古麗巴哈爾·阿不拉合買提，瑪依拉·卡德爾，卡力曼·阿不都熱合曼，如克亞木·阿不都沙拉木

（新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院1.結(jié)核二科；2.耐藥咨詢室；3.結(jié)核一科，新疆烏魯木齊830000）

肺結(jié)核是一種經(jīng)呼吸道飛沫傳播的慢性傳染病，潛伏期長、病程較長、藥物不良反應(yīng)較大，已引起越來越多學(xué)者的關(guān)注[1]。我國約40%～50%的結(jié)核患者合并有支氣管結(jié)核，如未及時治療，容易導(dǎo)致支氣管管壁破壞，或因干酪物阻塞支氣管管腔，使管腔狹窄變形導(dǎo)致肺不張或呼吸困難[2-3]。在臨床上，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者如果單純采用化學(xué)治療方法，會因多種因素干預(yù)，導(dǎo)致治療效果不佳[4]。

隨著經(jīng)支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，其可采用刷檢及組織病檢等手段對標(biāo)本的結(jié)核菌進(jìn)行檢查，也可通過分泌物行分子生物學(xué)等檢查，明顯提高了肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的檢測水平[5]。支氣管鏡不僅可以幫助診斷肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核，還能對其進(jìn)行治療[6]。支氣管鏡具有可視化操作的優(yōu)點，通過局部灌注給藥，不僅可以使藥物準(zhǔn)確到達(dá)病變部位[7]、促進(jìn)組織對藥物的吸收，還能經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，排除患者氣管內(nèi)的壞死組織和異常分泌物，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)支氣管的通暢性[8]。因此，本文分析經(jīng)支氣管鏡介入治療肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核老年患者的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年1月收治的60 例患者按不同治療方法分為抗結(jié)核化療藥物聯(lián)合支氣管鏡介入治療組（ZQ組，n=32）和抗結(jié)核化療藥物治療組（HL組，n=28）。ZQ組中，男15例，女17例，年齡60～78歲，病程4～15個月；HL組中，男9例，女19例，年齡61～79歲，病程4～17個月。根據(jù)患者疾病分型將其分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型和瘢痕狹窄型。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肺結(jié)核，且合并支氣管結(jié)核者；年齡＞60 歲；無心、肝、腎等器官功能障礙；無明顯出凝血異常；無糖尿病等其他合并癥；病歷資料完整；可耐受支氣管鏡介入治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 HL 組 采用抗結(jié)核化療藥物治療，化療方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇聯(lián)合用藥強(qiáng)化治療兩個月，然后采用異煙肼和利福平鞏固治療4個月。

1.2.2 ZQ 組 所有患者行抗結(jié)核化療藥物治療后（方法同HL 組），再給予支氣管鏡介入治療。支氣管鏡介入治療前禁食禁水3 或4 h，檢查患者肺功能、血壓和血氣分析等指標(biāo)，無異常后，霧化吸入利多卡因行局部麻醉，插入可彎曲電子支氣管鏡（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號：BF260 系列）探頭。采用冷凍治療儀（Erbokryo CA）對肉芽增殖、潰瘍壞死及瘢痕狹窄處行多點位反復(fù)凍融（溫度：-70～-50℃，冷凍時間：5～15 s），待組織發(fā)白、脫水、凍凝后，配合負(fù)壓吸引等清除凍切組織，然后采用奧林巴斯NM-3K 針將異煙肼0.2 g 沿著病灶邊緣進(jìn)行局部注射，每周一次。支氣管鏡介入治療后，對于無法用冷凍及鉗夾清除的病變，采用氬氣刀（德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司）進(jìn)行治療，每次1～3 s，氬氣流量為0.5～2.0 mL/min，每周重復(fù)1 次，當(dāng)瘺口內(nèi)壞死物消失時停止氬氣刀治療。對于氣道狹窄的患者需選擇適合的球囊導(dǎo)管進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，壓力在300～800 kPa，無出血現(xiàn)象者可重復(fù)2～4 次治療（每周1 次），氣道開放穩(wěn)定時結(jié)束治療。術(shù)后1 或2 周復(fù)查支氣管鏡，如支氣管仍有狹窄，擇期再行擴(kuò)張治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率：每個月查痰涂片找抗酸桿菌3次，連續(xù)2個月痰涂片未找到抗酸桿菌；②采用CT觀察患者肺部病變吸收情況；③支氣管病變恢復(fù)情況：顯效（干酪樣壞死物或肉芽腫吸收2/3 以上，黏膜光滑，管腔通暢）；有效（病灶吸收但小于2/3，管腔通暢大于1/2）；無效（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）；④檢測患者的肺功能指標(biāo)、血常規(guī)、肝功能、腎功能和胃腸道不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后各指標(biāo)比較

經(jīng)過治療后，ZQ 組鏡下抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率為93.75%，較HL組的71.43%高，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.36，P=0.021）；ZQ 組體內(nèi)共有24個空洞，HL 組有22 個空洞，治療后ZQ 組的空洞閉合率為45.83%、空洞縮小率為33.33%，均高于HL組的27.27%和18.18%，HL 組空洞增大率為13.64%，高于ZQ組的4.17%，ZQ組總有效率為79.17%，高于HL 組的45.45%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.59，P=0.018）；ZQ組治療后病灶顯著吸收率和吸收率均高于HL 組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.37，P=0.040）；ZQ 組肉芽增殖型患者治療有效率為100.00%，高于HL 組的75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.54，P=0.039），ZQ組炎癥浸潤型、潰瘍壞死型和瘢痕狹窄型患者治療有效率高于HL 組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2和3。

表2 兩組患者治療后各指標(biāo)比較 例（%）Table 2 Comparison of the indexes after treatment between the two groups n（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

HL 組和ZQ 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.75%和17.86%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。出院前兩組患者并發(fā)癥均消失。ZQ組治療后有3 例患者出現(xiàn)鼻咽喉不適、2 例擴(kuò)張后出血、3 例低熱。

表3 兩組患者各型支氣管病變恢復(fù)情況Table 3 Recovery of various types of bronchial lesions between the two groups

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complication rate between the two group n（%）

3 結(jié)論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，威脅患者健康，老年人為該病的易感人群。分析原因可能與社會進(jìn)入人口老齡化、老年人免疫力下降、器官功能衰退、內(nèi)源性復(fù)燃等因素有關(guān)。近年來，肺結(jié)核的臨床發(fā)生率也在不斷增長，老年患者大多為慢性纖維空洞型，治療以消炎和抗感染為主，同時要注意提高患者免疫力，預(yù)防病情加重[9]。由于此病具有病程較長的特點，會給患者帶來較大壓力，嚴(yán)重時甚至影響生活質(zhì)量[10]。到目前為止，我國支氣管結(jié)核流行病學(xué)資料較少，但近年來支氣管結(jié)核患者在臨床上有明顯增多趨勢。有研究[11]表明，部分肺結(jié)核患者都伴有支氣管結(jié)核。早期結(jié)核病癥狀不典型，體征無特異性，胸部病灶影像學(xué)改變不典型，易與肺部感染、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘等病變混淆，導(dǎo)致誤診及漏診。對于老年肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的治療，除了全身化療及吸入抗結(jié)核藥物治療外，還可以采用支氣管鏡介入治療[12]。

本研究顯示，經(jīng)過治療后ZQ 組鏡下抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率為93.75%，高于HL組的71.43%。由此可見，促進(jìn)肺部病變吸收對肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核老年患者是較好的治療方法。支氣管鏡介入治療可清除機(jī)體內(nèi)的代謝物和壞死組織，還可以直接使藥物到達(dá)病灶處，增加病變局部藥物的濃度，提高殺菌能力[13]。肺部干酪樣壞死及肉芽腫等均與患者疾病發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，支氣管鏡下使用冷凍、氬氣刀等方法可直接用過低溫或高溫對結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行清除及滅活[14]。有研究[15]表明，有效控制支氣管氣管結(jié)核的進(jìn)展，利于促進(jìn)患者康復(fù)。還有研究[16]指出，采用支氣管鏡注入藥物的方式比單純服用的效果好，可提高患者抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率和病灶對藥物的吸收率，減少患者體內(nèi)的空洞數(shù)量，與本研究相符。

本研究中，治療后ZQ 組病灶顯著吸收率和吸收率均高于HL組；ZQ組肉芽增殖型患者的治療有效率為100.00%，HL 組為75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ZQ 組炎癥浸潤型、潰瘍壞死型和瘢痕狹窄型患者治療有效率高于HL 組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[17-18]表明，伴有支氣管狹窄或阻塞的肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者，在全身化療的基礎(chǔ)上再根據(jù)病情采用支氣管鏡介入治療，能夠明顯改善病灶周圍阻塞情況和支氣管病變情況，擴(kuò)大了患者支氣管管腔，減少了后遺癥。有研究[19-20]報道，采用支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核不會加重患者肺的負(fù)擔(dān)，且療效顯著，同時使用冷凍、氬氣刀治療能夠去除壞死組織，使氣管暢通、肺組織復(fù)張，副作用小，這與本研究結(jié)果相似。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用支氣管鏡介入治療肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核老年患者不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，和采用全身化療一樣具有良好的安全性。

綜上所述，采用支氣管鏡介入治療肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核老年患者，能夠明顯提高患者抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率和病灶閉合率，同時能夠有效改善病灶周圍阻塞情況和支氣管病變情況，達(dá)到理想的臨床療效。