王亞申，羅飛，李健

(天津市人民醫(yī)院 泌尿外科，天津 300211)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，臨床上腹盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科腔道鏡手術(shù)所造成的輸尿管損傷并不少見(jiàn)[1-2]。腸道手術(shù)、婦科手術(shù)中出現(xiàn)的輸尿管損傷往往隱秘性較強(qiáng)，術(shù)中早期不容易發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性輸尿管損傷作為最常見(jiàn)的輸尿管損傷形式[3]，若能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，對(duì)改善患者預(yù)后、減少泌尿系相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥、增加醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。2015年 7月至2020年6月天津市人民醫(yī)院48例醫(yī)源性輸尿管損傷患者(其中泌尿外科手術(shù)5例，婦產(chǎn)科手術(shù)17例，肛腸外科手術(shù)26例)，通過(guò)早期手術(shù)干預(yù)，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年7月至2020年6月天津市人民醫(yī)院泌尿外科、婦產(chǎn)科、肛腸外科手術(shù)中引起輸尿管損傷的48例患者資料，平均年齡(46±16)歲，進(jìn)行回顧性分析。收集的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、涉及的專(zhuān)業(yè)和手術(shù)類(lèi)型及輸尿管損傷部位、側(cè)別、發(fā)現(xiàn)時(shí)間和采取措施，最后統(tǒng)計(jì)了醫(yī)源性輸尿管損傷治療后的輸尿管預(yù)后情況。所有患者術(shù)前否認(rèn)泌尿系病史，且術(shù)前全腹部CT均未見(jiàn)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，“早期診斷”是指術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變，“延遲診斷”是指術(shù)后住院期間或出院后發(fā)現(xiàn)病變。早期診斷的16例患者，術(shù)中探查輸尿管發(fā)現(xiàn)損傷確診。延遲診斷(術(shù)后1～7 d)的32例患者，術(shù)后出現(xiàn)腰腹部疼痛、尿瘺、血尿，高度懷疑輸尿管損傷，即行CT尿路成像(CTU)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)明確診斷(具體資料見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)源性輸尿管損傷相關(guān)變量

1.2 治療方法早期診斷16例患者行一期手術(shù)修復(fù)，5例輸尿管穿孔和黏膜撕脫的患者行輸尿管鏡支架置入術(shù)。11例行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)，其中2例腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管完全離斷，行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)；2例開(kāi)放子宮切除術(shù)患者術(shù)中輸尿管被縫扎，撤除縫線后發(fā)現(xiàn)縫扎以上輸尿管擴(kuò)張，切除縫扎處輸尿管，行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管鏡支架管置入術(shù)；7例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)鉗夾挫傷輸尿管，術(shù)中縫合輸尿管破口后保留輸尿管支架管。延遲診斷32例患者行一期手術(shù)修復(fù)，首先行輸尿管鏡探查，13例輸尿管黏膜連續(xù)且損傷周徑范圍小于輸尿管周徑1/4的患者，一期單純行輸尿管支架置入術(shù)；18例大部分和完全離斷患者，其中12例行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)，4例直腸癌根治術(shù)后下段輸尿管損傷患者(行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)2例，行輸尿管膀胱頂部再植術(shù)2例)，2例子宮全切術(shù)后下段輸尿管損傷患者行輸尿管膀胱頂部再植術(shù)(2例雙側(cè)輸尿管損傷患者為直腸癌根治術(shù)后和子宮全切術(shù)后，均行損傷重側(cè)輸尿管膀胱頂部再植術(shù)+損傷輕側(cè)輸尿管支架置入術(shù))；1例患者一般情況較差，行永久性腎造瘺術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置雙J管，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～2周。

2 結(jié)果

醫(yī)源性輸尿管損傷女性比男性比例是2∶1，輸尿管損傷側(cè)別無(wú)明顯差異。67%(32例)為延遲診斷，尿瘺是最常見(jiàn)的主訴(18/32，56%)。見(jiàn)表1。

輸尿管粘膜撕裂和穿孔僅行輸尿管支架置入術(shù)，預(yù)后良好。婦產(chǎn)科手術(shù)中輸尿管損傷中，以子宮切除術(shù)多見(jiàn)(14/17，82%)，發(fā)生在右側(cè)、下段輸尿管多見(jiàn)。結(jié)直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷以左輸尿管為主(19/26，73%)。

術(shù)后3個(gè)月拔出輸尿管支架管，拔出輸尿管支架后隨訪3～6個(gè)月，拔出輸尿管支架后6個(gè)月行泌尿系彩超及IVU檢查，48例中12例(25%)中出現(xiàn)腎盂積水及不同程度輸尿管狹窄，4例為術(shù)中診斷的患者，8例為延遲診斷的患者(2例在輸尿管端端吻合術(shù)后，6例在一期輸尿管鏡支架置入術(shù)后)。12例患者中10例二期行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超及IVU檢查，輸尿管無(wú)狹窄、腎盂積水消失，2例行永久性腎造瘺術(shù)。

3 討論

輸尿管是由肌肉黏膜構(gòu)成的細(xì)長(zhǎng)管型器官，位于腹膜后間隙，且受臨近椎骨、腹腔器官、骨盆、肌肉的保護(hù)，同時(shí)它與重要的盆腔結(jié)構(gòu)如子宮動(dòng)脈、宮頸、陰道、結(jié)腸和髂血管等解剖毗鄰，很容易發(fā)生醫(yī)源性損傷。婦科手術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)所致的手術(shù)損傷是常見(jiàn)的醫(yī)源性輸尿管損傷的原因[4]。早期隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)操作及手術(shù)器械的使用，特別是輸尿管鏡技術(shù)的開(kāi)展，導(dǎo)致輸尿管損傷率升高，成為早期報(bào)道的醫(yī)源性輸尿管損傷的最常見(jiàn)原因，但是隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展且手術(shù)器械的精細(xì)化，由腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)引起的醫(yī)源性輸尿管損傷(IUIs)的發(fā)生率逐漸降低，而且大多數(shù)這些損傷并不嚴(yán)重，輸尿管鏡手術(shù)導(dǎo)致的輸尿管損傷常見(jiàn)于男性并易發(fā)于上段輸尿管[5]，本組腔內(nèi)泌尿外科主要的輸尿管損傷形式為輸尿管黏膜撕裂或輸尿管穿孔，這些患者通過(guò)一期置入輸尿管支架管預(yù)后良好，僅有少量輸尿管黏膜撕脫需要二期處理，輸尿管黏膜撕脫是輸尿管手術(shù)中非常罕見(jiàn)的但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在輸尿管鏡手術(shù)中發(fā)生概率為0.06%～0.45%[6]，手術(shù)操作中出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫，術(shù)中即刻將撕脫的輸尿管復(fù)位，斷端與殘余的輸尿管進(jìn)行吻合，撕脫段輸尿管與周?chē)M織床(多為腹膜后滲血的脂肪組織)妥善固定，留置支架管，可以取得良好效果[7]。

非泌尿外科輸尿管損傷術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，有研究資料報(bào)道70%～79%病例術(shù)后才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[8]，本研究的病例中延遲診斷占67%。非泌尿外科輸尿管損傷多發(fā)生在盆腔手術(shù)中，且損傷多為下段輸尿管。下段輸尿管與盆腔內(nèi)器官毗鄰，由婦產(chǎn)科手術(shù)所造成的輸尿管損傷多發(fā)生于下段輸尿管且右側(cè)多見(jiàn)，肛腸外科手術(shù)所造成的輸尿管損傷多發(fā)生于左側(cè)輸尿管，與降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸(結(jié)腸癌最常見(jiàn)的部位)密切相關(guān)。由婦科手術(shù)導(dǎo)致輸尿管損傷，初級(jí)干預(yù)后總體效果良好[5]，本研究中，65%婦產(chǎn)科手術(shù)(11/17)所致輸尿管損傷為急癥手術(shù)，婦產(chǎn)科急癥手術(shù)中，結(jié)扎或鉗夾子宮動(dòng)脈或其分支時(shí)易損傷輸尿管，術(shù)中大出血往往掩蓋輸尿管損傷，這種損傷不容易被發(fā)現(xiàn)，且容易造成遠(yuǎn)期狹窄。結(jié)直腸癌手術(shù)致輸尿管損傷預(yù)后最差，往往會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄，60%的患者需要二次干預(yù)[4]。

對(duì)于非泌尿外科輸尿管損傷的患者，根據(jù)損傷的位置和程度決定治療方案。如果輸尿管管腔正常，無(wú)需處理；如果管腔受損，則行輸尿管支架置入術(shù)；如果輸尿管完全離斷或大部離斷，則行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管支架置入；對(duì)于延遲診斷的輸尿管損傷病例，通過(guò)IVU或CTU確診，首先一期行輸尿管鏡檢查，若輸尿管黏膜連續(xù)管腔輕度損傷則單行輸尿管支架置入術(shù)，若置入支架失敗或輸尿管完全離斷或大部離斷則直接行輸尿管端端吻合術(shù)+輸尿管支架置入或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)或輸尿管膀胱頂部再植術(shù)或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。

醫(yī)源性輸尿管損傷后出現(xiàn)許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，若術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、尿瘺、血尿、血清肌酐升高、傷口愈合延遲等，本研究中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的患者，56%出現(xiàn)尿瘺。本研究中，術(shù)中診斷和診斷延遲處理后的輸尿管預(yù)后結(jié)果相同，但大多數(shù)研究報(bào)告早期發(fā)現(xiàn)比延遲診斷有更好的預(yù)后[9]，因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理的輸尿管損傷患者通常恢復(fù)更快，并發(fā)癥的發(fā)病率更低，輸尿管預(yù)后更好。外科醫(yī)生必須熟悉輸尿管解剖和其常見(jiàn)損傷部位，在開(kāi)放手術(shù)中，若懷疑輸尿管損傷，應(yīng)積極探查輸尿管，可被早期發(fā)現(xiàn)。然而，在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)中，因?yàn)槿狈?duì)輸尿管的直接觸覺(jué)感知，只能依靠視野下判斷，因此腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率較高[10]，所以，結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管支架管，對(duì)術(shù)中識(shí)別輸尿管、避免或減輕輸尿管損傷具有重要意義。對(duì)于延遲診斷的經(jīng)輸尿管操作后引起的輸尿管狹窄，如腔內(nèi)治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輸尿管的修復(fù)與重建，根據(jù)狹窄的部位、長(zhǎng)度可以選擇輸尿管膀胱再植、輸尿管端端吻合和口腔內(nèi)黏膜輸尿管擴(kuò)建等方法。對(duì)于上述方法治療失敗或長(zhǎng)段輸尿管狹窄，可以考慮腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。為了避免醫(yī)源性輸尿管損傷，盆腔手術(shù)時(shí)，術(shù)中清晰的解剖十分重要，術(shù)野不清的情況下盲目操作是造成輸尿管損傷的重要原因，對(duì)于腔內(nèi)手術(shù)來(lái)說(shuō)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下輕柔地操作是十分重要的。