古 梅，陳紅堅，寧榮萍，倪 姣

(云南省第三人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650200)

臨床1/3以上不孕癥為輸卵管原因所致，主要包括輸卵管梗阻、形態(tài)異常及周圍粘連等[1]。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)是檢查女性生殖系統(tǒng)的主要影像學技術(shù)之一，具有無輻射、無創(chuàng)傷、準確率較高等優(yōu)點，已成為臨床診查不孕癥的重要方法[2-3]；但受腸道積氣、輸卵管走行及造影劑逆流等因素影響[4]，僅以TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管遠段病變較為困難，聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水可進一步提高TVS 4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性及傘端病變的準確率[5]。盆腔造影需注入大量液體(1 000～1 500 ml)，易造成暈厥、嘔吐、腹脹甚至急性水中毒等不良反應(yīng)[6]。本研究觀察TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水評價不孕癥患者輸卵管傘端形態(tài)、功能及盆腔病變時所需用量及其安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年5月—2020年8月276例于云南省第三人民醫(yī)院就診的輸卵管性不孕患者，年齡18～45歲，平均(33.7±5.8)歲；不孕年限2～8年，平均(3.83±1.06)年；其中30例既往接受單側(cè)輸卵管切除術(shù)，共納入522條輸卵管。排除標準：①雙側(cè)輸卵管均阻塞；②存在盆腔超聲造影禁忌證；③合并嚴重腎功能不全。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE E10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9四維經(jīng)陰道探頭，頻率2.5～5.0 MHz，配備超聲造影軟件，機械指數(shù)0.04～0.07。檢查前30 min肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇30 mg(山東新時代藥業(yè)有限公司)。囑患者取截石位，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道置入宮腔造影管；將59 mg注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA公司)造影劑注入5 ml生理鹽水中，經(jīng)充分震蕩配成微泡混懸液，抽取2 ml混懸液，以生理鹽水稀釋成20 ml備用。以二維超聲觀察后調(diào)整水囊大小及其位置，行三維超聲掃查確定中軸平面；之后進入實時四維超聲造影模式，將20 ml稀釋造影劑緩慢勻速注入宮腔，觀察雙側(cè)輸卵管走行、形態(tài)，并存儲動態(tài)圖像。隨即在二維超聲造影雙幅實時模式下觀察卵巢周圍包繞及盆腔造影劑彌散情況，并存儲圖像，評價輸卵管通暢性，并觀察傘端顯示情況。經(jīng)造影管繼續(xù)向?qū)m腔注入37℃生理鹽水，待清晰顯示輸卵管傘端形態(tài)、足以判斷輸卵管傘端與周邊組織器官的關(guān)系及傘端病變時停止注液(注水量上限200 ml)，記錄注水量，觀察輸卵管傘端形態(tài)、活動度與周圍組織關(guān)系及盆腔情況；之后再次將20 ml稀釋造影劑緩慢勻速注入宮腔，觀察輸卵管走行、形態(tài)，以造影劑經(jīng)傘端溢出為輸卵管通暢。記錄術(shù)中、術(shù)后24 h及72 h發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 傘端顯示率 單一TVS 4D-HyCoSy對輸卵管傘端的顯示率為13.41%(70/522)，聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水后顯示率為77.78%(406/522)，見圖1～3，二者差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=217.97，P<0.01)。TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水共顯示406條輸卵管傘端，116條(116/522，22.22%)未顯示，其中48條系因患者疼痛而未能完成檢查，26條因盆腔炎性疾病、42條受位置影響而無法顯示輸卵管傘端。

2.2 生理鹽水用量 406條輸卵管傘端獲得顯示，生理鹽水量60～175 ml，中位用量為94 ml，其分布情況見表1；其中318條(318/406，78.33%)在灌注80～119 ml時獲得顯示。

表1 TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水顯示輸卵管傘端的用量分布(n=406)

2.3 不良反應(yīng) 276例患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.26%(9/276)，未出現(xiàn)急性水中毒、暈厥及過敏反應(yīng)等嚴重不良反應(yīng)，見表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水后不孕癥患者不良反應(yīng)[n=276，例(%)]

3 討論

輸卵管性不孕在不孕中占據(jù)較高比例[7]，全面準確評估輸卵管結(jié)構(gòu)及功能極為重要。TVS 4D-HyCoSy較常用于評估輸卵管通暢性，敏感度及特異度均較高，甚至優(yōu)于子宮輸卵管碘油造影[8]；但僅根據(jù)輸卵管通暢性不能全面評估不孕病因，即使輸卵管通暢，其傘端形態(tài)和功能受損也可能影響受孕[9]。2018年《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》[10]指出，輸卵管傘端縮窄及傘端囊腫等病變均可影響妊娠，且大部分輸卵管微小病變無法通過常規(guī)子宮輸卵管造影獲得明確診斷。

在輸卵管超聲造影檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)原造影管注入一定量生理鹽水，超聲可顯示無回聲液體經(jīng)過輸卵管聚集于盆腔的過程，由此可清晰顯示輸卵管的輪廓、尤其是傘端結(jié)構(gòu)，還能進一步觀察盆腔病變[11]。既往研究[12]采用經(jīng)陰道穹窿穿刺注水的方式進行盆腔生理鹽水造影，生理鹽水用量達1 000～1 500 ml，可能經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面快速大量吸收而導致過度水化綜合征(急性水中毒)，發(fā)生率約0.17%[13]，以稀釋性低鈉血癥、急性肺水腫等為主要表現(xiàn)，病情發(fā)展迅速，嚴重時可導致死亡[12]。

徐子寧等[14]發(fā)現(xiàn)TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水可無創(chuàng)、直觀、準確地評估輸卵管傘端形態(tài)及功能。本研究在此基礎(chǔ)上觀察TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水評價不孕癥患者輸卵管傘端形態(tài)、功能及盆腔病變時所需用量及其安全性，于檢查前30 min肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇30 mg，以免因疼痛、緊張等引起迷走神經(jīng)興奮、肌肉收縮痙攣等而造成假陽性[7，15]，結(jié)果顯示單一TVS 4D-HyCoSy對于輸卵管傘端的顯示率僅為13.41%(70/522)，聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水后顯示率提高至77.78%(406/522)；顯示406條輸卵管傘端所用生理鹽水量為60～175 ml，中位用量94 ml。此外，本研究改良了灌注方式，即經(jīng)宮腔造影管-輸卵管途徑注入生理鹽水，用量僅80～119 ml即可使78.33%(318/406)傘端獲得顯示。

本組276例患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.26%(9/276)，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹痛等，持續(xù)時間均較短，未出現(xiàn)急性水中毒、暈厥等嚴重不良反應(yīng)。以上結(jié)果提示，TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注生理鹽水僅以少量生理鹽水即可清晰顯示大部分輸卵管傘，臨床可操作性及安全性均較高，與既往研究[14]相符。

綜上所述，TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合盆腔灌注80～119 ml生理鹽水可顯示大部分輸卵管傘端，且安全性較高。