呂銘新， 劉雙潔， 王玉琴， 梁軍軍， 李婷婷

（1.廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廊坊 065700； 2. 廊坊市第四人民醫(yī)院ICU，廊坊 065700）

腦梗死是危害人類健康的嚴(yán)重疾病，致殘率極高，多數(shù)患者會遺留功能障礙，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型、無創(chuàng)、無痛的電生理技術(shù)，能夠促進(jìn)皮質(zhì)功能區(qū)域重建，有效誘導(dǎo)神經(jīng)功能的恢復(fù)，近年來被越來越多地應(yīng)用于腦梗死的康復(fù)治療中[1]。根據(jù)大腦雙側(cè)半球間相互抑制及rTMS 技術(shù)原理，低頻rTMS 刺激健側(cè)半球或高頻 rTMS 刺激患側(cè)半球，均能夠誘導(dǎo)半球之間興奮性達(dá)到平衡，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)[2-3]。目前健側(cè)和患側(cè)rTMS 聯(lián)合治療的效果尚不清楚。本研究通過觀察兩種治療模式交替進(jìn)行對腦梗死患者后上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響，以期為rTMS 的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2016 年 1 月至 2019 年 7 月廊坊市第四人民醫(yī)院收治的腦梗死患者120 例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT 和/或 MRI 證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病，單側(cè)病灶；（2）遺留上肢運(yùn)動功能障礙，患側(cè)上肢 Brunnstrom 分級評定 2～3 期；（3） 生命體征平穩(wěn)，無意識障礙；（4）病程在 6 個月以內(nèi)；（5）能夠測量出患側(cè)半球運(yùn)動誘發(fā)電位；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癲癇家族史或使用致癇藥物者；（2）心、肝、肺等器官功能衰竭者；（3）有焦慮、抑郁、感覺、認(rèn)知和交流障礙等，不能配合治療者；（4）有心臟起搏器、顱內(nèi)金屬植入、顱骨缺損等者；（5）有嚴(yán)重頸椎病、肢體偏癱及外周神經(jīng)受損者；（6）對磁刺激不耐受者。

采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者分為聯(lián)合組、1 Hz-rTMS 組、10 Hz-rTMS 組、偽 rTMS 組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批文編號：lfsyll-2015-6），并經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 四組患者均接受相同的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理療法、作業(yè)療法，1 次/d，45 min/次，5 次/周，共治療 10 次。根據(jù)患者病情給予依達(dá)拉奉注射液及抗凝、抗血小板聚集等腦梗死后二級預(yù)防。

1.2.2 rTMS 治療 采用 RAPID2 型磁刺激儀（英國 Magstim 公司），直徑 10 cm 的 MCF-75 型“8”字形線圈刺激。治療前先測定皮層運(yùn)動閾值（motor threshold，MT）：患者取坐位，以 C3 或 C4點（EEG 10/20 系統(tǒng)）周圍1 cm 處為刺激點，連續(xù)刺激10 次，有不少于 5 次能檢測到振幅＞50 μV的運(yùn)動誘發(fā)電位，則該點為最佳刺激靶點，該刺激強(qiáng)度為該側(cè)半球MT。1 Hz-rTMS 組：將線圈水平放置于健側(cè)初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)（M1）進(jìn)行靶點刺激，頻率設(shè)為1 Hz，刺激強(qiáng)度為MT 的80%，10脈沖/序列，共120 序列，序列間歇2 s，總治療時間為24 min。10 Hz-rTMS 組：將線圈水平放置于患側(cè)M1 區(qū)進(jìn)行靶點刺激，頻率設(shè)為10 Hz，刺激強(qiáng)度為 MT 的 80%，15 脈沖/序列，共 100 序列，序列間歇10 s，總治療時間為20 min。偽rTMS 組：隨意選取刺激點，刺激線圈平面與頭部呈 90°，形成假刺激，治療參數(shù)同高頻組，治療時聽到頻率的“啪嗒”聲。聯(lián)合組：先給予健側(cè)1 Hz 低頻rTMS，再給予患側(cè) 10 Hz 高頻 rTMS，重復(fù) 100次/組，10 組/d。所有患者嚴(yán)格按 rTMS 操作指南[4]進(jìn)行治療，2 周為1 個療程。治療過程中密切觀察患者生命體征，治療結(jié)束無不適感后離開。

1.3 療效判定

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）降分率及功能恢復(fù)情況進(jìn)行療效判定[5]：降分率≥90%，無癥狀殘留，為痊愈；降分率46%～89%，部分功能障礙存留，為顯效；降分率18%～45%，上肢運(yùn)動功能部分恢復(fù)，為有效；降分率＜18%，上肢運(yùn)動功能無恢復(fù)，為無效。NIHSS 降分率（%）＝（治療前NIHSS 評分－治療后NIHSS 評分）/治療前NIHSS 評分×100%?？傆行剩剑郏ㄈ@效＋有效）例數(shù)］/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療2 周、治療4 周時，評定每組患者上肢運(yùn)動功能指標(biāo)及神經(jīng)電生理指標(biāo)。

1.4.1 上肢運(yùn)動功能指標(biāo) （1）采用Fugl-Meyer評分評估上肢運(yùn)動功能，滿分66 分，得分越高，說明上肢功能越好；（2）采用改良Barthel 指數(shù)（barthel index，BI）評估患者日常生活能力，滿分100 分，得分越高，說明獨(dú)立生活能力越好；（3）采用運(yùn)動功能評估量表（motor assessment scale，MAS）評估手的精細(xì)動作，滿分12 分，得分越高，說明手部精細(xì)動作越好。

1.4.2 神經(jīng)電生理指標(biāo) （1）運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）潛伏期：給予患側(cè)腦區(qū)閾上強(qiáng)度磁刺激，記錄對側(cè)拇短展肌的MEP，選擇5 條重復(fù)性好、波幅較大的波形，潛伏期平均值即為MEP 潛伏期；（2）中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間（CMCT）：給予患側(cè)第7 頸椎棘突處閾上強(qiáng)度的磁刺激，記錄對側(cè)拇短展肌的MEP，選擇5 條重復(fù)性好、波幅較大的波形，潛伏期平均值為脊髓潛伏期。CMCT＝MEP 潛伏期－脊髓潛伏期[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t 法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

各組患者性別、年齡、病程、病灶范圍及Brunnstrom 分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般情況比較

2.2 療效比較

聯(lián)合組患者治療總有效率均高于1 Hz-rTMS組、10 Hz-rTMS 組及偽 rTMS 組（P 均＜0.05），1 HzrTMS 組及10 Hz-rTMS 組治療總有效率均高于偽 rTMS 組（P 均＜0.05），見表 2。

表2 各組患者治療后療效比較［例（%）］

2.3 治療前后各組上肢運(yùn)動功能指標(biāo)比較

治療前各組患者 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），治療2 周及 4 周后各組患者 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分均較治療前高（P 均＜0.05）；聯(lián)合組患者 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分均高于 1 Hz-rTMS 組、10 Hz-rTMS組和偽 rTMS 組，1 Hz-rTMS 組及 10 Hz-rTMS 組均高于偽 rTMS 組（P 均＜0.05），見表 3。

表3 治療前后各組 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分比較（，分）

表3 治療前后各組 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分比較（，分）

與同組治療前比較①P<0.05；與同組治療 2 周比較②P<0.05；與偽 rTMS 組比較③P<0.05；與 1 Hz-rTMS 組比較④P<0.05；與 10 Hz-rTMS 組比較⑤P<0.05。

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療2 周 治療4 周Fugl-Meyer 聯(lián)合組 30 23.96±3.50 43.08±5.64①③④⑤ 55.60±4.09①②③④⑤1 Hz-rTMS 組 30 24.09±3.21 35.06±3.29①③ 44.80±3.87①②③10 Hz-rTMS 組 30 23.89±3.60 33.97±4.50①③ 45.05±6.08①②③偽 rTMS 組 30 24.18±3.76 27.26±3.61① 38.70±5.16①②BI 聯(lián)合組 30 27.15±7.23 56.51±6.40①③④⑤ 71.30±7.28①②③④⑤1 Hz-rTMS 組 30 26.83±7.70 44.90±8.60①③ 56.08±7.10①②③10 Hz-rTMS 組 30 27.09±7.71 45.81±6.77①③ 57.10±8.05①②③偽 rTMS 組 30 27.66±7.09 38.07±7.85① 48.33±6.38①②MAS 聯(lián)合組 30 4.30±1.50 7.93±1.90①③④⑤ 9.80±2.66①②③④⑤1 Hz-rTMS 組 30 4.19±1.71 6.31±1.41①③ 8.51±2.13①②③10 Hz-rTMS 組 30 4.30±1.60 6.20±1.36①③ 8.60±2.76①②③偽 rTMS 組 30 4.31±1.53 5.61±1.70① 6.32±2.11①②

2.4 治療前后各組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

治療前各組患者M(jìn)EP 潛伏期和CMCT 差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）；治療2 周及4周后各組患者M(jìn)EP 潛伏期和CMCT 均較治療前短（P 均＜0.05）；聯(lián)合組患者 MEP 潛伏期和 CMCT 短于 1 Hz-rTMS 組、10 Hz-rTMS 組和偽rTMS組，1 Hz-rTMS 組及10 Hz-rTMS 組短于偽rTMS組（P 均＜0.05），見表 4。

表4 治療前后各組 MEP 潛伏期和 CMCT 比較（，ms）

表4 治療前后各組 MEP 潛伏期和 CMCT 比較（，ms）

與同組治療前比較①P<0.05；與治療 2 周比較②P<0.05；與偽 rTMS 組比較③P<0.05；與 1 Hz-rTMS 組比較 ④P<0.05；與10 Hz-rTMS 組比較⑤P<0.05。

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療2 周 治療4 周MEP 潛伏期 聯(lián)合組 30 25.60±1.38 22.87±2.97①③④⑤ 19.48±2.27①②③④⑤1 Hz-rTMS 組 30 25.91±1.07 23.06±3.03①③ 21.09±2.31①②③10 Hz-rTMS 組 30 25.29±1.36 23.17±2.96①③ 21.11±2.28①②③偽 rTMS 組 30 25.19±0.83 23.73±2.17① 22.96±2.25①②CMCT 聯(lián)合組 30 11.36±1.02 8.96±0.69①③④⑤ 7.60±0.53①②③④⑤1 Hz-rTMS 組 30 11.08±0.83 9.61±0.53①③ 8.97±0.35①②③10 Hz-rTMS 組 30 11.53±0.77 9.73±0.50①③ 8.92±0.41①②③偽 rTMS 組 30 11.67±0.64 10.12±0.63① 10.03±0.60①②

3 討論

正常情況下，兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)功能一般處于興奮與抑制的動態(tài)平衡狀態(tài)中，表現(xiàn)為大腦兩側(cè)半球間聯(lián)絡(luò)的相互協(xié)同與抑制。當(dāng)大腦發(fā)生缺血性梗死后，除了患側(cè)半球皮質(zhì)脊髓束受損外，還會降低患側(cè)半球興奮性，影響兩側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)之間的平衡。兩側(cè)半球之間的平衡被打破后，健側(cè)的不對稱抑制作用可進(jìn)一步促使患側(cè)的興奮性下降[7]；而由于患側(cè)對健側(cè)的抑制減弱，健側(cè)的興奮程度就會增加[8]。這種由患側(cè)腦梗死引起的兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)功能抑制與興奮失衡，是導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動功能受損的主要原因之一[9]。

腦梗死后兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)功能抑制與興奮失衡，可通過提升患側(cè)皮層的興奮性和/或抑制健側(cè)皮層的興奮性來糾正。作為一種新的腦卒中功能康復(fù)手段，rTMS 技術(shù)可通過不同頻率的磁刺激來提高患側(cè)半球皮層的興奮性和降低健側(cè)半球皮層的興奮性，進(jìn)而實現(xiàn)兩側(cè)半球皮質(zhì)功能平衡的恢復(fù)[10]。對健側(cè)半球的低頻磁刺激和對患側(cè)半球的高頻磁刺激均可提高患側(cè)大腦運(yùn)動皮層的興奮性，改善肢體運(yùn)動功能，其作用機(jī)制與反復(fù)激活神經(jīng)突觸可以引發(fā)長時程抑制或增強(qiáng)有關(guān)[11]。有研究[12]認(rèn)為，對梗死區(qū)皮質(zhì)實施高頻rTMS 可產(chǎn)生更好的治療效果。也有研究[13]表明，對健側(cè)半球?qū)嵤┑皖lrTMS 同樣有效，且患者有較高的耐受性。

本研究中，1 Hz-rTMS 組與 10 Hz-rTMS 組患者治療后 Fugl-Meyer、BI、MAS 評分、MEP 潛伏期和CMCT 均較治療前改善，且臨床療效高于偽rTMS 組，兩組間以上指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究[13-14]結(jié)果基本一致。本研究還顯示，聯(lián)合組患者治療后總有效率及各項功能指標(biāo)均優(yōu)于1 Hz-rTMS 組與10 Hz-rTMS 組，可能與對患側(cè)的高頻rTMS 和對健側(cè)的低頻rTMS 同時改善了兩側(cè)半球皮層的興奮性（協(xié)同作用）以及從神經(jīng)電生理水平上維持半球間平衡有關(guān)。

rTMS 可提高腦梗死后受損大腦皮質(zhì)的興奮性，恢復(fù)患者上肢運(yùn)動功能。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，隨著患者運(yùn)動功能的改善，患側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)激活越來越少，并趨向于患側(cè)大腦半球重新抑制，提示健側(cè)rTMS 對運(yùn)動功能的改善可能存在一定的局限性，刺激部位、治療療程、作用機(jī)制等還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對患側(cè)的高頻rTMS 和對健側(cè)的低頻rTMS 均可改善腦梗死后上肢運(yùn)動功能，二者聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單用高頻rTMS 或低頻rTMS。