吳婷 劉筱 劉暢 高興 徐丹丹 沙培 朱梓毓 張雅夢(mèng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是多種原因?qū)е碌募顾杞Y(jié)構(gòu)和功能的改變，同時(shí)伴有損傷平面以下肢體感覺和(或)運(yùn)動(dòng)功能受損的疾病[1]。該病多因急性創(chuàng)傷導(dǎo)致，同時(shí)伴有較重的運(yùn)動(dòng)、感覺和心理?yè)p傷，并以中青年男性患者居多[2]；對(duì)于脊髓損傷患者的治療效果和預(yù)后具有較高的要求。脊髓損傷病程可分為急性期、亞急性期及慢性期，病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期住院會(huì)給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)占用大量醫(yī)療資源；而慢性期的治療主要以康復(fù)和護(hù)理為主。因此，采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和康復(fù)措施對(duì)脊髓損傷慢性期的治療具有重要意義。延伸康復(fù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)獲得不同水平的協(xié)作性與延續(xù)性的照護(hù)；通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后持續(xù)隨訪和指導(dǎo)。目前已應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理中，并取得了較好的護(hù)理效果[3]。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理由于受時(shí)間和空間的限制，在護(hù)理實(shí)施上有一定的局限[4]。近年來(lái)，越來(lái)越多的護(hù)理人員開始使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)[5]，并取得較好的結(jié)果本研究擬采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的康復(fù)護(hù)理結(jié)合延續(xù)性護(hù)理為脊髓損傷患者提供護(hù)理服務(wù)，并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月-2019年3月某三甲醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的132例脊髓損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合最新版《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[8]，并通過(guò)輔助檢查確診。(2)神志清楚，能夠自主配合完成隨訪記錄和回答問題。(3)病案資料完整。(4)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷分級(jí)(American spinal injury association，ASIA)為B、C和D級(jí)[9]。(5)均會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦部疾病、偏癱患者。(2)椎管內(nèi)腫瘤患者。(3)合并精神疾病，無(wú)法配合研究者。(4)嚴(yán)重心血管、呼吸等系統(tǒng)合并癥者。所有患者及家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書；本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理結(jié)合康復(fù)護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理和隨訪?；颊叱鲈簳r(shí)給予每個(gè)患者出院指導(dǎo)卡，并且由有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)師、主治醫(yī)師、康復(fù)師和康復(fù)護(hù)師組成康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為每位患者和家屬做出院指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容包括出院后患者的飲食、生活、自我護(hù)理和康復(fù)鍛煉。飲食上囑患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多進(jìn)食粗纖維食物，禁食或少食辛辣刺激和難消化的食物；生活上囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)起居，每天堅(jiān)持洗漱，保持皮膚清潔干燥。自我護(hù)理內(nèi)容主要為大小便護(hù)理，每4～6 h小便1次或開放導(dǎo)尿管1次，大便按時(shí)排放，便后清洗會(huì)陰，保持清潔?？祻?fù)內(nèi)容為截癱平面以下肢體的功能鍛煉，根據(jù)病情程度安排不同強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉，包括坐起、站立和行走，每次鍛煉30～40 min，每日鍛煉時(shí)間不少于2 h。

1.2.2觀察組 采用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理和隨訪。首先組建互聯(lián)網(wǎng)隨訪和護(hù)理工作平臺(tái)。平臺(tái)內(nèi)容包括微信公眾號(hào)和病友交流群，微信公眾號(hào)用來(lái)為患者定期推送脊髓損傷的康復(fù)和護(hù)理知識(shí)并提醒患者預(yù)約隨訪；病友交流群為患者提供平臺(tái)交流心得。同時(shí)成立延續(xù)性護(hù)理小組，小組成員均為有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名主治醫(yī)師(通過(guò)微信群在線答疑，為患者解答脊髓損傷疾病的相關(guān)知識(shí)及患者日常生活中遇到的問題)，1名康復(fù)師(制定和更新適合不同病情患者的康復(fù)方案，每日通過(guò)微信公眾號(hào)推送新的康復(fù)知識(shí)和康復(fù)方案)，2名?？谱o(hù)師(隨訪收集資料、通過(guò)微信群提醒和監(jiān)督患者完成護(hù)理和康復(fù)任務(wù)，并囑完成任務(wù)的患者發(fā)送康復(fù)鍛煉的視頻進(jìn)行審查)，2名康復(fù)護(hù)師(通過(guò)微信視頻的方式為患者康復(fù)訓(xùn)練提供遠(yuǎn)程指導(dǎo))。

1.2.3隨訪 對(duì)所有納入研究的132例患者進(jìn)行為期1年的隨訪。第1次隨訪為出院后1個(gè)月，之后每月門診隨訪1次；每次隨訪時(shí)均詳細(xì)記錄所有患者的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分。

1.3資料搜集和評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者一般資料 收集并詳細(xì)記錄所有納入研究患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化水平、各項(xiàng)生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評(píng)分等。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of daily living scale，ADL)[10]評(píng)分ADL量表包括身體和工具兩個(gè)方面共14個(gè)項(xiàng)目，分值為14～56分，得分14分為正常，15～20分輕度依賴，≥21分為明顯依賴，得分越高日常生活活動(dòng)能力越低。

1.3.3抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale ，SDS)[11]評(píng)分SDS量表共包含20個(gè)項(xiàng)目，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加,即得到粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分,即得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分,<50分者為正常,50～60分者為輕度,61～70分者為中度,>70分者為重度焦慮;評(píng)分越高，抑郁越嚴(yán)重。

1．3.4世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World health organization quality of life-BREF， WHOQOL-BREF)的評(píng)分[12]WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境四個(gè)方面26個(gè)條目，總分為0～100分，分值越高生活質(zhì)量越高。

1.4質(zhì)量控制 (1)研究開始前成立延續(xù)性護(hù)理小組并對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才能參加本次研究。(2)研究所使用的量表均具有較好的信效度，能夠有效反映患者的生活質(zhì)量。(3)對(duì)隨訪對(duì)象采取激勵(lì)措施，對(duì)于能夠及時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練并完成隨訪任務(wù)的患者采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，以確保納入研究患者資料的完整性。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較 本研究共納入132名患者，失訪4例,拒絕隨訪2例。最終納入126例。其中對(duì)照組64例，年齡(43.82±7.39)歲，觀察組62人，年齡(41.38±9.58)歲。2組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、文化水平、工作情況、醫(yī)保類型、月收入、損傷節(jié)段、損傷原因和ASIA分級(jí)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較 例

2.22組患者出院時(shí)和出院隨訪1年后相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組患者出院時(shí)和出院隨訪1年后相關(guān)指標(biāo)比較 分

2.32組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的WHOQOL-BREF評(píng)分比較 比較出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月對(duì)照組和觀察組的WHOQOL-BREF評(píng)分。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分都呈上升趨勢(shì)，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組內(nèi)=12.492，P組內(nèi)=0.007)。組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.144，P組間=0.032)。交互作用的分析顯示，護(hù)理方案的不同與隨訪護(hù)理時(shí)間存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=11.230，P交互=0.011)，表3和圖1。

圖1 2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分水平變化

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)WHOQOL-BREF評(píng)分比較 分

2.42組患者出院隨訪1年后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

2.52組患者生存曲線的比較 在隨訪結(jié)束時(shí)，共有3名患者失訪其中對(duì)照組1例，觀察組2例；共有1例對(duì)照組的患者中途退出研究，觀察組的生存情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者隨訪1 年的生存曲線，見圖2。

3 討論

3.1脊髓損傷的護(hù)理現(xiàn)狀 脊髓損傷等慢性疾病的患者生活質(zhì)量較低，長(zhǎng)期住院治療會(huì)嚴(yán)重占用醫(yī)療、社會(huì)和家庭資源[13]。隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，脊髓損傷等慢性疾病也逐漸成為社會(huì)高度關(guān)注的問題?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[14]中也指出，要加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”應(yīng)運(yùn)而生，且越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”打破了時(shí)間和空間的限制，為醫(yī)、護(hù)和患之間提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確和全面的互動(dòng)和溝通，不僅可有效解決脊髓損傷等慢性疾病患者的治療、護(hù)理和康復(fù)的成本問題，也可為患者提供延續(xù)不斷的個(gè)體化治療服務(wù)[15-16]。它有望成為為脊髓損傷患者提供遠(yuǎn)期醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量的新的有效手段。

3.2“互聯(lián)網(wǎng)+”的康復(fù)護(hù)理結(jié)合延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)勢(shì) 為了綜合比較兩組患者的生活質(zhì)量，本研究采用多個(gè)量表綜合評(píng)分的方法進(jìn)行比較，包括反映生理情況的ADL量表和反映心理狀態(tài)的SDS量表，以及綜合反映患者生活質(zhì)量的WHOQOL—BREF量表。在本研究隨訪1年時(shí)，2組患者的ADL評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著低于出院時(shí)的評(píng)分，WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于出院時(shí)的評(píng)分。該結(jié)果說(shuō)明，無(wú)論是傳統(tǒng)的護(hù)理模式還是“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)脊髓損傷患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善均具有一定的療效。但是就1年后2組患者之間的相關(guān)指標(biāo)比較，觀察組的ADL和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式比起傳統(tǒng)的護(hù)理模式更具有優(yōu)勢(shì)。李媛媛等[17]采用微信群的互聯(lián)網(wǎng)手段對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理也顯著改善了患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。這可能是因?yàn)榻柚盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的護(hù)理模式，可以為“醫(yī)-護(hù)-患”之間搭建一個(gè)及時(shí)有效的溝通平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)為患者解答問題和指導(dǎo)治療，避免了傳統(tǒng)門診就診模式的時(shí)間和精力的消耗。與此同時(shí)，患者可以有更多的時(shí)間去了解所患疾病的相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)也可以有更多的時(shí)間去做更加專業(yè)的治療和護(hù)理。同時(shí)在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎(chǔ)上，結(jié)合延續(xù)性護(hù)理，患者更是獲得了連續(xù)不斷的精準(zhǔn)化的個(gè)體指導(dǎo)，所以會(huì)更加有效地改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[18]。另外，本研究中觀察組還為脊髓損傷患者創(chuàng)建了交流的微信群；在微信群中患者既可以交流病情，也可以互相監(jiān)督打卡、完成康復(fù)任務(wù)。因?yàn)榛加型N疾病，這些患者具有同理心，通過(guò)交流可以有效改善他們的心理狀態(tài)；所以本研究觀察組的SDS評(píng)分會(huì)明顯下降。

由于觀察組患者可以接受到延續(xù)不斷的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，所以在整個(gè)隨訪過(guò)程中，觀察組的WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。在并發(fā)癥發(fā)生方面，觀察組為患者提供了可以長(zhǎng)期交流的平臺(tái)；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的部分患者，可以為新患脊髓損傷的患者提供預(yù)警信息，一定程度避免他們并發(fā)癥的發(fā)生。因此觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.3不足與展望 本研究所納入患者均為會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的患者，而對(duì)于少部分不會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)的老年人來(lái)說(shuō)，無(wú)法得到“互聯(lián)網(wǎng)+”的延伸護(hù)理服務(wù)，因此也無(wú)法探究新的護(hù)理手段對(duì)他們所產(chǎn)生的影響。未來(lái)研究中應(yīng)該采取相應(yīng)對(duì)策使這一部分人也能享受到最新的醫(yī)療服務(wù)，比如促使家屬參與協(xié)助或者使用“傻瓜模式”的人機(jī)互動(dòng)平臺(tái)等[19]。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”的康復(fù)護(hù)理結(jié)合延續(xù)性護(hù)理,可以為脊髓損傷患者提供實(shí)時(shí)、有效的醫(yī)療指導(dǎo)，能改善患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)；同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，可有效改善患者的遠(yuǎn)期綜合生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。