楊曼， 趙遠， 魏紅， 商英楠， 安無恙， 田宏偉

1.錦州市口腔醫(yī)院兒童口腔醫(yī)學中心，遼寧 錦州（121000）； 2.錦州市口腔醫(yī)院VIP 診室，遼寧 錦州（121000）；3.錦州市口腔醫(yī)院牙周科，遼寧 錦州（121000）； 4.錦州市口腔醫(yī)院正畸科，遼寧 錦州（121000）； 5.錦州市口腔醫(yī)院兒童牙體牙髓科，遼寧 錦州（121000）

齲病和因外傷導致的乳牙牙體組織缺損是兒童常見的口腔疾病，常見于學齡前兒童，尤其是上頜乳前牙。乳牙齲病若不及時治療，容易發(fā)展為牙髓或根尖周病，會影響繼承恒牙胚的發(fā)育和萌出，廣泛多顆乳牙齲病可能會引發(fā)機體其他組織（如頜骨）感染［1］。乳切牙的大面積牙體組織缺損和乳牙早失會影響兒童正確發(fā)音、美觀與口腔健康，甚至影響患兒心理健康［2］。

大塊復(fù)合樹脂材料的臨床應(yīng)用是目前研究的熱點，SonicFill 大塊復(fù)合樹脂是粘度可變型樹脂，通過改性優(yōu)化納米混合填料，改良基質(zhì)單體以及獨特的光引發(fā)劑特性，使得大塊復(fù)合樹脂一次可固化4 mm［3］。目前國內(nèi)外學者對大塊復(fù)合樹脂對成人后牙牙體缺損修復(fù)研究較多［4-6］，對兒童乳切牙美學修復(fù)研究國內(nèi)報道甚少，故本文探究大塊復(fù)合樹脂聯(lián)合透明預(yù)成冠用于乳切牙美學修復(fù)的臨床效果，為臨床乳切牙直接樹脂美學修復(fù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年11 月至2018 年11 月期間來院就診患者，共納入患兒90 例，其中男42 例，女48 例，年齡3～5 歲，共123 顆患牙，其中乳中切牙72 顆，乳側(cè)切牙51 顆。制定隨機數(shù)表法，分為A（試驗組）、B（對照組）、C（對照組）3 組，其中，A 組使用SonicFill（SF）大塊復(fù)合樹脂聯(lián)合透明預(yù)成冠（30例，患牙41 顆），B 組使用Tetric N-Ceram Bulk Fill大塊復(fù)合樹脂聯(lián)合透明預(yù)成冠（29 例，患牙39 顆），C組使用3M Z350 XT通用納米樹脂聯(lián)合透明預(yù)成冠（31例，患牙43顆）。

納入標準：①患牙牙體組織單個面大面積缺損，涉及相鄰2 個牙面以上或累及切緣和切角；②患牙牙面變色、顏色異常影響美觀者；③發(fā)育缺陷牙體形態(tài)異常；④牙髓炎和根尖周炎已完成完善的根管治療且炎癥有效控制者；⑤患兒或其監(jiān)護人均知情同意，且已簽署知情同意書。排除標準：①牙體缺損面積較大，達到牙齦緣附近，無法牙體制備有效固位形者；②因外傷根折或牙根吸收達2/3；③不良咬合習慣、咬合功能異常；④患兒不配合、無法有效隔濕者。本研究經(jīng)錦州市口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（錦州市口腔醫(yī)院，201705715）。

1.2 材料與器械

SonicFill 大塊復(fù)合樹脂（Kerr，美國），Tetric NCeram Bulk Fill 大塊復(fù)合樹脂（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），3M Z350 光固化樹脂（3M，美國），3M 透明預(yù)成冠（3M，美國），OptiBond Versa 粘接劑（Kerr，美國），TheraCal LC（Bisco，美國），SOF-LEX 拋光套裝（3M，美國）。Kavo 聲波手機（Kerr，美國），光固化機（VOLA Led 光固化機，皓齒，美國），單鏡頭反光數(shù)碼相機（EOS 60D，Canon，日本）、微距鏡頭（EF 100mm f/2.8L IS USM，Canon，日本）、微距環(huán)形閃光燈（MR-14EXⅡ，Canon，日本）。

1.3 臨床操作與研究方法

首先安裝橡皮障，采用“劈障法”即在對應(yīng)牙位區(qū)域先打兩個打孔，大約間隔1～2 cm，用眼科剪剪開障布中間部分，指壓就位，兩端用楔線固定。如乳磨牙有齲病一同治療者，連同障夾遠端固定，更加穩(wěn)固。試戴透明樹脂冠時，只需把障布往下壓，不用拆除，暴露牙齦部分即可，可縮短臨床操作時間。采用高速牙科手機和低速球鉆或挖匙去除患牙齲壞部分的腐質(zhì)，深齲近髓者進行間接蓋髓，牙髓炎及根尖周炎的患牙行完善的根管治療后，用聚羧酸鋅水門汀墊底，去除無機釉薄壁弱尖。牙體預(yù)備；近遠中鄰面用金剛砂車針均勻磨除0.5～1 mm（存在生理間隙者可不進行預(yù)備），軸向聚合度為0°，羽狀肩臺，點線角圓鈍。選取對應(yīng)牙位的透明預(yù)成冠，試冠并修整頸部邊緣并依照鄰牙高度和咬合關(guān)系確定冠高度，冠套邊緣位于齦下0.5～1 mm，用探針在透明預(yù)成冠腭側(cè)近切緣處制作排溢孔。在牙面動力涂布OptiBond Versa 粘接劑Ⅰ液20 s，輕吹稀薄5 s，動力涂布OptiBond Versa粘接劑Ⅱ液15 s，中等風強吹5 s，光固化20 s。

A 組：在Kavo 聲波手機作用下將SonicFill 大塊復(fù)合樹脂注入透明預(yù)成冠內(nèi)；B組：將采用合適牙面顏色Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復(fù)合樹脂充填到透明預(yù)成冠內(nèi)；C 組：采用合適牙面顏色的3M Z350 XT 通用納米樹脂充填到透明預(yù)成冠內(nèi)。預(yù)成冠就位后，分別去除多余樹脂，唇腭側(cè)及近遠中面分別光照20 s，探針頸部挑破冠套并去除整個冠套，修整調(diào)，3M ESPE 打磨拋光套裝單方向拋光。以上操作均由同一醫(yī)師完成，臨床操作在橡皮障下或無法上橡皮障者開口器棉卷有效隔濕下進行。

1.4 效果評價

效果評價分為醫(yī)生評價與患兒家長評價兩部分，①醫(yī)生評價：術(shù)后12 個月年由1 名具有醫(yī)師資格的醫(yī)生（非操作者）和1 名口腔專業(yè)的研究生對修復(fù)體按改良的美國USPHS 量表［7］（表1）從邊緣完整性、邊緣臺階、邊緣變色、表面狀態(tài)、繼發(fā)齲進行評估；②患兒家長評價：使用視覺模擬評分法量表（visual analogue scale，VAS）對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態(tài)質(zhì)地進行評分，不滿意為10 分，非常滿意為0 分，其中0～2 分為“優(yōu)”，3～5 分為“良”，6～8 分為“中”，大于8 分小于10 分為“差”。讓患兒家長標出對修復(fù)體滿意程度的相應(yīng)位置并記錄，評分越低則滿意度越高。

表1 改良USPHS 標準Table 1 Modified USPHS criterion

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患牙與修復(fù)體保存效果評價

術(shù)后12 個月，各組失訪各1 例（共3 顆牙），總復(fù)診率96.7%（87/90）。A 組的評價指標均優(yōu)于B、C 組，差異均具有統(tǒng)計學意義，包括：邊緣完整性（χ2＝10.847，P＝0.028），邊緣臺階（χ2＝7.799，P＝0.020），邊緣變色（χ2＝10.391，P＝0.034），表面狀態(tài)（χ2＝11.476，P＝0.021）；繼 發(fā) 齲（χ2＝10.447，P＝0.034）。見表2、圖1。

表2 術(shù)后改良USPHS 標準評價結(jié)果Table 2 Evaluation results of modified USPHS standard after operation

Figure 1 Evaluation of the preservation effect of restorations and affected teeth圖1 修復(fù)體與患牙保存效果評價

2.2 患兒家長評價

患兒家長對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態(tài)質(zhì)地進行評分，A 組家長對整體輪廓（χ2＝10.238，P＝0.037）、形 態(tài) 質(zhì) 地（χ2＝11.521，P＝0.021）的美學效果滿意度評價均優(yōu)于B、C 組，差異均具有統(tǒng)計學意義，3 組家長對顏色滿意程度評價無顯著性差異（χ2＝0.990，P＝0.610）。見表3。

表3 患者家長對修復(fù)方法美學效果滿意度評價Table 3 Evaluation of the satisfaction of the patient′s parents on the aesthetic effect of the repair method

3 討 論

3.1 乳前牙美學修復(fù)的考慮因素

近年來，以口腔美學缺陷（顏色、形態(tài)、空間等）主觀需求的越來越多，乳前牙齲和牙外傷的治療原則是主要是牙齒美學及功能的修復(fù)。由于學齡前兒童通常不能配合口腔治療，因此在選擇修復(fù)方法時兒童的行為表現(xiàn)是一個重要的因素，乳前牙的美學修復(fù)流程應(yīng)簡化，甚至病例收集的攝影拍照時間都不應(yīng)過長。成人常規(guī)使用結(jié)扎牙線固定橡皮障，而在兒童的臨床操作很多時候結(jié)扎線會引起出血和不適，會污染粘接界面，導致粘接失敗。治療的時候使用結(jié)扎線可能會減慢安放和去除橡皮障的速度，導致臨床操作時間過長，兒童往往不能長時間配合。本文采用的是橡皮障“劈障法”［8］，此法不僅安放方便，兒童接受度較高，牙齒暴露充分有利于樹脂充填治療。

3.2 乳前牙美學修復(fù)的效果評價

對于復(fù)合樹脂修復(fù)的效果評價，國內(nèi)專家學者以公布了評判標準和技術(shù)指南［9-10］。由于乳牙和恒牙不同，對乳前牙美學修復(fù)評價本文選用應(yīng)用較多的改良USPHS/Ryge 標準［7］。臨床操作按照乳前牙樹脂透明成形冠套的操作步驟。

術(shù)后12 個月醫(yī)師對修復(fù)體及患牙保存效果評價結(jié)果顯示，A 組的邊緣完整性、邊緣臺階、邊緣變色以及繼發(fā)齲的效果均優(yōu)于B、C 組。SonicFill 大塊復(fù)合樹脂在聲波手機作用下使得樹脂具有流動性，使充填更充分，與牙體組織良好適應(yīng)性和貼合性，能減少微滲漏的產(chǎn)生，提供更好的邊緣密合性。研究表明，粘度可變型SonicFill 大塊復(fù)合樹脂的填料比（wt%）為83，而Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復(fù)合樹脂填料比（wt%）為77，前者有效改善機械物理性能，降低聚合收縮率，在前牙牙體預(yù)備過程中，無須制備洞緣短斜面，但需橡皮輪拋光，因此SonicFill 大塊復(fù)合樹脂組的邊緣臺階評價更優(yōu)。SonicFill 大塊復(fù)合樹脂比高粘度大塊樹脂和通用納米樹脂具有更好的邊緣適合性，良好的邊緣封閉可以有效阻止繼發(fā)齲的發(fā)生，提高樹脂直接修復(fù)的使用壽命［11］。對于控制通用納米樹脂的固化深度，保證樹脂冠的完全固化，根據(jù)國內(nèi)專家指南與共識［10］，有以下幾個方面：選用充足光固化強度LED固化燈、足夠的光固化時間（20～40 s）；盡量減少光固化燈與復(fù)合樹脂的距離；軟啟動聚合方式等。另外，乳牙透明預(yù)成冠牙體預(yù)備方法，只預(yù)備鄰面，用金剛砂車針均勻磨除0.5～1 mm，在C 組中透明預(yù)成冠內(nèi)部充填樹脂為2 mm，去除多余樹脂，唇腭側(cè)及近遠中面分別光照20 s，這樣在恢復(fù)牙體形態(tài)的同時保證了樹脂冠的完全固化。

考慮學齡前兒童年齡較小，認知能力有限，以及兒科“醫(yī)生-患兒-家長”三角醫(yī)患關(guān)系因素以及齲病的分級管理［12］，對患兒家長的評價采用VAS，對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態(tài)質(zhì)地進行評分，A 組患兒家長對修復(fù)體的整體輪廓、表面形態(tài)質(zhì)地滿意度評價優(yōu)于B、C 組。SonicFill 大塊復(fù)合樹脂采用改性納米混合填料，良好的物理機械性能，具有獨特的光學特性，光固化后樹脂具有較高的耐磨性和撓曲強度，使得樹脂修復(fù)體表面光滑，稍作拋光或無須拋光，因此，效果優(yōu)于其他兩組。3組患兒家長對顏色滿意程度無顯著差異，SonicFill 大塊復(fù)合樹脂和3M Z350 XT 通用納米樹脂都具有A1、A2、A3 3 種顏色，Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復(fù)合樹脂有IVA、IVB、IVW 3 種顏色，3 種樹脂都可以為患兒的顏色匹配提供更多的選擇，因此顏色效果相差不大。綜上所述，SonicFill 大塊復(fù)合樹脂可獲得較理想的短期臨床效果，患兒家長滿意度較高。

3.3 乳前牙美學修復(fù)材料選擇的考量

當乳切牙牙體組織大面積缺損時，直接樹脂充填無法保證其抗力形、固位形及美觀性，樹脂分層堆塑臨床耗時較長，患兒的配合度很難得到保證，操作難度增加。臨床應(yīng)用較多根據(jù)材料分為樹脂冠類、金屬預(yù)成冠、陶瓷冠類等［13］。金屬預(yù)成冠因美觀問題常應(yīng)用于乳磨牙［14］。乳牙全瓷冠有美觀性好、表面光滑不易堆積菌斑等優(yōu)點，但因無法卷曲邊緣修剪、牙體預(yù)備量大，全瓷冠多為氧化鋯等成品冠，對粘接技術(shù)要求高，以及是否磨損對頜牙仍存在爭議［15］。隨著大塊復(fù)合樹脂在牙體修復(fù)中廣泛臨床應(yīng)用［16］，SonicFill 大塊復(fù)合樹脂在Kavo 聲波手機作用下使得樹脂粘度明顯下降，具有流動性，注入透明預(yù)成冠，當注入完成后手機不在工作，樹脂粘度恢復(fù)可塑性，可避免注入時產(chǎn)生氣泡和較長的準備時間，可以一次固化4 mm 深度，具有聚合收縮小、邊緣密合性好以及擁有低粘型和高粘型樹脂的優(yōu)點［17］。乳牙粘接系統(tǒng)的選擇，傳統(tǒng)的多步驟全酸蝕粘接系統(tǒng)在恒牙牙本質(zhì)粘接中有顯著優(yōu)勢，但在乳牙牙本質(zhì)粘接中這種優(yōu)勢并沒有那么明顯，自酸蝕粘接系統(tǒng)在兒童口腔操作更為適合［18-20］。本研究中選用的OptiBond Versa 自酸蝕型粘接劑，無需酸蝕沖洗，對乳牙牙本質(zhì)粘接操作簡便等?？傊?，本研究顯示SonicFill 大塊復(fù)合樹脂聯(lián)合透明預(yù)成冠用于乳切牙美學修復(fù)短期效果較好，患兒家長滿意度高。