馬明越，楊 正，申曉偉

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2.北京市豐臺區(qū)婦幼保健院，北京 100067）

王慎軒（1900—1984年）系著名的中醫(yī)婦科專家，畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學校，后創(chuàng)辦蘇州國醫(yī)專科學校，培養(yǎng)了大量的中醫(yī)人才。同時王慎軒出版發(fā)行了《蘇州國醫(yī)雜志》，增進了同道之間的交流，被譽為“中國近代中醫(yī)教育家”。后王慎軒任職于江蘇中醫(yī)進修學校（南京中醫(yī)學院前身）和北京中醫(yī)學院。王慎軒主編了《簡明中醫(yī)婦科學》，并參與了2版《中醫(yī)婦科學》教材的審閱工作[1]。這些教材成為以后全國統(tǒng)編《中醫(yī)婦科學》教科書的藍本。王慎軒在北京工作期間及晚年回江蘇后還大力培養(yǎng)學生，培養(yǎng)了大批中醫(yī)婦科人才。王慎軒先后受業(yè)于孟河名家丁甘仁和經(jīng)方大家曹穎甫，又深諳現(xiàn)代醫(yī)學病理生理知識。王慎軒治療婦科諸疾臨床經(jīng)驗豐富，擅用經(jīng)方，不廢時方，用藥精粹，切中病機，往往精方小藥，一二診即能獲效。筆者通過研讀王慎軒醫(yī)案，將其治療痛經(jīng)經(jīng)驗鉤沉如下。

1 審病求因，治分先后

王慎軒認為痛經(jīng)之成因，或先天精血虧虛，或傷于外感寒邪，或因食涼飲冷，或起于急躁郁怒、悲傷思慮等情志因素。其主張詳審病因，深入剖析患者機體的邪實正虛狀態(tài)。針對主要病機，按照不同病機層次的輕重緩急，分清治療先后順序，往往可以取得較為滿意的臨床療效。

1.1 邪實正虛，祛邪為先 王慎軒推崇張子和的攻邪學說，對張氏所提出的“邪祛則元氣自復”的觀點十分認同。王慎軒在臨床上治療婦女月經(jīng)疾病時，凡是有風寒表邪者，必先疏散風寒；有內(nèi)傷郁悶者，必先疏肝解郁；內(nèi)停濕滯者，必先化濕導滯；瘀熱內(nèi)蓄者，必先化瘀清熱。凡此種種，當患者處于本虛標實狀態(tài)，而邪實又偏盛時，一般要先采用祛除邪實為主的治療方法，邪實祛除后，機體陰陽氣血虧虛自然有向愈之機。王慎軒強調(diào)此時如果早用補血養(yǎng)血之品，不但起不到補益氣血的作用，還會閉門留寇，滯邪夾病。若早用調(diào)經(jīng)藥物，非但不能達到調(diào)經(jīng)的目的，反而會將病邪引入沖任，加深加重病情[2]。需要指出的是，王慎軒在治療痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物時，既用燥濕、化瘀等直接療法[3]11，也很重視因勢利導，給邪實以出路[4]。王慎軒臨證時常常選用經(jīng)方，如半夏厚樸湯、五苓散、旋覆花湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等。

如王慎軒曾治療一患者[3]35，因經(jīng)期飲食生冷而致痛經(jīng)，經(jīng)期屢愆，少腹劇痛。患者平素尚有胸悶脘痛，心悸神煩，寐少夢多，頭痛眩脹，腰酸骨楚，帶多便秘等。王慎軒診治時，患者月經(jīng)未行，舌苔薄白膩，脈弦細澀，遂辨證為心腎不足，肝胃失和為本，寒瘀交阻，濕濁內(nèi)蘊為標。面對如此復雜的病情，王慎軒提出首先要溫中化濕，先予吳茱萸湯合半夏厚樸湯加減，繼以溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸活血通經(jīng)而愈。而此患者曾經(jīng)他醫(yī)屢進人參、熟地黃、阿膠等補益藥，病情反而加重。再如另一患者[3]62，因悲傷思慮而致咽中痰阻，帶下臭穢，痛經(jīng)墜脹。王慎軒先以瓜蔞薤白半夏湯合四七湯加減，疏肝解郁，化痰瀉濁，繼以下瘀血湯活血蕩瘀，諸癥明顯減輕。

王慎軒指出，對于痰濕中阻的患者，中焦的痰濕會明顯影響脾胃的運化功能，出現(xiàn)納食減少，脘腹脹滿的癥狀，從而進一步導致氣血虧虛，使疾病更加嚴重。此時即使患者陰血不足，也要先化濕暢中，恢復脾胃運化功能，為下一步養(yǎng)血調(diào)經(jīng)打好基礎。從中可看出王慎軒對后天脾胃的重視。

當然，也有一些患者血虛癥狀過于嚴重，同時沒有明顯的納食減少等脾胃運化功能障礙，即使有一些氣郁痰濕病機存在，王慎軒也會先補養(yǎng)氣血，以免燥濕化痰之品過于辛燥，更傷陰血，這也是王慎軒處理正邪先后關系的變法。

1.2 痼疾新感，先治卒病 臨床上一些病程較長的痛經(jīng)患者，由于長期患病，身體狀態(tài)往往比較虛弱。此時偶因氣候的驟然變化或是自身調(diào)養(yǎng)的失宜，患者極易感受外邪，表現(xiàn)為在原有疾病的基礎上復生新感癥狀。王慎軒在治療時，始終遵照《金匱要略》中“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾”之經(jīng)旨，先治療外感疾病，待其愈后，再針對內(nèi)傷病機治療痛經(jīng)。從整體觀來看，患者同時患有新感和內(nèi)傷疾病，這兩者之間不可能是完全獨立存在的，有復雜的聯(lián)系。先治療外感疾病，和解營衛(wèi)關系，條達氣機，可以在一定程度上減輕內(nèi)傷疾病的癥狀，為下一步養(yǎng)血調(diào)經(jīng)奠定基礎。

臨證時，王慎軒常常根據(jù)外感的不同類型選擇合適的方藥。如患者表現(xiàn)為惡風咳嗽，常選用參蘇飲減人參，加杏仁疏風散寒，宣肺止咳[3]42；如患者表現(xiàn)為發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，則多參銀翹散化裁以疏散風熱；如患者出現(xiàn)典型的寒熱往來，心煩口苦等少陽病癥狀時，必用小柴胡湯類方劑來和解少陽；如外感寒邪夾濕者，一般常用藿香正氣散加減治療。

1.3 行氣活血，治在經(jīng)前 遍觀王慎軒醫(yī)案可以發(fā)現(xiàn)，當痛經(jīng)患者表現(xiàn)為具有明顯兼夾癥狀或如前所述的實邪、外感疾病時，王慎軒常常不將痛經(jīng)作為主要治療的對象，而是先治療相關病證。當患者僅僅表現(xiàn)為痛經(jīng)，且沒有明顯的兼夾癥狀時，王慎軒則強調(diào)非經(jīng)期不需要治療。因為一般痛經(jīng)是具有明顯規(guī)律性的，多發(fā)生在經(jīng)前幾日、月經(jīng)期，極少數(shù)會遺留到月經(jīng)后期。因此，不論臨床上何種情況，王慎軒常常在患者月經(jīng)即將來臨之際，或單純，或在以前調(diào)理處方中的基礎上施以活血行氣散寒之品，以達到調(diào)經(jīng)止痛的目的。

王慎軒在痛經(jīng)發(fā)作之前對其進行治療，主要原因有二：一是在疾病發(fā)作之前進行治療，有利于頓挫病勢，可以明顯減輕疾病癥狀。如《傷寒論》第54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！倍窃谠陆?jīng)期間，女子經(jīng)血下行，可借此機會因勢利導，行氣通瘀。

2 條達氣血，重視肝臟

王慎軒常常引用《臨證指南醫(yī)案》中“女子以肝為先天”的重要觀點，并進一步指出，婦人之經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等生理過程都要耗費精血，這也是造成女子多氣少血生理狀態(tài)的主要原因?！案误w陰而用陽”，肝血充足，藏血功能有制，才能使得經(jīng)血有源，并且為肝臟更好地行使調(diào)和情志，調(diào)暢氣機的作用提供物質(zhì)基礎。而肝臟對氣機的調(diào)節(jié)，又在一定程度上控制著周期性行經(jīng)?？梢姡闻K對婦人正常月經(jīng)的形成具有重要作用。《醫(yī)學真?zhèn)鳌犯敲鞔_指出“沖任之血，肝所主也?！蓖瑫r，足厥陰肝經(jīng)循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，而痛經(jīng)正是以小腹部疼痛為主要癥狀[5]。因此，王慎軒在臨床上治療月經(jīng)病，特別是診治痛經(jīng)時非常重視對肝臟的調(diào)理。

痛經(jīng)多數(shù)是由于氣血凝滯，或夾寒邪，或兼濕熱，導致胞宮局部氣血不通，“不通則痛”。此外，也有一部分患者是因為氣血虛寒或肝腎虧虛，精血不足，不能榮養(yǎng)胞宮，導致“不榮則痛”。臨證時，王慎軒主要將痛經(jīng)分為血瘀寒凝、肝郁氣滯、肝經(jīng)郁熱、氣血虛寒等4種證型論治。

2.1 血瘀寒凝，重在活血散寒 王慎軒根據(jù)自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，指出痛經(jīng)患者中有將近一半的患者是由于血瘀寒凝引起的[6]?；颊咧饕R床表現(xiàn)是經(jīng)前和（或）經(jīng)期少腹疼痛，痛甚于脹，位置固定不移，局部拒按，遇熱痛可稍減。同時經(jīng)血中血塊較多，且瘀塊排出后，腹痛逐漸好轉。此時應以活血化瘀，溫散寒邪為主要治法，常選用少腹逐瘀湯化裁治療。

王慎軒在治療時，還會根據(jù)患者的兼癥加以權變。如患者兼有身痛、腰痛等關節(jié)疼痛癥狀，則改用身痛逐瘀湯加減治療；如患者瘀血阻于胞宮，小腹刺痛明顯，同時伴有大便秘結的癥狀，則選用下瘀血湯活血下瘀通便；如果患者寒凝較為明顯，王慎軒常在少腹逐瘀湯中加入暖宮的艾葉及行氣的香附等藥，以增強療效；如患者出現(xiàn)畏寒肢冷，大便溏薄等典型脾腎陽虛癥狀時，王慎軒會酌情加入四逆湯中的炮附子、干姜等溫陽之品[3]2；痛經(jīng)的恢復期，機體常常會表現(xiàn)出腎精虧虛的狀態(tài)[7]，王慎軒多采取溫腎填精法以收全功。

2.2 肝郁氣滯，當用疏肝理氣 肝郁氣滯證也是痛經(jīng)病經(jīng)常出現(xiàn)的證型。患者常表現(xiàn)為少腹脹痛，以脹為主，且部位不固定。一般還會伴有脘腹脹滿，連及兩脅，經(jīng)前乳房脹痛，平素精神郁悶，噯腐吞酸等癥狀。治療上常用疏肝理氣之法，王慎軒常用香蘇散或紺珠正氣天香散加減治療[8]。

這兩首方劑均含有香附、紫蘇葉（王慎軒常用紫蘇梗代替）、陳皮等藥物，具有理氣和中之功。如患者氣滯明顯，小腹脹甚，常加入青皮、延胡索、枳實等藥物理氣消脹；如患者小腹脹痛遇冷則重，得溫稍減，此為氣滯夾寒凝，可以重用正氣天香散中的干姜溫陽，同時伍以小茴香、吳茱萸、烏藥等藥以散寒行氣；如患者少腹有可移動之瘕聚，一般多是氣聚所致，王慎軒一般會選加“療子癰及疝氣”的枸橘李，常常取得較為滿意的效果[3]15。值得一提的是，王慎軒多選用香附、紫蘇梗、佛手、香櫞、陳皮、橘絡等相對輕清而不過于香燥的理氣藥，從而避免藥性過于辛燥，耗傷陰血[5]。

2.3 肝經(jīng)郁熱，養(yǎng)血疏肝清熱 王慎軒認為，肝經(jīng)郁熱證的痛經(jīng)患者，是由于在上述肝郁氣滯的基礎上，或因平素陰血虧虛，導致肝陽上亢，或肝郁日久化火而形成。主要癥狀除了經(jīng)期小腹脹痛外，還常常出現(xiàn)面赤口渴，五心煩熱、頭暈目眩，頭痛少寐，心悸怔忡等臨床表現(xiàn)。

根據(jù)病機的差異，王慎軒一般采用兩種治療方法。以肝郁化火為主要病機者重在疏肝理氣，解郁清熱，王慎軒常選用丹梔逍遙散進行化裁。如王慎軒治療一患者[3]52，其因郁怒而致痛經(jīng)，伴隨面赤發(fā)熱，頭眩脹痛、經(jīng)前乳房脹痛，脘脹鼻衄等癥狀，王慎軒辨證為肝郁氣滯化火，以加味逍遙散加牛膝、川芎活血，僅服用3劑藥腹痛大減。

以陰血虧虛，肝陽上亢為主要病機者需在疏肝理氣的基礎上，養(yǎng)陰血，平肝陽。此時王慎軒一般會以逍遙散為基礎，視脾虛與否考慮增減白術，同時加入磁石、龜甲、龍骨、牡蠣等平肝潛陽之品，必要時還可加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)血安神藥[3]55。

若患者平素痰濕較盛，肝陽常挾痰濁（火）上擾清陽，表現(xiàn)為較為嚴重的頭暈頭痛，此時王慎軒常選用海蛤殼、旋覆花等藥物。其中海蛤殼味咸性平，既可化痰，又可平息肝風；旋覆花疏肝理氣，化痰，兼入奇經(jīng)，《名醫(yī)別錄》稱其有“通血脈”之功，兩藥配伍，切中病機。王慎軒指出，陰虧肝旺證痛經(jīng)患者選擇理氣藥時尤當謹慎，不可妄用辛燥之品，以防加劇陰血不足，甚或鼓動肝陽，釀成動風，其后果不堪設想。此時王慎軒較多使用旋覆花和白蒺藜，取其疏肝復有平肝之功，可謂用藥精當。

2.4 氣血虛寒，補氣養(yǎng)血溫陽 氣血虛寒引起的虛性痛經(jīng)一般發(fā)生在經(jīng)期將盡和經(jīng)后，患者出現(xiàn)少腹綿綿隱痛，局部喜溫喜按，同時常常伴有面色黃白，形體消瘦，神疲倦怠，心悸失眠，大便溏薄等全身癥狀。王慎軒根據(jù)其病機，多選用《金匱要略》溫經(jīng)湯為主方以溫補氣血，兼和營調(diào)經(jīng)。如患者寒凝癥狀較為明顯，可以選用《婦人大全良方》溫經(jīng)湯作為主方，以增強散寒化瘀之功。還有很多患者在氣血虛寒的基礎上兼有胸悶脘痛，食少腹脹等肝郁氣滯證，王慎軒常用溫補氣血兼理氣調(diào)經(jīng)之法，以《沈氏尊生書》艾附暖宮丸（艾葉，香附，當歸，川芎，白芍，生地黃，黃芪，續(xù)斷，肉桂，吳茱萸）為主方。臨床尚有氣血虛寒兼腎陽虧虛證者，王慎軒常在上述處方基礎上合大營煎或斑龍丸，常用枸杞子、菟絲子、熟地黃、石楠葉、鹿角片、淫羊藿、巴戟天等益陽填精之品。

3 內(nèi)外兼治，數(shù)法并行

王慎軒治療痛經(jīng)，常將多種療法一起使用，在常規(guī)口服中藥的基礎上，配合熏洗、熱敷、按摩、貼敷、艾灸、叩刺等外治療法。王慎軒認為外治法可以作用于病灶局部，有利于通調(diào)胞宮局部氣血，溫散周圍寒瘀，其作用不可忽視[9]。吳師機認為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！盵10]王慎軒強調(diào)外治法也要辨證使用，方可取得滿意療效。

如王慎軒治療寒凝血瘀證痛經(jīng)時，常囑患者在每晚臨睡前，用紫蘇葉、艾葉，煎湯趁熱熏洗，然后用雙手掌擦熱，在兩側腰及少腹部上下按摩一百余次，按摩后在少腹貼暖臍膏。以上系統(tǒng)的外治方法通過溫通血脈而起到了散寒祛瘀的作用。而對于肝郁氣滯證，王慎軒常要求患者每晚臨臥前，用包袋包裹香附、艾葉、川椒等藥物，于鍋上蒸熱后外敷少腹以增強活血行氣之功，同時還可以在經(jīng)期用七星針叩打第3、4、5腰椎和骶骨，從而起到疏泄沖任之間郁滯的作用[3]212。

肝經(jīng)郁熱證的痛經(jīng)患者已經(jīng)具有一定的熱象，此時不宜再用熏蒸的方法，但仍可選用七星針叩刺法，并外貼養(yǎng)血調(diào)經(jīng)膏以養(yǎng)護陰血。而氣血虛寒證則多用艾灸局部的方法來溫陽散寒，另貼敷養(yǎng)血調(diào)經(jīng)膏補益氣血[3]213。

此外，王慎軒也非常重視氣功療法和心理療法在臨床上的應用。特別是對肝郁化熱，肝陽上亢的痛經(jīng)患者，王慎軒多指導其睡前練習意守丹田的功法并囑長期練習，從而起到安神定志、交通心腎、平肝潛陽等作用。而對于肝郁的患者，王慎軒反復強調(diào)保持心情愉快對于治療疾病的意義，每每在處方后注明“戒惱怒，多學嬉笑”。

4 結 語

王慎軒診治痛經(jīng)的經(jīng)驗極為豐富，不但內(nèi)外兼治，多法并用，同時還十分重視患者的日常起居調(diào)攝。如王慎軒要求寒凝血瘀證和氣血虛寒證的痛經(jīng)患者必須要注意保暖，切不可食用冷飲、涼飯。身體素質(zhì)相對差的患者，王慎軒建議其堅持適當?shù)捏w育鍛煉，以每日做幾次八段錦或廣播體操為宜，但不可劇烈運動。確切的辨證，精當?shù)倪x藥，合理的外治方法和恰當?shù)钠鹁诱{(diào)養(yǎng)正是王慎軒診治痛經(jīng)療效顯著的核心所在。