章復(fù)龍，徐晶，朱元東，吳乾能，謝欣城，陳玲玲，方蕾，施言

（杭州市西溪醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310023）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）攻擊CD4+T 淋巴細(xì)胞導(dǎo)致人體免疫功能受損所引起的一系列機(jī)會(huì)性疾病。其中，消化系統(tǒng)HIV 最易攻擊[1]。因此，腸鏡檢查在HIV 患者中起著至關(guān)重要的作用。目前，關(guān)于AIDS合并結(jié)腸息肉的報(bào)道較少，本文回顧性分析本院21例AIDS合并結(jié)腸息肉患者的臨床、腸鏡和病理特點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月－2020年11月本院收治的AIDS合并結(jié)腸息肉患者21 例。其中，男18 例，女3 例，年齡23～65 歲，平均45 歲；合并梅毒3 例、乙肝1例、丙肝1例、肺部卡波西肉瘤3例、尖銳濕疣1例、糖尿病1 例；行結(jié)腸鏡檢查前主要臨床表現(xiàn)：腹瀉8例（38.1%）、 腹脹5 例（23.8%）、 便血4 例（19.0%）、便秘2 例（9.5%）、納差2 例（9.5%）。所有患者心電圖、胸片均正常。

1.2 主要器材及藥品

腸鏡（奧林巴斯，型號(hào)：CF-H260AI）、氬氣電極（直噴，德國(guó)愛(ài)爾博電子醫(yī)療儀器公司）、活檢鉗（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）、鈦夾（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）、注射針（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）、圈套器（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司）、顯微鏡（奧林巴斯，型號(hào)：BX41-32P02）、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司）、丙泊酚注射液（10 mL∶100 mg，西安立邦制藥有限公司）、地佐辛注射液（1 mL∶5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。

1.3 無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查

所有患者或家屬術(shù)前簽署腸鏡及內(nèi)鏡下摘除息肉知情同意書。操作均由消化內(nèi)科副主任以上高年資醫(yī)師進(jìn)行，病理診斷均由病理科副主任以上高年資醫(yī)師完成。檢查前3 d 予以清淡飲食，用聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。檢查時(shí)，患者取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，予以靜脈基礎(chǔ)麻醉（地佐辛5 mg靜推+丙泊酚2 mg/kg靜推），監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，備急救藥品，然后建立靜脈通路。內(nèi)鏡洗消流程按照“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范2016 版”五槽（初洗、酶洗、次洗、消毒、末洗）進(jìn)行[2]。根據(jù)患者結(jié)腸息肉大小及形態(tài)[3]，行活檢鉗夾除術(shù)、氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）摘除息肉。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

AIDS合并結(jié)腸息肉患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。僅1例（4.8%）患者檢查后4 h 出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫40℃，無(wú)腹痛、便血和咳嗽咳痰等不適，血常規(guī)提示：白細(xì)胞1.3×109/L、超敏C 反應(yīng)蛋白135 mg/L、CD4+T 淋巴細(xì)胞156/μL，2次血培養(yǎng)均陰性，肺部及腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)5%葡萄糖氯化鈉輸液治療后，患者癥狀、白細(xì)胞、超敏C 反應(yīng)蛋白均好轉(zhuǎn)，該患者檢查后兩次行腸鏡腔內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)均未見(jiàn)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)，1周后行無(wú)痛結(jié)腸鏡下息肉活檢鉗夾除術(shù)和APC摘除術(shù)，術(shù)后無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適。

2.2 外周血CD4+細(xì)胞數(shù)和HIV核糖核酸

所有患者行外周血CD4+細(xì)胞數(shù)和HIV 核糖核酸檢查，其中7 例（33.3%）患者外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)＜200/μL，14例（66.7%）患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＞200/μL；1例（4.8%）未予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者HIV 核糖核酸為1.24×105IU/mL，20 例（95.2%）予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者HIV核糖核酸＜100 IU/mL。

2.3 腸鏡下息肉表現(xiàn)和處理

結(jié)腸鏡下息肉所在位置：乙狀結(jié)腸10 例（47.6%），橫結(jié)腸4例（19.0%），升結(jié)腸3例（14.3%），升結(jié)腸合并直腸1 例（4.8%），橫結(jié)腸合并直腸1 例（4.8%），回盲部2例（9.5%）。1例（4.8%）患者考慮合并結(jié)腸藍(lán)色橡皮皰痣綜合征（圖1A）。8例（38.1%）患者結(jié)腸內(nèi)存在多發(fā)的0.2～0.6 cm扁平息肉（圖1B），予活檢鉗夾除和APC術(shù)摘除；13例（61.9%）患者存在0.5～3.0 cm亞蒂或長(zhǎng)蒂息肉（圖1C），行無(wú)痛結(jié)腸鏡下EMR息肉摘除術(shù)及鈦夾止血術(shù)。

圖1 結(jié)腸鏡下所示Fig.1 Colonoscopy findings of colon

2.4 病理結(jié)果

21 例HIV 合并結(jié)腸息肉患者均行息肉摘除并送病理檢查。其中，13例（61.9%）為管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2A），6例（28.6%）為增生性息肉（圖2B），2例（9.5%）為鋸齒狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2C）。

圖2 病理學(xué)檢查（HE×200）Fig.2 Pathological examination（HE×200）

3 討論

消化道是人體的重要免疫器官，也是HIV病毒最易累及的器官，HIV 感染的消化道癥狀常為非特異性。其中，腹瀉是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是患者行結(jié)腸鏡檢查最主要的原因[4]。通過(guò)回顧性分析本院近5年21 例HIV 合并結(jié)腸息肉患者的臨床資料，結(jié)果顯示：HIV 合并結(jié)腸息肉臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹脹、便秘、便血和納差。CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV損傷的主要靶細(xì)胞，可引起患者免疫功能嚴(yán)重下降，從而造成腸道機(jī)會(huì)性感染，HIV病毒亦直接導(dǎo)致腸道疾病。本研究中，33.3%的HIV合并結(jié)腸息肉患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200/μL，95.2%的患者血HIV 核糖核酸均低于100 IU/mL。HIV 病毒載量和結(jié)腸息肉發(fā)病是否存在關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。

結(jié)腸息肉是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，結(jié)腸鏡是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉最簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)的方法。本研究中，HIV結(jié)腸息肉患者男性多于女性，這與HIV發(fā)病率男性高于女性有關(guān)[4]。HIV 患者并發(fā)結(jié)腸息肉的可能原因有：①患者腸道免疫功能低下，易發(fā)生各種特殊感染及炎癥反應(yīng)，慢性炎癥使腸黏膜受損，繼而導(dǎo)致細(xì)胞不斷增生，誘發(fā)結(jié)腸息肉；②HIV長(zhǎng)期直接刺激腸道腺體，進(jìn)而發(fā)生息肉樣增生改變。結(jié)腸息肉病理分型主要有腺瘤性、炎性、增生性息肉，其中腺瘤性息肉較為常見(jiàn)，結(jié)腸癌的發(fā)病與結(jié)腸腺瘤密切相關(guān)[5-6]，使得HIV在腸道的直接致病作用及機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，HIV患者更應(yīng)及早干預(yù)結(jié)腸息肉，以減少惡變風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，HIV合并結(jié)腸息肉大部分發(fā)生于乙狀結(jié)腸，其中61.9%的息肉病理為管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，與普通人群結(jié)腸息肉好發(fā)位置[7-8]及病理類型[9]一致。

本研究中，僅1例HIV合并結(jié)腸息肉患者在無(wú)痛結(jié)腸鏡后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)畏寒高熱，伴有白細(xì)胞減少和超敏C反應(yīng)蛋白升高，可能原因?yàn)椋夯颊哐錍D4+T淋巴細(xì)胞降低，免疫力低下，正常腸道寄生菌釋放毒素入血，從而引發(fā)感染。盡管該例患者高熱原因并不明確，但應(yīng)高度重視HIV 患者結(jié)腸鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議HIV患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查及息肉摘除術(shù)時(shí)，充分評(píng)估患者病情、嚴(yán)格按照規(guī)范做好內(nèi)鏡洗消，以避免并發(fā)癥發(fā)生，減少患者痛苦。

AIDS 患者行結(jié)腸鏡檢查及息肉摘除治療時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①警惕腸道寄生菌入血誘發(fā)的全身感染；②患者腸壁可能有特殊病變，導(dǎo)致腸壁變薄，可能會(huì)增加穿孔概率；③醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自身防護(hù)。

綜上所述，HIV 合并結(jié)腸息肉患者主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，息肉病理類型主要為管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，但本研究為回顧性分析、且樣本量較少，CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)及HIV 核糖核酸與結(jié)腸息肉發(fā)病的相關(guān)性有待進(jìn)一步行前瞻性、大樣本研究來(lái)佐證。