郁春 王家輝

摘要：目的：探討復(fù)方大承氣湯保留灌腸對(duì)腹部手術(shù)后患者腸功能恢復(fù)的影響。方法：將收集50例腹部手術(shù)患者，按照分層隨機(jī)方法，分成對(duì)照組與治療組（灌腸組）兩組，分別觀察兩組療效，比較兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，及治療前后白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化。結(jié)果：治療組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間方面與對(duì)照組比較，均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<005;治療前兩組白介素-6、C反應(yīng)蛋白比較無(wú)顯著差異，P>005;兩組治療后兩組白介素-6、C反應(yīng)蛋白水平與本組治療前相比均明顯降低，P<005;治療組治療后白介素-6、C反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較，治療組低于對(duì)照組，P<005。結(jié)論：復(fù)方大承氣湯保留灌腸有利于腹部手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：手術(shù)后并發(fā)癥;復(fù)方大承氣湯;保留灌腸

腹部手術(shù)后胃腸功能障礙是外科常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，是外科研究領(lǐng)域恒久不變的課題，也是現(xiàn)在加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。腹部手術(shù)的麻醉方式多選擇全身麻醉或聯(lián)合麻醉，現(xiàn)代研究表明，不同的麻醉方式對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有明顯的影響，鎮(zhèn)痛藥物常選用阿片類藥物，此類藥物對(duì)胃腸道動(dòng)力功能具有抑制作用，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能下降。同時(shí)患者焦慮、緊張等情緒，手術(shù)操作時(shí)對(duì)腹內(nèi)臟器牽、拉、切、割等操作，可引起胃腸道炎性反應(yīng)，同時(shí)引起交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，胃腸道激素釋放紊亂，導(dǎo)致胃腸道功能下降，腸腔擴(kuò)張，腸腔積液增多，引起腹脹、腹痛，惡心、嘔吐等癥狀，病情進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)肛門停止排便、排氣等癥狀，導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)一步減弱或麻痹，可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素分泌增加，使蛋白分解加速，胃腸道黏膜變薄;兒茶酚胺釋放增多，胃腸道黏膜血管收縮，黏膜缺血、缺氧、壞死，引起應(yīng)激性潰瘍、出血、穿孔等;長(zhǎng)時(shí)間胃腸道麻痹及功能衰竭導(dǎo)致的高度腹脹，可嚴(yán)重影響患者的呼吸及循環(huán)功能;長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的胃腸蠕動(dòng)功能麻痹，引起的腸道菌群移位和內(nèi)源性感染，可加重原發(fā)病，甚至危及生命。患者病情加重，痛苦增加，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加。因此促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，加速患者早日康復(fù)，具有十分重要的意義。本研究對(duì)2017年1月—2018年12月于我院我科腹部手術(shù)患者采用復(fù)方大承氣湯保留灌腸，術(shù)后觀察患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間及治療前后白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化，取得了一定的療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

50例患者均為漣水縣中醫(yī)院外科住院患者，均進(jìn)行腹部手術(shù)，年齡18周歲以上，診斷明確，并簽署知情同意。分組法：采用按照隨機(jī)分層分組方法。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組25例，男14例，女11例;平均年齡（50.4±6.8）歲;膽囊手術(shù)11例，闌尾手術(shù)14例;全部采用全身麻醉。治療組25例，男13例，女12例;平均年齡（51.3±5.6）歲;膽囊手術(shù)12例，闌尾手術(shù)13例;全部采用全身麻醉。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短等方面，無(wú)顯著差異（P>005），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（P>005）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

麻醉方式均采用全身靜脈麻醉?；颊邿o(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病，無(wú)精神病，受試者遵醫(yī)囑治療，依從性好，手術(shù)及麻醉過(guò)程中無(wú)其他異常情況，手術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理病理變化。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，禁食，可給予少量飲水和咀嚼口香糖，同時(shí)給予抗生素，預(yù)防感染，補(bǔ)充機(jī)體所需的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等，維持水電解質(zhì)平衡及能量代謝，患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)給予胃腸減壓，必要時(shí)給予生長(zhǎng)抑素，不用鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥物。

1.3.2對(duì)照組常規(guī)治療，于術(shù)后6h開(kāi)始給予溫生理鹽水保留灌腸。囑患者排空膀胱，50mL的39℃左右生理鹽水待用，選擇20號(hào)肛管，患者采取左側(cè)臥位，抬高臀部10cm，防止溶液流出，施術(shù)者潤(rùn)滑肛管前端，排氣后輕柔插入肛門18cm，20min內(nèi)將39℃生理鹽水滴注入腸腔，灌腸后囑患者盡可能忍耐，平臥休息，盡量保持1h以上，1次/d。

1.3.3治療組常規(guī)治療措施，同時(shí)于術(shù)后6h開(kāi)始給予中藥保留灌腸。藥物采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒。藥物組成：大黃1包，芒硝1包，枳實(shí)1包，厚樸1包，桃仁1包;萊菔子1包;黃芪1包，水沖50mL，選擇20號(hào)肛管，患者采取左側(cè)臥位，抬高臀部10cm，防止溶液流出，施術(shù)者潤(rùn)滑肛管前端，排氣后輕柔插入肛門18cm，20min內(nèi)將藥液滴注入腸腔，灌腸后囑患者盡可能忍耐，平臥休息，盡量保持1小時(shí)以上，1次/d。

1.4研究方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0及Access統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Friedman秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2觀察指標(biāo)

2.1觀察指標(biāo)

觀察兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后24h內(nèi)肛門排氣或排便，腸鳴音3～5次/min，肛門排氣、排便正常，進(jìn)食正常，無(wú)腹痛腹脹等癥狀。顯效：術(shù)后48h內(nèi)肛門排氣或排便，腸鳴音較弱，1～2次/min，肛門排氣正常，肛門排便延長(zhǎng)或不規(guī)律，進(jìn)食后輕度腹脹。好轉(zhuǎn)：術(shù)后72h內(nèi)肛門排氣或排便，腸鳴音0～2次/min，排氣及排便時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，飲流食或不進(jìn)食，食后腹脹感。無(wú)效：術(shù)后72h仍未排氣或排便，有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，需胃腸減壓治療。

3結(jié)果

3.1臨床療效

治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

3.2術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)

治療組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣、第一次排便及進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間方面均縮短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

3.3IL-6、CRP

治療前兩組白介素-6、C反應(yīng)蛋白比較無(wú)顯著差異（P>005）;兩組治療后兩組白介素-6、C反應(yīng)蛋白水平與本組治療前相比均明顯降低（P<005）;治療組治療后白介素-6、C反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較，治療組低于對(duì)照組（P<005）。

4討論

胃腸功能減弱是腹部外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前廣泛認(rèn)為其誘發(fā)因素主要有心理因素，比如焦慮、恐懼和緊張等不良情緒，手術(shù)操作，對(duì)胃腸的牽拉、切割等刺激誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，麻醉程度，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，炎性反應(yīng)等多種原因參與，導(dǎo)致腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生、發(fā)展。胃腸蠕動(dòng)功能減弱、麻痹，可導(dǎo)致腸道菌群移位、內(nèi)源性感染、電解質(zhì)紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)，加重原發(fā)病甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。胃腸功能能否早期順利恢復(fù)，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。雖然患者術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于胃腸功能恢復(fù)，但腹部手術(shù)的麻醉方式常選用硬膜外或全身靜脈麻醉，需要麻醉復(fù)蘇時(shí)間，同時(shí)患者術(shù)后常規(guī)留有引流管，加上患者手術(shù)切口疼痛，長(zhǎng)時(shí)間輸液，術(shù)后體質(zhì)虛弱等因素的影響，患者下床活動(dòng)不便，早期活動(dòng)受到影響。因此，應(yīng)尋找其他促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，以降為順，腹部術(shù)后，血絡(luò)受損，腹中血瘀，中焦氣機(jī)升降不利;同時(shí)腹部手術(shù)，損傷氣血，元?dú)獠蛔?，推?dòng)無(wú)力，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣虛則血行失調(diào)引起瘀阻血脈，腑氣壅滯，腑氣不通，脾胃運(yùn)化失調(diào)，則生濕、生痰、水停，濕久化熱，濕熱瘀滯，毒熱瘀積，引起臟腑氣機(jī)傳化功能失調(diào)和氣機(jī)運(yùn)化失常，從而引起一系列臨床癥狀，如：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便等。病機(jī)為“滯”雜濕、食和瘀，治以理氣通腑為法，方選復(fù)方大承氣湯加減。方中大黃苦寒通降，泄熱通便，軟堅(jiān)散結(jié)，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，刺激腸道，增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，是為君藥;芒硝咸寒潤(rùn)降，瀉熱軟堅(jiān)散結(jié)、潤(rùn)腸通便，以除燥熱，用以臣;硝黃相須為用，枳實(shí)、厚樸為佐使，能行其滯，消痞滿，散腹脹，寬中理氣;桃仁活血化瘀;萊菔子行氣消食;配以黃芪補(bǔ)中益氣，預(yù)防攻伐太過(guò)。諸藥合用，共奏通氣攻下，行氣活血之功。但腹部術(shù)后患者需要禁食，患者無(wú)法經(jīng)口服用;同時(shí)藥物需臨用時(shí)新熬制，長(zhǎng)久放置易發(fā)霉變質(zhì);服用容積大，尤其是兒童難以服用等。如果采用非口服給藥，直接進(jìn)入血液循環(huán)，療效確切，方法簡(jiǎn)便，減少了胃腸道的刺激，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)。本研究采用中藥保留灌腸的給藥方式，加強(qiáng)攻下之力，有助于梗阻之解除，預(yù)防梗阻導(dǎo)致局部血瘀氣滯引起的組織壞死。不僅沒(méi)有口服藥物用藥限制，藥液可直達(dá)患處，有效成分通過(guò)直腸黏膜吸收入血，減輕了對(duì)胃腸道的刺激，減輕了胃腸道負(fù)荷，避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，有利于胃腸道的功能恢復(fù)，保留灌腸后部分藥物殘留于腸道內(nèi)，直接作用于黏膜，影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)感受器，調(diào)控腸肌運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)了療效。本研究采用顆粒劑的劑型，具有溶解釋放迅速，吸收利用良好，劑量小，服用、攜帶、儲(chǔ)藏、運(yùn)輸方便等優(yōu)點(diǎn)，在科室內(nèi)就可以長(zhǎng)期備用，不需要等待煎藥時(shí)間，隨時(shí)需要即刻使用;同時(shí)我們淮安屬于南方沿海地區(qū)，濕度較大，而顆粒劑不易變質(zhì)，易于保存。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方大承氣湯保留灌腸能顯著促進(jìn)腹部手術(shù)患者腸功能，提高臨床療效，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，充分的發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，同時(shí)本方法，操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，采用顆粒劑型具有服用、攜帶、儲(chǔ)藏、運(yùn)輸方便等優(yōu)點(diǎn)，隨用隨取，在基層醫(yī)院就可以開(kāi)展，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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漣水縣中醫(yī)院外科 江蘇淮安 223400