馬 迪，陳 婧，葉 超，趙海濱

（1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)在不斷的變化，以動脈粥樣硬化為代表的心血管疾病發(fā)病率正逐年上升。與此同時，社會分工細化，工作節(jié)奏緊迫，以焦慮狀態(tài)為代表的精神心理障礙疾病的發(fā)病率也越來越高。因此，心血管病專家針對當前這一現(xiàn)狀，提出了“雙心疾病”［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于雙心疾病的治療一般在專科醫(yī)師的指導下，主要通過藥物、心理疏導等方法進行治療，取得了較好的臨床療效，但同時也存在藥物副作用、藥物依賴、藥物耐受等不良反應(yīng)［2］。

在雙心疾病治療中，因發(fā)揮中醫(yī)藥“整體觀念，辨證論治”的優(yōu)勢，目前已經(jīng)取得了明顯的療效［3，4］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)［5］：柴胡龍骨牡蠣湯可有效改善雙心疾病患者心肌缺血情況及焦慮等負性情緒，同時能改善雙心疾病患者的中醫(yī)證候評分。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)在雙心疾病狀態(tài)下，以氣滯血瘀、心膽郁熱證為其臨床主要證候，得到了越來越多的關(guān)注［6］；應(yīng)用中醫(yī)藥療法取得滿意療效的前提是對于證候特點的準確把握，因此對于雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證的證候特點研究具有較大的意義。

血 清 超 敏 C-反 應(yīng) 蛋 白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）是體現(xiàn)機體氧化應(yīng)激與炎癥的重要指標?？偰懝檀迹╰otal cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）是判定機體血脂水平的關(guān)鍵指標。上述指標可以反映以動脈粥樣硬化為主要類型的心血管疾病的程度特點。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分、癥狀自評量表焦慮分量表（self-rating symptom scale，SCL-90）評分可以對于焦慮狀態(tài)的程度進行量化。但雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證狀態(tài)下，證候的嚴重程度與上述指標間是否存在關(guān)系，尚未可知，因此本文對其相關(guān)性進行進一步研究。

本研究通過對中醫(yī)證候量表的評分以量化證候程度，對PSQI 評分及SCL-90 焦慮分量評分以量化焦慮程度，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Hs-CRP、TC、TG 水平，嘗試探索上述指標與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性，為深入研究雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證患者的證候特點，進一步制定雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的患者均來自2018 年10 月～2019年12 月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院住院患者，均符合雙心疾病的診斷，且符合納入標準，共計52 例，其中男性38 例，女性14 例，年齡43～75 歲，平均62.4 歲。

1.2 診斷標準

雙心疾病診斷標準：同時符合冠心病及焦慮狀態(tài)診斷標準。

冠心病心絞痛診斷標準：參照2010 年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》［7］中關(guān)于穩(wěn)定性心絞痛（SA）的診斷標準制定。

焦慮狀態(tài)診斷標準：參照《國際疾病分類·精神與行為障礙分類》［8］中廣泛性焦慮障礙的診斷標準制定。

氣滯血瘀心膽郁熱證候辨識標準：參照《中藥新藥指導原則》［9］。氣滯血瘀，心膽郁熱證型主癥：胸悶，胸痛，心煩急躁，頭暈目眩。次癥：胸脅脹滿，口苦咽干，失眠多夢，小便黃赤，大便秘結(jié)。證候的判定方法：根據(jù)中醫(yī)證候評分量表進行量化，積分法判定中醫(yī)證候。中醫(yī)證候根據(jù)主癥6 分、次癥3分、舌脈各1 分的評分之和來進行評定。

1.3 納入標準

（1）符合診斷標準；（2）愿意參加調(diào)查，依從性好的患者；（3）年齡40～85 歲，性別不限；（4）生命體征平穩(wěn)，有認知及表達能力；（5）簽署患者知情同意書者。

1.4 排除標準

（1）近3 個月內(nèi)的急性心梗病史（包括Q 波與非Q 波型心肌梗死）或心臟手術(shù)史；（2）嚴重的肝臟、腎臟、心臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤；（3）目前口服抗焦慮藥物治療者；（4）抑郁自查量表（SDS）評分總分≥41 分或標準分總分≥53 分者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）對多種藥物過敏的過敏體質(zhì)患者?；颊咴趩柧硖顚懬?，均已簽訂知情同意書。

1.5 研究方法

本研究納入患者共計52 例，其中男性38 例，女性14 例，平均年齡（62.4±8.4）歲。中醫(yī)證候程度的量化：根據(jù)中醫(yī)證候進行評分評定，對中醫(yī)證候程度進行量化。量表填寫：首先對研究者進行培訓，掌握研究流程，然后根據(jù)本課題組建立的臨床調(diào)查問卷，由2 名醫(yī)生共同收集?；颊哐鍢颖镜牟杉?、存貯和檢測：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Hs-CRP、TC、TG 水平，于北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院采用全自動生化分析儀進行分析。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示。所有假設(shè)檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 “雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者的人口學資料

本研究結(jié)果顯示，52 例雙心疾病患者中男性38例，女性14 例，年齡（62.4±8.4）歲，BMI（25.6±3.9）kg/m2，心 率（73.4±7.1）次/min，收 縮 壓（131.8±11.8）mmHg，舒張壓（83.0±8.9）mmHg。

2.2 Hs-CRP 炎癥因子水平與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

通過將患者血清Hs-CRP 水平與中醫(yī)證候評分進行相關(guān)性分析可知，結(jié)果顯示，兩者呈顯著正相關(guān)（r=0.305，P=0.02），見圖1。

圖1 Hs-CRP 與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性Fig 1 Correlation of Hs-CRP with TCM syndrome score

2.3 TC、TG 水平與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

通過將患者血清TC、TG 水平與中醫(yī)證候評分進行相關(guān)性分析可知，TG 水平與中醫(yī)證候評分呈顯著正相關(guān)（r=0.284，P=0.041）；TC 水平與中醫(yī)證候評分呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計學意義（r=0.181，P=0.2）。見圖2、3。

圖2 TC 水平與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性Fig 2 Correlation between TC level and TCM syndrome score

圖3 TG 水平與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性Fig 3 Correlation between TG level and TCM syndrome score

2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分、癥狀自評量表（SCL-90）焦慮分量表評分與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

通過相關(guān)性分析結(jié)果可見，PSQI 評分、SCL-90焦慮評分與中醫(yī)證候評分均呈顯著正相關(guān)（r=0.298，P=0.032；r=0.279，P=0.045）。見圖4、5。

圖4 PSQI 評分與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性Fig 4 Correlation between PSQI score and TCM syndrome score

圖5 SCL-90 焦慮評分與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性Fig 5 Correlation between SCL-90 anxiety score and TCM syndrome score

3 討論

1995 年胡大一教授首次在中國提出“雙心”概念［10］。據(jù)《中國心血管報告2018》研究顯示［11］：中國心血管病患病率仍然居于升高階段，15 歲及以上人口冠心病的患病率為12.3‰，60 歲以上人群冠心病患病率為27.8‰。心血管疾病和精神類疾病常共存，其中50% 的心血管疾病患者合并焦慮狀態(tài)，45%合并抑郁癥［12］。我國心血管病學專家針對當前冠心病合并焦慮抑郁發(fā)病率高、危害嚴重的現(xiàn)狀，進一步豐富了“雙心疾病”的內(nèi)容，認為對于冠心病合并精神心理障礙的患者，在對其進行基礎(chǔ)病診療的同時，應(yīng)關(guān)注其精神心理狀況。因此，雙心疾病的治療得到了越來越多的關(guān)注。本研究納入的患者年齡層段符合既往文獻報道雙心疾病發(fā)病率較高的年齡層段，充分說明了本研究納入病例的可靠性［13］。

中醫(yī)古籍中并無“雙心”記載，雙心疾病觀念肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世各家以“血脈之心”與“神明之心”雙心一體為法度，豐富其立論思想及臨證治療。雙心疾病是將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，心主血脈功能失調(diào)，則血脈無所主，神明無所依，功能受損，故而情志內(nèi)郁，引發(fā)如焦慮、抑郁等精神心理疾病。因此，雙心疾病在中醫(yī)學的根本病機為心脈痹阻。中醫(yī)藥治療雙心疾病在辨證論治的前提下，借助現(xiàn)代醫(yī)學的輔助手段，確定雙心疾病的具體證候類型，以進一步深入研究。前期本課題組以雙心同治理論為指導，應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯治療氣滯血瘀心膽郁熱證雙心疾病患者，取得了較好的療效［5］。

Hs-CRP 是機體炎癥反應(yīng)指標，可作為心血管事件的獨立預測因子［14］。冠心病合并焦慮患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)增強，眾多炎性因子被激活，參與動脈粥樣硬化形成，導致斑塊進展迅速，繼而引發(fā)斑塊破裂、血栓形成的重要環(huán)節(jié)［15］，與冠心病不良預后密切相關(guān)。Hs-CRP 不但可用于冠心病近期分層、遠期預后的預測，對其進行干預還有助于改善預后［16］。此外，在無心血管疾病人群中，焦慮水平與體內(nèi)Hs-CRP 等炎癥因子呈正相關(guān)［17］。血脂異常是冠心病產(chǎn)生及進展公認的危險因素，血清TC、TG 水平與動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病風險呈正相關(guān)［18］。筆者認為，雖雙心疾病病因病機復雜，但無非正虛與邪實兩端，致病因素又作為病理產(chǎn)物不外乎氣滯、血瘀、痰濁，其胸悶胸痛，痛如針刺，唇甲青紫等均是氣滯血瘀的臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著中醫(yī)證候程度的增加，Hs-CRP、TC、TG 水平也同時增加，其水平升高的過程即為“邪氣盛則實”在微觀水平的具體體現(xiàn)。因此，臨床治療雙心疾病可加用祛濕化濁、祛瘀通絡(luò)等中藥，如半夏、陳皮、山楂、荷葉等中藥，以降低患者血脂指標，以控制“雙心”疾病的發(fā)展。

負性情緒量表中，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）及癥狀自評量表焦慮分量表（SCL-90）是評價焦慮狀態(tài)程度的量化指標。研究表明［19］，在不同人群中，睡眠質(zhì)量指標與焦慮抑郁核心癥狀之間呈顯著正相關(guān)?；加兴哒系K的人伴隨出現(xiàn)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，三者之間的關(guān)系錯綜復雜［20，21］。同時，入睡困難、睡眠維持困難與急性心梗密切相關(guān)，早醒是急性心梗的危險因素［22］。因此，進一步分析評估睡眠質(zhì)量指數(shù)及焦慮程度，有助于改善“雙心疾病”患者的生活質(zhì)量和預后。通過研究，從PSQI 評分、SCL-90 焦慮評分與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，隨著中醫(yī)證候評分的增加，負性情緒量表評分也同時增加，其焦慮程度量化增加的過程，即為“情志之郁則總由乎心，因郁而病也”的具體體現(xiàn)。因此，臨床治療雙心疾病可加用疏肝膽熱，寧心安神、活血化瘀等中藥，如柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、珍珠母等藥物，以緩解焦慮狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)藥學以其獨特的理論體系及臨床療效，在整體調(diào)節(jié)、減毒增效等優(yōu)勢方面預示了其在冠心病合并焦慮治療中廣闊的發(fā)展前景。本研究因納入病例數(shù)量較少且量表評分種類較少，具有一定的局限性，以期在今后的研究中擴大樣本量，增加評價指標，為進一步提高冠心病合并焦慮的臨床診治水平，提供有力的依據(jù)和支持，以實現(xiàn)心血管和精神心理的“雙心”康復。