程旭（三門(mén)峽市中心醫(yī)院,河南 三門(mén)峽 472000）

我國(guó)的流行病學(xué)相關(guān)研究表明[1]，腦血管類疾病病發(fā)率、致殘率及死亡率在逐年遞增，躍居為我國(guó)的三大死亡疾病之一，其中AIS是目前急性的腦血管類疾病里較多見(jiàn)類型；而AS斑塊所引發(fā)的管腔狹窄癥狀和腦血管類疾病關(guān)系密切，頸AS斑塊的脫落使患者顱內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生嚴(yán)重的栓塞現(xiàn)象，從而誘發(fā)AIS。研究表明[2]，正確把握患者頸AS斑塊的性質(zhì)，能確診及有效評(píng)估其病情變化，預(yù)防因頸AS斑塊致發(fā)的AIS風(fēng)險(xiǎn)。超聲造影（UC）依據(jù)血流、回聲、頻譜與形態(tài)等方面肉眼觀察并判斷患者AS斑塊，其檢測(cè)結(jié)果具有主觀性。彈性成像依據(jù)生物組織的力學(xué)，可將彈性的差別通過(guò)圖像形式進(jìn)行表現(xiàn)[3]，廣泛使用在肝臟、乳腺與甲狀腺等疾病診斷上，其優(yōu)勢(shì)及有效性已凸顯。目前研究彈性成像定量評(píng)估頸AS斑塊的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)首診AIS患者應(yīng)用UC聯(lián)合彈性成像定量評(píng)估頸AS斑塊的臨床價(jià)值，效果較佳。報(bào)道見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬從2018年10月-2020年10月本院收入首診AIS患者350例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男234例，女性116例，年齡31-79歲，均齡（62.32±6.45）歲；選取同時(shí)段里患頸AS斑塊且無(wú)AIS患者350例設(shè)成參照組，其中男232例，女性118例，年齡31-79歲，均齡（62.41±6.78）歲；兩組一般資料呈同質(zhì)性（P＞0.05），具可比性。所遞交的研究申請(qǐng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情且同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，惡心、嘔吐、出汗，伴明顯植物神經(jīng)樣癥狀，丘腦下部受損。皆實(shí)施MRI或CT確診，確定AIS發(fā)生部位。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診，且在病發(fā)1周里進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查；②免疫、神經(jīng)及內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能無(wú)障礙；③未患心臟瓣膜與心房顫動(dòng)等??；④未進(jìn)行過(guò)頸部的放射治療；⑤臨床資料齊全且接受隨訪等；排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施過(guò)頸動(dòng)脈的內(nèi)膜剝脫相關(guān)手術(shù)；②AIS家族明顯遺傳史，腦出血及腦梗死病史；③伴發(fā)其他嚴(yán)重疾?。虎茴iAS時(shí)限超過(guò)20年；⑤意識(shí)障礙等。

1.4 方法 指導(dǎo)患者維持仰臥位，其頭部偏向?qū)嵤z查的對(duì)側(cè)，將頸部進(jìn)行充分的暴露，選取實(shí)時(shí)四維多普勒彩色超聲診斷儀（GE公司，Logiq E9型號(hào)）進(jìn)行檢查。首先實(shí)施常規(guī)的二維超聲，自頸部總動(dòng)脈實(shí)施自下而上以及縱橫向的全面探查，掃描患者頸部總動(dòng)脈及內(nèi)外動(dòng)脈，并對(duì)其斑塊與狹窄狀況進(jìn)行觀察。研究對(duì)象選取頸部動(dòng)脈的分叉處所測(cè)出最大厚度斑塊為優(yōu)選斑塊（斑塊的厚度大于1.50mm且少見(jiàn)或無(wú)鈣的）。明確其大小，并掃查四周存在斑塊的狀況，斑塊位置的鎖定；接著將探頭和血管平行實(shí)施斑塊厚度與長(zhǎng)度檢測(cè)。當(dāng)所檢斑塊不具有規(guī)則性，可同血管的垂直橫向進(jìn)行探測(cè)其最大厚度。由其肘靜脈進(jìn)行造影劑25mg的SonoVue（意大利Bracco公司生產(chǎn)）與0.9%的氯化鈉溶液共同制作成5ml的混懸液，分為2次進(jìn)行團(tuán)注，每注射達(dá)2.5ml后需立即注射5ml的0.9%氯化鈉溶液。此時(shí)開(kāi)啟UC檢查，線陣探頭的頻率調(diào)為5-12MHz。首先實(shí)施常規(guī)的二維超聲同上。接著開(kāi)啟彈性成像檢查：線陣探頭的頻率調(diào)為2-10MHz。依照斑塊的大小選取多個(gè)區(qū)域進(jìn)行檢查，完整覆蓋斑塊，醫(yī)師指導(dǎo)患者暫時(shí)屏氣，同時(shí)在探頭處施壓，且保障所探查區(qū)域清晰可見(jiàn)，待其穩(wěn)定后實(shí)施聲像圖的采集。記錄每個(gè)感興趣的區(qū)域，并把實(shí)時(shí)的彈性成像進(jìn)行圖像的存儲(chǔ)。彈性較硬的組織呈紅色，其彈性的模量值較大；彈性較軟的組織呈藍(lán)色，彈性的模量值較??；組織呈綠色則其彈性的模量值位于兩者之間。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本院超聲科的三名主治醫(yī)師實(shí)施圖像分析并匯總結(jié)果。UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分成4級(jí)：I級(jí)：所檢斑塊的內(nèi)部未增強(qiáng)；II級(jí)：所檢斑塊的內(nèi)部輕度增強(qiáng)，1-2處呈點(diǎn)狀或局部的增強(qiáng)現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)：所檢斑塊的內(nèi)部中度增強(qiáng)，3-4處呈短條或點(diǎn)狀的增強(qiáng)現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)：所檢斑塊的內(nèi)部顯著增強(qiáng)，呈網(wǎng)狀或條索狀的增強(qiáng)現(xiàn)象。

斑塊的彈性評(píng)分[6]：1分：所檢斑塊的內(nèi)部全部呈綠色；2分：所檢斑塊的內(nèi)部呈藍(lán)綠相間，其中綠色更顯著；3分：所檢斑塊的內(nèi)部呈藍(lán)綠相間，占比無(wú)顯著區(qū)別；4分：所檢斑塊的內(nèi)部幾乎呈藍(lán)色，僅極少部分為綠色；5分：所檢斑塊的內(nèi)部完全呈藍(lán)色。1-3分為良性的病變，4-5分為惡性的病變。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組UC相關(guān)參數(shù)：P、AUC及兩組彈性成像參數(shù)：彈性模量的最大值及最小值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 擬用SPSS22.0軟件作處理分析，以“%”作計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)，行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異視作具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UC聯(lián)合彈性成像以及聯(lián)合診斷的效能比較 UC聯(lián)合彈性成像診斷的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及符合率效能更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 UC聯(lián)合彈性成像以及聯(lián)合診斷的效能比較[例（%）]

2.2 UC相關(guān)參數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組UC相關(guān)參數(shù)P及AUC較參照組更高，彈性成像相關(guān)參數(shù)均較參照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組UC相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表2 兩組UC相關(guān)參數(shù)比較(±s)

組別（n=350） P（%） AUC（db/s） 彈性模量的最大值（kPa） 彈性模量的最小值（kPa）參照組 55.37±8.61 1974.02±367.85 70.75±24.31 56.31±18.42實(shí)驗(yàn)組 66.94±5.38 2612.42±412.39 84.25±30.29 61.57±25.73 t 21.320 21.613 6.503 3.11.P 0.000 0.000 0.000 0.002

3 討論

相關(guān)研究表明[7]，AIS和斑塊里新生的血管具有較大的相關(guān)性，頸AS斑塊里不穩(wěn)定性斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)展為血栓。既往常規(guī)的頸動(dòng)脈彩超可以對(duì)患者頸部斑塊形態(tài)、內(nèi)部回聲、大小以及位置實(shí)施評(píng)估，但無(wú)法準(zhǔn)確的反映所檢斑塊的內(nèi)部成分。UC雖能有效評(píng)估所檢斑塊內(nèi)部的新生血管，但無(wú)法對(duì)斑塊內(nèi)部的脂質(zhì)含量進(jìn)行評(píng)估[8]。本研究應(yīng)用UC聯(lián)合彈性成像定量評(píng)估AIS患者頸AS斑塊的特征，為臨床防治AIS提供充足理論依據(jù)。

有研究表明[9]，彈性成像能夠定量評(píng)估彈性的模量分布，間接對(duì)所檢斑塊內(nèi)部的脂質(zhì)含量有效評(píng)估，將其轉(zhuǎn)化為可視聲像圖，彈性成像的面積差異能有效避免醫(yī)生主觀性所造成結(jié)論偏倚。彈性成像基本的原理是因不同組織的彈性系數(shù)具有不同性，當(dāng)施加同等的交變振動(dòng)或外力時(shí)，不同的組織會(huì)呈現(xiàn)不同的應(yīng)答，其形態(tài)變化不一，對(duì)各片斷的信號(hào)進(jìn)行記錄，根據(jù)組織所遭受的外力，先后進(jìn)行不同的回波信號(hào)反射計(jì)算得到各深度位移量，從而計(jì)算變形的程度，通過(guò)彩色的編碼成像，被測(cè)的物體硬度由其圖像所反映。本研究顯示，相比單獨(dú)實(shí)施UC或彈性成像，聯(lián)合診斷的特異度和符合率更高，與許志榮等[10]結(jié)果相一致。另外，本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組P及AUC較參照組更高，彈性成像相關(guān)參數(shù)較參照組更高，說(shuō)明應(yīng)用UC聯(lián)合彈性成像定量評(píng)估頸AS斑塊結(jié)果可靠，具有較大價(jià)值。分析原因UC利用其較佳的時(shí)間及空間分辨力，有效把握所檢斑塊里的血流情況，判斷所檢斑塊性質(zhì)并明確其血管的方位；彈性成像利用不同質(zhì)地的組織遭到同等的外力時(shí)檢查其形變的程度差異，利用采集患者組織在受壓前后所產(chǎn)生的射頻信號(hào)，得到不同的彩色編碼，能有效反映患者機(jī)體組織的硬度；兩者結(jié)合使用更易檢出不穩(wěn)定的斑塊，提高診斷的特異度和符合率。

總之，首診AIS患者應(yīng)用UC聯(lián)合彈性成像定量評(píng)估頸AS斑塊具有顯著臨床價(jià)值，其診斷特異度和符合率更高，值得使用與推廣。