李清鳳

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

一、引言

公立醫(yī)院是非營(yíng)利性的公益類(lèi)事業(yè)單位，與其他行政事業(yè)單位在內(nèi)部結(jié)構(gòu)、管理方面存在較大差異。為提升運(yùn)營(yíng)管理能力，防范各方風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康的目標(biāo)，在目前醫(yī)療體制持續(xù)深化改革的背景下，作為建設(shè)健康中國(guó)主要力量的公立醫(yī)院，必須構(gòu)建以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院存在的主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是存在于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)非必要機(jī)體損傷的不確定風(fēng)險(xiǎn)，或可能發(fā)生的一切不安全事件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因在于：醫(yī)療行為是治愈患者的必要行為，但也可能會(huì)給患者帶來(lái)傷害。傷害可能是目前技術(shù)水平的局限性造成的，也可能是醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心造成的，技術(shù)局限難以避免，但以規(guī)范化的流程和制度管理可以最大限度地減少或避免個(gè)人疏忽，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。從廣義上說(shuō)，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)即在醫(yī)療經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)活動(dòng)中，因?yàn)槭艿礁鞣N內(nèi)外因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行與預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)生偏移，蒙受更大的損失［1］。政府部門(mén)對(duì)醫(yī)院的管理模式由以往的“管辦合一”轉(zhuǎn)為“管辦分離”，即所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離。政府部門(mén)主要進(jìn)行宏觀監(jiān)管，政府的資金投入也由補(bǔ)供方補(bǔ)醫(yī)院，轉(zhuǎn)為以補(bǔ)需方補(bǔ)醫(yī)保為主，患者的選擇決定了醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展前景。在醫(yī)院方面，管理層對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)擁有更多的主導(dǎo)權(quán)力，也將承擔(dān)更大的財(cái)務(wù)責(zé)任，但面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的不確定因素，醫(yī)院需要更強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)能力、資源配置能力防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。而公立醫(yī)院主要存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)人員履職風(fēng)險(xiǎn)等。

（二）外部風(fēng)險(xiǎn)

1.政策風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家政策出現(xiàn)變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)存在較大的不確定性。政策風(fēng)險(xiǎn)具備不可預(yù)測(cè)性、非市場(chǎng)性以及涉及范圍廣的特點(diǎn)。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，受?chē)?guó)家政策的影響極大。在全民醫(yī)保政策下，公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)量增速顯著，與此同時(shí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)償機(jī)制也更加受制于政府政策。例如政府部門(mén)規(guī)定藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行零加成銷(xiāo)售，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后且不足以彌補(bǔ)醫(yī)療成本；醫(yī)保部門(mén)以大數(shù)據(jù)DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）方式探尋區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的平均成本，并將醫(yī)?；饟芨队稍瓉?lái)的按檢治項(xiàng)目等單一支付方式改為按DIP(病種分值付費(fèi))和DRGs病種分值等多種付費(fèi)方式支付，使得醫(yī)院只能接受平均的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改變了以往醫(yī)生決定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的主導(dǎo)地位。

2.市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在外部市場(chǎng)環(huán)境變化造成醫(yī)院服務(wù)量的影響上。如受2020年初突發(fā)的新冠肺炎疫情影響，中低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)大部分公立醫(yī)院門(mén)診量大幅下降，高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域中有的定點(diǎn)救治醫(yī)院硬件設(shè)施、服務(wù)能力不足，個(gè)別醫(yī)院甚至出現(xiàn)院內(nèi)感染以致被迫停業(yè)，凸顯了市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重大影響。早在2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳就印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，隨著政策引導(dǎo)、新冠肺炎疫情防控需要，區(qū)域龍頭公立醫(yī)院紛紛帶頭開(kāi)展實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新服務(wù)，截至2020年10月，全國(guó)已經(jīng)有900多家公立醫(yī)院成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院［2］?；ヂ?lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉(zhuǎn)等新醫(yī)療服務(wù)模式使得龍頭醫(yī)院為患者提供服務(wù)能夠打破時(shí)間、空間的局限，方便患者就醫(yī)、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)也加劇了區(qū)域間公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。如何降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響、把握機(jī)遇，更早更快地為新醫(yī)療服務(wù)模式建立管理運(yùn)營(yíng)體系，使之與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式協(xié)調(diào)共存，成為公立醫(yī)院發(fā)展的新課題。

三、以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建與實(shí)施策略

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，構(gòu)建以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院中的業(yè)務(wù)綜合程度越來(lái)越高，這就對(duì)運(yùn)營(yíng)管理提出了更高要求。因此，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理制度與內(nèi)部控制建設(shè)，憑借科學(xué)合理的制度完成風(fēng)險(xiǎn)的防范和化解，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心所在。

1.利用“三定一查”管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。2020年12月，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的發(fā)布和施行，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建作出了內(nèi)容健全、結(jié)構(gòu)科學(xué)、方向明確的參考。醫(yī)院需要以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向，制定健全的制度、標(biāo)準(zhǔn)的流程，并實(shí)施不定期內(nèi)部檢查，從而規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升

2.強(qiáng)化“三重一大”決策制度，做到職權(quán)分離。強(qiáng)化“三重一大”決策制度，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、實(shí)施和監(jiān)督等職責(zé)應(yīng)當(dāng)做到合理分離。制定完善的開(kāi)支審批規(guī)定，落實(shí)逐級(jí)審批制度，一定額度的非日常開(kāi)支項(xiàng)目要通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)議集體的決議。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策，則需要經(jīng)過(guò)職代會(huì)和黨政聯(lián)席會(huì)議通過(guò)才可以執(zhí)行。

（二）樹(shù)立內(nèi)部控制意識(shí)，構(gòu)建良好控制環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平有很大影響，對(duì)此，可通過(guò)三方面進(jìn)行改善。第一，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)樹(shù)立科學(xué)的內(nèi)部控制意識(shí)，明確內(nèi)部控制體系的建設(shè)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重大意義，重視和領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部控制體系構(gòu)建工作的開(kāi)展。內(nèi)部控制是需要醫(yī)院全員參與的，在構(gòu)建該體系時(shí)，也涉及眾多專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，比如臨床、醫(yī)技、管理以及后勤等［3］。在具體構(gòu)建環(huán)節(jié)，不單單需要負(fù)責(zé)人主動(dòng)參與，還要求其他方面密切配合、鼎力支持，由此匯成合力。第二，樹(shù)立正確的核心價(jià)值觀，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。在內(nèi)部控制體系構(gòu)建實(shí)施過(guò)程中，所有員工都要承擔(dān)屬于自身的責(zé)任，正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增強(qiáng)法律觀念。第三，健全治理結(jié)構(gòu)與議事規(guī)則，吸取其他成功企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)先進(jìn)科學(xué)的管理技術(shù)，明確各崗位人員職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)的制衡機(jī)制。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)識(shí)別、有效控制。通過(guò)評(píng)估，可了解和掌握經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)及危害程度。在內(nèi)部控制體系構(gòu)建初期或重建期，可抽調(diào)相關(guān)科室人員擔(dān)任內(nèi)部控制專(zhuān)員，按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象分組開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象可參考《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》在“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理”中列舉的5個(gè)單位層面的“機(jī)制建設(shè)”和12大業(yè)務(wù)內(nèi)容。其中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，即與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理和信息系統(tǒng)管理等。2014年施行的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》因普適性需要，沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明各事業(yè)單位特定業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)和控制內(nèi)容，財(cái)務(wù)部門(mén)或其他部門(mén)按此規(guī)范牽頭建設(shè)內(nèi)控時(shí)，會(huì)因法規(guī)依據(jù)不充分不明確，有意無(wú)意地忽略自己相對(duì)不熟悉的醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域。隨著《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》出臺(tái)，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)控建設(shè)應(yīng)被視為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

（四）以風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為中心加強(qiáng)內(nèi)部控制管理力度

1.常態(tài)化修訂與完善崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。為健全內(nèi)部控制體系，加快風(fēng)險(xiǎn)防控建設(shè)進(jìn)度，應(yīng)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格考核。醫(yī)院需要組建專(zhuān)職小組，對(duì)每一個(gè)工作崗位的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)予以系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)核查，并展開(kāi)多次討論，征求各個(gè)崗位工作人員的意見(jiàn)，制作各類(lèi)崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)圖例。對(duì)各崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、選用的控制策略和搜集到的內(nèi)部控制相關(guān)資料通過(guò)圖文的方式匯編成醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制手冊(cè)，定期對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況予以檢查并及時(shí)反饋，避免管理漏洞出現(xiàn)。

2.制定財(cái)務(wù)崗位風(fēng)險(xiǎn)防控措施表。結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理以及財(cái)務(wù)崗位工作等方面的情況，制定財(cái)務(wù)崗位風(fēng)險(xiǎn)防控措施表，并成立專(zhuān)職小組對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)進(jìn)行深入探討分析，建設(shè)規(guī)范有效的風(fēng)險(xiǎn)防控制度，并定期進(jìn)行監(jiān)督查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

3.不定期進(jìn)行內(nèi)控實(shí)施情況的突擊檢查。內(nèi)部控制實(shí)施到位是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)有效管控的保證，為防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)內(nèi)部控制實(shí)施情況進(jìn)行不定期的突擊檢查，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)管控的水平。

四、結(jié)語(yǔ)

內(nèi)部控制體系是公立醫(yī)院進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、自我約束的內(nèi)在管理機(jī)制，是風(fēng)險(xiǎn)防范的首道屏障。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建設(shè)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，助力公立醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展的實(shí)現(xiàn)。