照NT實(shí)踐的每一個(gè)步驟進(jìn)行治療[9]。如Miguel等[10]以10例抑郁癥患者為研究對(duì)象，通過(guò)探索獨(dú)特的結(jié)果這一敘事技巧，對(duì)抑郁癥患者癥狀改善情況進(jìn)行有效干預(yù)。而在我國(guó)，主要運(yùn)用解構(gòu)、外化、探尋例外事件、改寫(xiě)五大敘事技巧促進(jìn)患者的心理調(diào)適[11]。敘事療法實(shí)施步驟,見(jiàn)表1。

表1 敘事療法實(shí)施步驟

2 NT與精神疾病患者心理調(diào)適之間的聯(lián)系

心理調(diào)適是指當(dāng)個(gè)體在面臨一些壓力或困難時(shí)，能夠自我尋找解決辦法調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)，緩解心理壓力，排除心理障礙，從而達(dá)到心理健康的過(guò)程[12]。精神疾病患者由于所患疾病長(zhǎng)期、反復(fù)磨損后，往往認(rèn)為自己是成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，覺(jué)得自己毫無(wú)用處、毫無(wú)價(jià)值，對(duì)未來(lái)生活期許降低、生活充滿晦暗與消極，問(wèn)題的持久影響和疾病緩慢的恢復(fù)可能導(dǎo)致他們負(fù)面心理逐漸積聚，內(nèi)化衍生出疾病就是患者自己的潛意識(shí)[13]。而NT認(rèn)為問(wèn)題與人是分開(kāi)的，問(wèn)題被視為患者以外的實(shí)體或物質(zhì)，可以理解和提及，但不嵌入作為患者人格或存在的一部分，也不是患者個(gè)人的過(guò)錯(cuò)和失敗，個(gè)體是具備面對(duì)、解決問(wèn)題的資源與能力的[14]。因此，NT通過(guò)解構(gòu)了解患者現(xiàn)存問(wèn)題，幫助患者將問(wèn)題與其自身分離，增加患者對(duì)其問(wèn)題的控制感，通過(guò)探索獨(dú)特的結(jié)果，幫助患者重新發(fā)現(xiàn)生活中的積極因素，而不在局限于問(wèn)題或疾病，以此激發(fā)其內(nèi)在能量資源，促進(jìn)患者的積極自我認(rèn)同感與獲益感。

3 NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的研究現(xiàn)狀

3.1NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的研究人群 NT主要應(yīng)用于抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥、邊緣型人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者等精神疾病患者的心理調(diào)適中[12，15-18]。

3.2NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的實(shí)施者與培訓(xùn)相關(guān)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) NT在精神疾病患者心理調(diào)適中NT的實(shí)施者，可以是敘事領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)治療師[7]，也可以是非敘事領(lǐng)域的心理咨詢師[6,8]、護(hù)士[18-19]、臨床醫(yī)生[17]。其中，以護(hù)士及心理咨詢師常見(jiàn)。而為保證NT的實(shí)施效果，非敘事領(lǐng)域的相應(yīng)干預(yù)人員在實(shí)施NT治療前，均應(yīng)接受NT的系統(tǒng)培訓(xùn)，以掌握NT咨詢過(guò)程中的相關(guān)技巧[16]。但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)NT實(shí)施者的培訓(xùn)存在兩方面的問(wèn)題[5,19-20]：首先，針對(duì)NT的培訓(xùn)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的培訓(xùn)方案(培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、形式、考核等標(biāo)準(zhǔn))，且尚不明確關(guān)于NT培訓(xùn)的應(yīng)達(dá)到的治療資格標(biāo)準(zhǔn)；其次，NT培訓(xùn)者的資質(zhì)認(rèn)定不確定，目前研究針對(duì)NT的培訓(xùn)多由具備高級(jí)職稱(chēng)人員(心理學(xué)家、心理專(zhuān)家、護(hù)士長(zhǎng)等)進(jìn)行。

3.3NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的治療過(guò)程的監(jiān)督與評(píng)價(jià) NT治療過(guò)程的監(jiān)督與評(píng)價(jià)在保證NT治療效果的科學(xué)性中起到至關(guān)重要的作用，國(guó)內(nèi)外在此方面鮮有研究探討。國(guó)外一項(xiàng)研究[17]，通過(guò)監(jiān)督、錄像、自制NT治療評(píng)價(jià)量表3方面確保NT的治療質(zhì)量：(1)通過(guò)高級(jí)心理治療師(治療經(jīng)驗(yàn)15～20年)負(fù)責(zé)NT治療過(guò)程的監(jiān)督，并幫助初級(jí)治療師解決NT咨詢過(guò)程中的問(wèn)題。(2)由專(zhuān)人對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行錄像，為后期對(duì)NT治療質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供材料。(3)自制“敘事與認(rèn)知行為治療依從性與能力量表”，由專(zhuān)門(mén)評(píng)分人員通過(guò)錄像從治療師的一般治療態(tài)度、NT技術(shù)的使用頻率、一般心理治療能力、使用NT治療技術(shù)的能力4方面對(duì)NT的治療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分人員在評(píng)核過(guò)程中，同時(shí)獲得一份針對(duì)該量表每項(xiàng)目的說(shuō)明和常見(jiàn)問(wèn)題的使用手冊(cè)。然而，NT在患者心理調(diào)適治療過(guò)程中的監(jiān)督機(jī)制尚不明確(監(jiān)督者資質(zhì)的界定標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督者職責(zé)、監(jiān)督方法等)，且治療過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)工具有待深入探討。

3.4NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的干預(yù)形式與干預(yù)時(shí)間 NT的干預(yù)形式呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)，目前沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)干預(yù)對(duì)象的情況靈活選擇，可以個(gè)人、團(tuán)體形式兩種形式[18,22]，而目前以個(gè)體形式廣泛，團(tuán)體形式相對(duì)少見(jiàn)，Yanos等[23]研究中提出，團(tuán)體治療的理想規(guī)模是4～8名成員，不包括治療者，每次治療時(shí)間都以5～10 min的結(jié)構(gòu)化訪談開(kāi)始，治療應(yīng)持續(xù)1 h。NT的干預(yù)時(shí)間也沒(méi)有統(tǒng)一的設(shè)定，國(guó)內(nèi)外針對(duì)NT的干預(yù)時(shí)間，總周期在4～10周不等，單次治療時(shí)間在30～90 min不等，頻次在1次/周～3次/周不等[20,25]。

3.5NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的實(shí)踐效益 目前國(guó)外針對(duì)NT在主要用于改善患者的負(fù)性情緒、提升其獲益感、希望水平、降低病恥感方面，其中研究最為廣泛的是對(duì)患者負(fù)性情緒的影響。

3.5.1改善患者負(fù)性情緒 目前，諸多研究均證實(shí)NT可有效改善患者負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量。Ricardo等[19]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中針對(duì)97名輕度抑郁癥患者，采用NT輔助認(rèn)知行為療法的干預(yù)形式，通過(guò)12個(gè)月的跟蹤隨訪，有效改善患者的抑郁癥狀和生活質(zhì)量。Rodrig等[16]將63例抑郁癥患者等分為敘事治療組和認(rèn)知行為療法組，以評(píng)價(jià)NT與認(rèn)知行為療法在治療中度抑郁癥患者抑郁狀況的有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種治療方法都能使抑郁癥狀得到明顯改善，說(shuō)明NT同樣是改善患者抑郁狀態(tài)的良好方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)NT有效緩解了精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒[20]。

3.5.2提升患者獲益感 研究發(fā)現(xiàn)[5]，針對(duì)患有雙相情感障礙患者通過(guò)運(yùn)用NT并輔以反思性寫(xiě)作，幫助了其調(diào)和負(fù)面情緒，激發(fā)了其對(duì)生活的向往，促進(jìn)其對(duì)生活的意義有了更好理解。Marylene等[17]在一項(xiàng)針對(duì)352例創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的多中心臨床試驗(yàn)顯示，NT有助于減輕創(chuàng)傷后相關(guān)痛苦、促進(jìn)其恢復(fù)社會(huì)人際關(guān)系。

3.5.3提升患者希望水平 Seo等[21]將NT輔以情緒聚焦技巧應(yīng)用于韓國(guó)4個(gè)精神衛(wèi)生健康中心的50例抑郁癥患者，以希望水平、積極情緒、消極情緒為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討NT應(yīng)用效果。結(jié)果指出，NT有效改善了抑郁癥患者的希望水平。國(guó)內(nèi)學(xué)者鐘國(guó)堅(jiān)等[22]通過(guò)故事敘說(shuō)、問(wèn)題外化、解構(gòu)等敘事技巧，重拾起雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者對(duì)生活的希望與信心。

3.5.4降低患者病恥感 Roe等[23]采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究比較63名接受敘事治療的嚴(yán)重精神疾病患者與56名接受常規(guī)心理治療的患者的結(jié)果；該研究表明，與對(duì)照組相比，敘事治療組患者的自我恥辱感明顯減少，自尊心以及生活質(zhì)量提高。Hansson等[24]研究證實(shí)，與常規(guī)治療相比，以團(tuán)體治療為基礎(chǔ)敘事療法是一種減少精神疾病患者自卑感、提高自尊有效的干預(yù)措施，且研究表明，患者參與干預(yù)次數(shù)越多，自我恥辱感減少越明顯。

4 不足與展望

近年來(lái)，NT作為一種新興地心理治療方式顯示出了明顯的吸引力，并在精神疾病患者心理調(diào)適方面起到顯著效果，但NT實(shí)施者與培訓(xùn)相關(guān)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、NT治療過(guò)程的監(jiān)督與評(píng)價(jià)等方面存在的問(wèn)題，極大程度影響著NT在精神疾病患者心理調(diào)適中的治療效果。未來(lái)應(yīng)致力于標(biāo)準(zhǔn)化NT培訓(xùn)體系、規(guī)范化NT治療過(guò)程的監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制等方面的研究。此外，相較國(guó)外，國(guó)內(nèi)NT治療在精神疾病患者心理調(diào)適的干預(yù)上存在些許局限性，特提出以下展望： (1)擴(kuò)大研究人群：國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)精神疾病患者的相關(guān)研究，且多為小樣本試驗(yàn)，隨訪時(shí)間較短，缺乏說(shuō)服性數(shù)據(jù)。因此，應(yīng)擴(kuò)大臨床人群的納入范圍，增加樣本量，并延長(zhǎng)對(duì)精神疾病患者的隨訪觀察，動(dòng)態(tài)探討NT在精神疾病患者治療的時(shí)效性。 (2)擴(kuò)大研究效益：應(yīng)擴(kuò)大NT對(duì)精神疾病患者心理健康影響方面結(jié)局指標(biāo)的選擇，多角度探索NT在精神疾病患者心理調(diào)適的實(shí)踐效益。(3)拓展研究方法：國(guó)外近年來(lái)正積極研究NT與其他方法(認(rèn)知行為療法、反思性寫(xiě)作、認(rèn)知行為療法等)相結(jié)合的實(shí)踐效果，且取得良好效果。國(guó)內(nèi)未來(lái)研究中應(yīng)充分考慮我國(guó)人群文化背景、個(gè)體差異性與接受程度，大力探索NT在促進(jìn)精神疾病患者心理調(diào)適中最佳的實(shí)踐形式，并形成的具體可操作的治療模式。(4)改善研究形式：國(guó)內(nèi)多采用一對(duì)一治療，鮮有研究在NT中采用團(tuán)體形式治療，亟待明確敘事團(tuán)體治療的在精神疾病患者中的適用人數(shù)、干預(yù)手段等。