蔡 閣 葉雨文 羅華送

腰椎間盤突出癥以下簡稱“腰突癥”是臨床常見病，多發(fā)于20～50 歲青壯年，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。無論是何種原因引起的腰突癥，椎體旋轉(zhuǎn)移位，骨盆代償性傾斜，可引起骶髂關(guān)節(jié)紊亂，造成雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不平衡，出現(xiàn)“長短腳”現(xiàn)象[2]，表現(xiàn)為“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊柱側(cè)凸角度Cobb 角＜30°具有代償性及可逆性，且未達到手術(shù)指征[3]，故非手術(shù)治療手法糾正脊柱側(cè)彎及異常的腰椎生理曲度，達到脊柱兩側(cè)的內(nèi)外平衡起到重要作用。本研究結(jié)合骨盆矯正與超微針刀療法，可有效改善“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者的臨床癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 選取杭州市中醫(yī)院推拿科2017 年1 月—2020 年1 月確診為腰突癥患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（倫理審核號：2016LH002）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）有慢性腰痛史。（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加如咳嗽、噴嚏時疼痛加重。（3）腰椎生理弧度改變、活動受限，脊柱代償性側(cè)彎；骨盆歪斜旋轉(zhuǎn)，患側(cè)臀部上翹，腰椎兩側(cè)肌肉不協(xié)調(diào)，觸診可及條索狀交叉痙攣或顆粒樣結(jié)節(jié)；直立時兩側(cè)腰臂間隙不對稱。（4）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮；直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（5）腰椎CT 或MR 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（6）脊柱X 線平片檢查提示：脊柱冠狀面?zhèn)葟?，腰椎矢狀面生理曲度變淺或消失，兩側(cè)髂骨和閉孔大小不一，兩側(cè)髂骨和恥骨聯(lián)合處不等高，骶骨不居中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重心、肝、腎臟疾?。唬?）意識清醒，無精神障礙，能配合檢查及接受治療的受試對象；（4）已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有肝、腎、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；（2）推拿禁忌癥患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)推拿療法，操作參照“十二五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》[5]，具體操作如下：（1）主要以揉、按等手法沿膀胱經(jīng)走行從上到下放松腰骶部及下肢肌肉；（2）雙手拇指疊指或以肘尖點壓患者腎俞、委中、環(huán)跳、承山、阿是穴；（3）最后以腰部斜板法調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，松解粘連結(jié)束動作。每周治療3次，1 周為1 個療程，療程4 周。

治療組在常規(guī)推拿療法基礎(chǔ)上，予以骨盆矯正結(jié)合超微針刀手法，具體操作如下：（1）、（2）步驟同對照組；（3）超微針刀操作：患者俯臥位，醫(yī)者以拇指滑動觸診患者足太陽、少陽、陽明等經(jīng)脈尋找淺、中、深層異常的“經(jīng)痹點”[6]，予以標(biāo)記消毒，左手按壓“經(jīng)痹點”，右手持超微針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司LJ4025R 0.40×25mm 金屬管柄型）調(diào)整好刀口線，刀口線與“經(jīng)痹點”垂直反復(fù)提插切割，直至左手感指下“經(jīng)痹點”消失；（4）骨盆整復(fù)操作，以向右側(cè)旋轉(zhuǎn)為例：患者跨坐于正骨凳上，囑患者右手抬起置于后枕部，左手向前繞過腹部，手掌置于右腰；醫(yī)師用左手掌根抵壓在受累髂后上棘處，作為固定手；告知患者將腰桿挺直，并緩慢小角度前傾，要求前傾過程中患者的背-腰-盆盡量成一直線，前傾角度以骶髂關(guān)節(jié)微微松動為宜，在醫(yī)者帶旋手引導(dǎo)下向右旋轉(zhuǎn)，左手掌跟發(fā)力將患側(cè)髂骨向左側(cè)頂推，此時手下可有關(guān)節(jié)歸位感；（5）腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：骨盆矯正之后，囑患者緩慢小角度彎腰，彎腰幅度以指下感腰椎小關(guān)節(jié)微微活動為宜，隨后醫(yī)者帶旋手引導(dǎo)其向右旋轉(zhuǎn)，保持患者旋轉(zhuǎn)過程中彎腰角度不變，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至有阻力感時，左手拇指順勢將偏移棘突向左側(cè)頂推，此時指下可有關(guān)節(jié)彈性回位感，且往往伴有“咔噠”的關(guān)節(jié)彈響聲。然后保持施術(shù)姿勢，緩慢轉(zhuǎn)至端坐位。最后在施術(shù)棘突附近，順著肌肉紋理走形方向，作簡單的捋順手法，以避免正骨后的肌緊張。每周治療3 次，1 周為1 個療程，療程4 周。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄治療前后（1）腰椎側(cè)凸角度（Cobb 角）：攝站立位脊柱全長片，測量Cobb 角；（2）功能癥狀評分：日本骨科協(xié)會腰痛評分量表（JOA）評分[7]，JOA 評分總計29 分，分值越高代表腰痛程度越低，日常生活能力越好。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗陰性，能恢復(fù)原工作；顯效：腰腿痛等臨床癥狀基本消失，查體直腿抬高試驗超過60°，基本恢復(fù)日常工作和生活；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：臨床癥狀、體征無改善。有效率=（治愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；等級資料采用Mann-Whitney 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者一般資料比較 對照組男17例，女19例，年齡（36.14±6.04）歲，病程（10.11±2.56）個月。觀察組男15例，女21例，年齡（36.61±6.19）歲，病程（10.72±3.71）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者JOA評分比較 兩組治療前JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后JOA 評分較兩組治療前升高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA 評分比較（分，）

表1 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA 評分比較（分，）

注：對照組采用常規(guī)推拿手法；治療組采用骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法；JOA 為日本骨科協(xié)會腰痛評分量表

3.3 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者治療前后Cobb 角比較 兩組治療前Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對照組及治療組Cobb 角較治療前減?。≒＜0.05），且治療組小于對照組（P＜0.05）。見表2。治療組治療前后典型病例Cobb角見圖1-2。

表2 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰椎間盤突出癥患者治療前后Cobb 角比較（°，）

表2 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰椎間盤突出癥患者治療前后Cobb 角比較（°，）

注：對照組采用常規(guī)推拿手法；治療組采用骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法；Cobb 角為腰椎側(cè)凸角度

圖1 治療前Cobb 角

圖2 治療后Cobb 角

3.4 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者臨床療效比較 治療組有效率91.7%，對照組有效率80.6%；治療組臨床療效構(gòu)成與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

腰突癥患者表現(xiàn)為“腰-盆-髖”脊柱內(nèi)外力學(xué)失衡。中醫(yī)古籍中雖有“龜背”“脊僵”之說，但現(xiàn)代醫(yī)家更傾向于將本病歸入“筋骨病”范疇。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨，諸筋從骨，聯(lián)續(xù)纏固，手之所以能攝，足之所以能步，凡闕運動，罔不順從?！闭Ｉ砬闆r下，筋能束骨，骨能附筋，兩者相互制約平衡，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而協(xié)調(diào)人體關(guān)節(jié)運動。患者腰痛日久，可致筋脈拘攣，筋不能束骨，骨不在其位，肉不得連續(xù)附著于骨，臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣，導(dǎo)致“筋出槽，骨錯縫”的病理表現(xiàn)。

力學(xué)失衡型腰突癥患者主要表現(xiàn)為“肉、筋、骨”三個層面的異常病變，骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法主要由“松肌、舒筋、正骨”三部分組成，第1 步，“松肌”操作是“筋骨平衡”治療的基礎(chǔ)。運用傳統(tǒng)的按、揉等推拿手法操作作用于膀胱經(jīng)，不僅可以改善肌肉痙攣，還可以疏通經(jīng)氣，活血止痛[9]。第2 步，“舒筋”操作通過觸診尋找經(jīng)絡(luò)痹阻點[6]，“經(jīng)痹點”表現(xiàn)為壓痛點明顯，由輕到重的觸診可有緊張的肌反應(yīng)點和異常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過超微針刀直接切割淺層“經(jīng)痹點”，打破筋膜高張力狀態(tài)，從而激發(fā)經(jīng)氣，解除軟組織牽拉效應(yīng)，起到迅速松解筋膜的效果。第3 步，“正骨”操作，相較于常規(guī)的腰椎斜板法，骨盆矯正手法定位更加準(zhǔn)確，力學(xué)失衡型腰突癥患者除了腰椎側(cè)彎，往往伴隨骨盆旋轉(zhuǎn)，腰椎復(fù)位與骨盆矯正同步進行，更符合脊柱-骨盆的整體觀?！罢恰痹诮钊馑绍浀幕A(chǔ)上，予以復(fù)位矯正類手法，以達“骨正”之目的。骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法針對“筋-肉-骨”失衡的處理環(huán)環(huán)相扣，共奏“肌順、筋柔、骨正”之功，亦是該法療效持久穩(wěn)定的重要原因。

研究表明，正骨推拿療法可有效改善腰突癥患者癥狀[10]，骨盆矯正手法可明顯增加腰椎后關(guān)節(jié)的活動度，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)根與突出物之間的距離，提升椎管內(nèi)容積，減輕神經(jīng)根的壓迫，有利于局部水腫的消退，從而改善臨床癥狀，糾正脊柱側(cè)彎畸形及異常的腰椎生理曲度，重塑脊柱內(nèi)源性平衡[11]，綜合手法治療腰突癥療效遠高于單一手法治療[12]。本研究通過觀察患者治療前后臨床癥狀及腰椎側(cè)凸角度，JOA 指標(biāo)，證明骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法不僅能夠有效減小腰椎側(cè)凸角度、減輕患者腰腿痛癥狀，提高生活質(zhì)量，針對“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥患者改善臨床癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)推拿療法。

綜上所述，骨盆矯正結(jié)合超微針刀療法治療“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥療效確切，能夠減輕患者腰椎病變引起的疼痛，糾正脊柱側(cè)彎，重建腰椎椎體及骨盆合理的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而達到脊柱新的內(nèi)外平衡。