王 靜 魏素菊 （河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，石家莊050011）

肺癌是全球癌癥相關死亡的主要原因［1］。近年來，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如靶向細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protien 4，CTLA-4）和程序性細胞死亡1（programmed death 1，PD-1）及其配體（programmed death ligand 1，PD-L1）的臨床實踐，代表了免疫治療的重大突破，多個ICIs獲批用于臨床治療肺癌患者。ICIs徹底改變了非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的治療方法，但只有約15%的患者獲得了持久的益處［2］。已發(fā)現(xiàn)PD-L1、腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、腸道微生物群等在臨床上可預測ICIs 的療效，但患者從父母遺傳獲得的先天性基因特征如何影響ICIs 的治療反應，尚不清楚。近年來越來越多的研究聚焦于人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）尤其是HLA-Ⅰ類分子，并且初步認為HLA-Ⅰ類有望成為一個潛在的預測免疫治療療效的生物標志物。本文就HLA-Ⅰ類在肺癌免疫治療中相關研究進展做一綜述。

1 認識HLA結構及功能

HLA 是人類主要組織相容性復合體（MHC）的表達產(chǎn)物，位于6號染色體的短臂上，該系統(tǒng)是目前所知人體最復雜的多態(tài)性系統(tǒng)，每一個基因都具有數(shù)千個等位基因。多態(tài)性是HLA 分子的一個特征，盡管HLA 的多態(tài)性在整個基因中廣泛分布，但絕大多數(shù)的多態(tài)性聚集在第2 外顯子和第3 外顯子中。已經(jīng)描述了3 種不同類別的基于DNA 分子的HLA分型方法［3］。HLA-Ⅰ類分子是糖蛋白二聚體，由一條α 重鏈和一條β 輕鏈多肽鏈組成，重鏈通過疏水跨膜片段插入細胞膜，其具有3 個結構域（α-1、α-2、α-3）形成肽結合位點。輕鏈稱為β2-微球蛋白（β2-MG），由位于15 號染色體上的單個非多態(tài)性基因編碼［4］。HLA-Ⅰ類分子由位于 6 號染色體上的 2 個同源重組拷貝中的3 個基因（HLA-A，HLA-B，HLA-C）編碼，基本上存在于所有有核細胞上，這些細胞與CD8+T 細胞結合并呈現(xiàn)長度約為8~10 個氨基酸的肽［5-6］。HLA-Ⅰ類分子呈遞由細胞溶質(zhì)蛋白質(zhì)降解而產(chǎn)生的肽至細胞表面，在細胞表面這些肽段可被CD8+T 細胞識別，因此，HLA-Ⅰ類分子負責呈遞病毒、腫瘤或寄生蟲抗原［4］。HLA-Ⅰ類分子在癌細胞表面上的存在，是CD8+T 細胞的免疫細胞識別和破壞癌癥過程中必不可少的?？梢哉f，HLA-Ⅰ類分子在殺傷性T細胞識別癌細胞中起到了至關重要的作用。有研究表明，HLA-Ⅰ類分子正常表達與NSCLC預后良好相關，然而，HLA-Ⅰ類分子與肺癌免疫治療反應程度之間的關系還不明確［7］。

2 HLA-Ⅰ類分子在肺癌免疫治療中相關研究

2.1 HLA-Ⅰ類分子介導肺癌免疫逃逸及影響免疫治療療效 ICIs有限的獲益對確定預測性標志物和免疫治療的耐藥機制至關重要。HLA-Ⅰ類分子的存在和抗原呈遞功能均有助于抗腫瘤免疫，而對免疫治療的陽性反應最重要和關鍵的預測因素之一是腫瘤細胞中完整的抗原呈遞機制［1，5］。免疫逃逸是癌細胞的標志性特征之一，癌癥通過多種途徑免疫逃逸，其一就是抗原呈遞機制缺陷，已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤，特別是NSCLC，經(jīng)常出現(xiàn)HLA-Ⅰ基因表達的改變，導致腫瘤表面部分或全部缺失這些分子，損害了抗原呈遞，促進了免疫逃逸［1，5］。見圖1。目前正在研究的潛在腫瘤標志物指向一個共同點即突變相關新抗原（mutation-associated neoantigen，MANs）。HLA 限制的新抗原在免疫逃逸中作用重大，HLA 基因非同義突變和HLA 特異性等位基因丟失均能擾亂其表達或作用。

圖1 HLA-Ⅰ類介導肺癌免疫逃逸Fig.1 HLA-Ⅰmediates immune escape of lung cancer

2.1.1 HLA LOH 與 HLA-Ⅰ類多樣性 HLA 雜合性即HLA-Ⅰ類分子的多樣性，指的是同源染色體上的一個或多個位點上有不同等位基因存在的狀態(tài)，HLA LOH 指HLA 成對等位基因丟失其中一個等位基因50%以上的基因組序列。發(fā)表在Cell上的一篇文章從HLA LOH 的角度探索了肺癌免疫逃逸機制［8］。該團隊開發(fā)了一種確定HLA等位基因特異性拷貝數(shù)的計算工具-LOHHLA，發(fā)現(xiàn)在40%的NSCLC中存在HLA LOH，且在鱗癌中的發(fā)生率高于腺癌，HLA LOH 與高非同義突變負荷及新抗原負荷相關，這僅在肺腺癌中觀察到，并且由這些突變產(chǎn)生的癌癥特異性新抗原傾向于與丟失的HLA 等位基因結合。因此，HLA LOH 檢測有望成為NSCLC 篩查和早期診斷的重要工具，提高了新抗原預測的精確性。具有強抗原呈遞能力的HLA 等位基因是免疫逃逸發(fā)生的障礙，只有當這些HLA 發(fā)生雜合缺失后，機體免疫監(jiān)視能力才大大損傷，腫瘤內(nèi)的一部分新抗原在檢查點被抑制時無法產(chǎn)生免疫反應，可能存在對免疫藥物耐藥的風險。已有研究表明HLA-Ⅰ類分子多樣性影響ICIs 的療效，CHOWELL等［9］對 1 535 例使用 ICIs 治療的晚期泛癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，與至少一個HLA-Ⅰ位點純合的患者相比，HLA-Ⅰ位點雜合的最大雜合性改善了ICIs 治療后的總生存期，當考慮TMB 時，HLA-Ⅰ雜合性與生存期延長的關聯(lián)也得到增強。研究者還確定了32 例在所有HLA-Ⅰ位點為雜合但在其腫瘤細胞中至少有一個HLA-Ⅰ位點存在雜合性缺失的患者，其生存率降低（P=0.05，HR=1.60，95%CI：1.03~2.43）。并在兩組用抗CTLA-4 治療的晚期黑色素瘤患者中發(fā)現(xiàn)，具有B44 超型等位基因的患者生存率提高（P=0.01，HR=0.61，95%CI：0.42~0.89），具有B62 等位基因（HLA-B*15：01 驅動）患者生存率降低（P=0.000 7，HR=2.29，95%CI：1.40~3.74）。以上發(fā)現(xiàn)表明HLA LOH 可能對理解靶向新抗原的耐藥機制和免疫治療方法有幫助，可能會影響癌癥患者對ICIs 治療的選擇，也為強化免疫治療提供了重要線索。

然而，近期有研究表明，晚期NSCLC 中HLA-Ⅰ類多樣性與PD-1/PD-L1 檢查點阻斷的獲益無相關性［2］。研究者使用 3 個用 ICIs 治療的 NSCLC 患者隊列研究數(shù)據(jù)：MD 安德森癌癥中心（MDACC）隊列（n=200）、CheckMate-012 試驗（CM012）隊列用 nivolumab（PD-1 抑制劑）和ipilimumab（細胞毒性T 淋巴細胞相關蛋白4 抑制劑）治療（n=75）和來自既往泛癌隊列分析的Nsclc 患者（Chowell 隊列，n=371），評估了PD-1/PD-L1 檢查點抑制劑治療的晚期NSCLC 患者的無進展生存期（progressionfree survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS），結果顯示在3 個隊列中均未觀察到HLA-Ⅰ類與PFS 或OS有顯著相關性。MDACC隊列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的PFS 和OS 無顯著性差異（分別為HR=0.87，95%CI：0.59~1.28，log-rankP=0.48，HR=0.67，95%CI：0.36~1.26，P=0.22），CM102隊列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的PFS 無顯著性差異（HR=0.86，95%CI：0.45~1.65，P=0.65），Chowell隊列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的OS 無統(tǒng)計學意義（HR=1.31，95%CI：0.88~1.94，P=0.18），且 3 個隊列中的 HLA-Ⅰ類超型或等位基因均與PFS 或OS 無關。某些腫瘤基因組和免疫標志物（PD-L1，TMB 以及靶基因突變等）對ICIs 有效性的預測可能更加重要。與CHOWELL 等人［9］的研究結果不同可能是由于：①研究的樣本量較小，可能需要更大的樣本量的隊列研究才能發(fā)現(xiàn)顯著性。②泛癌隊列中黑色素瘤患者的比例較高（約35%），HLA-Ⅰ類多樣性的影響可能是疾病特異性的，在NSCLC 中，HLA-Ⅰ類表達降低可能是免疫逃逸和缺乏從ICIs 獲益的更有效機制。③PD-L1 的表達是ICIs 在肺癌中受益的重要預測因子，但在泛癌分析中并沒有進行評估，這可能會干擾這一隊列的研究結果。更大的樣本量及充分考慮多種因素的研究，可以更好地揭示HLA-Ⅰ類多樣性對應用免疫治療的NSCLC患者的影響。

2.1.2 β2-微球蛋白突變 除了HLA LOH 之外，研究其他基因組改變作為免疫逃避的潛在機制，如β2-MG缺乏。HLA-Ⅰ類全部缺失可由β2-MG介導，β2-MG 是MHC 復合體正確折疊及細胞膜定位所需的組分之一，其職能是進行抗原呈遞，肺癌中β2MW80G 突變嚴重損害了HLA-Ⅰ復合物在細胞表面的定位［10］。β2-MG 突變可能會減少在腫瘤細胞表面上呈遞抗原的MHC-Ⅰ分子的總數(shù)，并與較高的突變負荷和新抗原計數(shù)有關［5］。已有研究證明黑色素瘤中β2-MG 的有害突變導致HLA-Ⅰ類抗原加工缺陷，與對PD-1 阻斷免疫治療的獲得性耐藥有關，最近在對pembrolizumab（帕姆單抗）耐藥的轉移性結腸癌中也發(fā)現(xiàn)了β2-MG 突變［11-12］。已獲得數(shù)據(jù)證明β2-MG 突變引起的HLA-Ⅰ丟失在NSCLC 中并不常見［13］。為了確定HLA-Ⅰ類抗原加工和呈遞機制（APM）的改變是否介導肺癌對ICI 的獲得性耐藥。GETTINGER 等［14］利用 14 個對 ICI 耐藥的肺癌樣本，在一個對抗PD-L1 和CTLA-4 聯(lián)合治療產(chǎn)生耐藥的腫瘤中鑒定出純合β2-MG 缺失，其導致腫瘤中缺乏細胞表面HLA-Ⅰ類表達，并在從ICI 耐藥腫瘤中建立的PDX 中也發(fā)現(xiàn)了β2-MG 的下調(diào)或缺失及HLA-Ⅰ類表達缺失。研究者進一步使用CRISPR 介導的技術敲除小鼠模型UN-SCC680AJ 中β2-MG，觀察到β2-MG 完整的 UN-SCC680AJ 腫瘤對抗 PD-1 治療有反應，而由β2-MG 敲除細胞組成的腫瘤取得進展，可導致PD-1 抑制劑耐藥，以上結果表明，HLA-Ⅰ類APM 破壞可介導肺癌中ICI耐藥。在人類肺癌中，與HLA-Ⅰ復合物成熟有關的不同蛋白質(zhì)發(fā)生改變，也有助于腫瘤逃避免疫監(jiān)視。研究發(fā)現(xiàn)了肺癌細胞系在CALR，PDIA3 和TAP1 基因上攜帶突變，相對于 NSCLC，SCLC 中不僅 β2-MG 和 HLA-Ⅰ類降低，PIDA3，TAP1，TAP2 和CALR 的表達均顯著降低，這可能是由于具有SCLC 強大的攻擊和轉移能力［10］。以上研究使本課題組更加關注可能影響免疫治療效果的基因狀態(tài)，可進一步研究以明確其對免疫治療的影響，為免疫治療前的基因檢測提供有意義的指標。

2.1.3 HLA 體細胞突變 腫瘤中HLA 基因存在大量的體細胞突變，包括肺鱗狀細胞癌在內(nèi)的多種腫瘤受HLA-Ⅰ基因體細胞突變的影響，移碼突變、無義突變、剪切位點突變等功能喪失突變事件極有可能影響HLA-Ⅰ類基因編碼產(chǎn)物在細胞表面的表達，且多數(shù)檢測到的突變定位對抗原呈遞至關重要的區(qū)域，從而影響抗原向免疫細胞的呈遞［15］。HLA 突變優(yōu)先發(fā)生在具有高突變負擔和免疫系統(tǒng)強大壓力的腫瘤中，CASTRO 等［5］的研究證實了這一觀點。在10 428 例TCGA 患者中，發(fā)現(xiàn)HLA 突變的患者具有更高的TMB（Mann Whitney檢驗，HLAP＜1.1e-30）和新抗原水平。預計這些新抗原能特異性結合突變的等位基因，與MCGRANAHAN 等［8］的發(fā)現(xiàn)一致。最近的一項研究設計了一種PHBR 分數(shù)，這是一種基于HLA-Ⅰ與突變肽親和力的呈遞評分，以了解HLA 對突變肽的抗原呈遞水平，可得出在HLA 突變的患者中，呈遞新抗原的突變比例較高［16］。新抗原較高的總體比例與體細胞HLA 突變一致，損害了免疫監(jiān)視的新抗原呈遞。

然而，在上述的研究中，研究者各自在不同隊列中僅檢測到少數(shù)人群具有HLA 突變，總的來說，HLA LOH 以及β2-MG 突變是目前研究較多的影響抗原呈遞，從而引起免疫治療原發(fā)或獲得性耐藥的機制。所以在檢測免疫治療敏感標志物的同時檢測可能的耐藥突變，對于精確篩選免疫治療的獲益人群是十分重要的。

2.2 HLA-Ⅰ類缺失與肺癌免疫細胞浸潤及腫瘤組織結構關系 近期回顧了人類腫瘤中觀察到的不同的HLA-Ⅰ表型改變，研究者一直在探索不同腫瘤HLA 改變的分子機制，已經(jīng)觀察到肺癌中HLA-Ⅰ總丟失與APM 和HLA-Ⅰ/β2-MG基因協(xié)同轉錄下調(diào)相關［17］。復合HLA-Ⅰ表型在肺癌中也較常見，在60%左右的小細胞肺癌樣本中發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅰ單倍型缺失，HLA-A，HLA-B 和 HLA-C 基因的轉錄下調(diào)是導致HLA-Ⅰ總缺失的常見機制［13］。使用人肺癌細胞系的GCH 陣列分析，研究者還發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅰ基因完全或部分缺失的雜合性缺失（LOH）是HLA-Ⅰ改變的主機制［1］。負責HLA-Ⅰ改變的不同分子機制可分為兩大類，即可逆（“軟”）或不可逆（“硬”）改變［18］?！败洝备淖儼ㄓ捎?HLA-Ⅰ類重鏈基因，β2-MG 和APM 組分的基因調(diào)控缺陷而導致HLA-Ⅰ類抗原下調(diào)。這些缺陷是可逆的，因為它們可以通過IFN-γ 或其他細胞因子在體內(nèi)外糾正。任何免疫療法都可以激活腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中TH1 型細胞因子的釋放，從而導致HLA-Ⅰ表達上調(diào)并促進腫瘤排斥。常見的“硬”改變包括攜帶HLA-ABC 基因的6 號染色體上的LOH，攜帶β2-MG 基因及另一個同源基因中的突變的15 號染色體上的LOH 或IFN 信號通路中的突變等。以上缺陷是不可逆的，腫瘤細胞很可能保持HLA-Ⅰ陰性并逃避免疫排斥，HLA-Ⅰ類分子表達不能恢復，由此可知，接受免疫治療的癌癥患者病灶的進展或消退由負責HLA-Ⅰ類改變的分子機制決定，而非免疫治療類型。

已發(fā)現(xiàn)NSCLC 中HLA-Ⅰ類與T 細胞浸潤呈正相關［19］。近期有研究表明，HLA-Ⅰ表達與缺失對肺癌免疫細胞浸潤及腫瘤組織結構有很大影響。腫瘤組織結構在癌癥進展期間會隨著HLA-Ⅰ的丟失而發(fā)生巨大變化。研究者最近分析了來自肺癌患者的57 個腫瘤組織中HLA-Ⅰ的表達與免疫細胞浸潤的相關性［13］。發(fā)現(xiàn) 49%的患者（57 例中 28 例）HLA-Ⅰ類表達完全陰性，在48%的患者（57 例中的26例）中檢測到HLA-Ⅰ表達陽性，但HLA-Ⅰ陰性細胞的百分比在10%~25%。對肺癌組織中不同免疫細胞群的分析和定位揭示了兩種主要模式的存在。一種模式稱為“免疫允許TME”，其特征是腫瘤HLA-Ⅰ表達陽性，腫瘤內(nèi)浸潤有細胞毒性CD8+T 細胞和M1 型巨噬細胞，且FAP+成纖維細胞與之混合，形成一個松散的網(wǎng)絡，沒有明確定義的腫瘤巢，在此階段，腫瘤和腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）相互緊密接觸，允許識別和破壞腫瘤細胞。HLA-Ⅰ陽性腫瘤細胞被細胞毒性T 淋巴細胞（CTL）主動殺死，導致HLA-Ⅰ缺陷腫瘤細胞的進行性T 細胞免疫選擇（第二階段）。另一種模式稱為“非免疫允許TME”，其特征是腫瘤HLA-Ⅰ表達陰性，顯示出FAP+成纖維細胞的致密網(wǎng)絡，分離出具有基質(zhì)/包囊結構的腫瘤巢，可能由于所有HLA-Ⅰ陽性腫瘤細胞已被清除，CD8+T細胞以及M2型巨噬細胞僅位于腫瘤巢之外，在腫瘤和基質(zhì)之間具有明顯的屏障，從而形成非允許的組織結構，這代表了“免疫沉默”的情況［20］。此外，在此研究基礎上，PEREA 等人［1］研究了NSCLC 中這兩種類型的腫瘤組織模式與HLA-Ⅰ和PD-L1 表達的關聯(lián)，基于HLA-Ⅰ和PD-L1 的表達將腫瘤分為以下4 種表型：HLA-Ⅰ+/PD-L1+，HLA-Ⅰ+/PD-L1-，HLA-Ⅰ-/PD-L1+和HLA-Ⅰ-/PD-L1-。發(fā)現(xiàn)陽性HLA-Ⅰ表達獨立于PD-L1，是決定免疫浸潤密度增加的關鍵因素。然而，從HLA-Ⅰ陽性到HLA-Ⅰ陰性的這種轉變在不同的腫瘤中有多廣泛尚不清楚，仍需進行進一步的研究，以解釋導致這種轉變的細胞和分子事件［21］。

基于此種腫瘤組織結構，研究者提出HLA-Ⅰ類陽性腫瘤可能更容易接受免疫檢查點抑制劑的治療，而HLA-Ⅰ陰性腫瘤則可能與癌癥患者對PD-1阻斷的獲得性耐藥有關。已證實HLA-Ⅰ類缺失影響腫瘤患者對 ICIs 的反應［22］。來自 PEREIRA 等［10］的研究評估了15 例NSCLC 患者，其中5 例接受抗PD-1 抗體治療（pembrolizumab 或 nivolumab），10 例接受抗PD-L1抗體（atezolizumab）腫瘤組織的HLA-Ⅰ免疫染色和CTL腫瘤內(nèi)浸潤，認為HLA-Ⅰ復合物和CTL 的浸潤水平可以用作預測抗PD1 和抗PD-L1 單抗治療反應的生物標志物。結合HLA 受損影響抗原呈遞從而導致免疫逃逸，有理由認為檢查點阻斷療法與靶向基質(zhì)以及抗原呈遞的上調(diào)的治療方案相結合可能對具有“軟”性HLA-Ⅰ分子損傷的患者有益［13］。已經(jīng)開發(fā)了一系列免疫治療方案以改善癌癥患者對治療的反應。然而，恢復癌細胞中HLA-Ⅰ類的正常表達對于確保以上方案的免疫原性至關重要。HLA-Ⅰ類表達與調(diào)節(jié)HLA-Ⅰ類表達的轉錄因子NLRC5 的qRT-PCR 水平呈正相關，發(fā)現(xiàn)MHCⅠ類反式激活因子（NLRC5）可調(diào)節(jié)Ⅰ類，LMP2/LMP7，TAP1和β2M的協(xié)同表達，因此是免疫逃逸的靶標［1，23］。同樣，腫瘤抑制因子 Fhit 可以通過Ⅰ類、β2m 和APM 機械基因的轉錄調(diào)節(jié)，積極調(diào)節(jié)癌細胞上的MHC類表達［24］。最近的一份報告顯示，針對表皮生長因子受體（EGFR）的抗體可誘導腫瘤細胞上HLA-Ⅰ類表達的上調(diào)［25］。對于 ALK、RET 陽性的NSCLC 患者，CLAIRE 等人［26］的試驗揭示了在多種細胞系中使用幾種ALK、RET 抑制劑，可使細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶輸出下調(diào)，進而抑制有絲分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）途徑，導致STAT1 介導的轉錄物，蛋白質(zhì)和表面HLA 水平的增加，并且在動物實驗中證實了ALK、RET 抑制在體內(nèi)也可以上調(diào)HLA。經(jīng)TKI處理的亞組可檢測的HLA配體（新肽）大大增加，并且增加了出現(xiàn)免疫原性肽的機會，RET和ALK 抑制劑對細胞表面HLA 和抗原呈遞的增加使細胞成為基于T 細胞的免疫療法的理想靶標，為ALK和RET抑制以及T細胞免疫療法聯(lián)合使用提供了可能。而對于具有“硬”改變的免疫治療耐藥復發(fā)性腫瘤中HLA-Ⅰ表達的恢復，是癌癥治療未來的主要挑戰(zhàn)。一種可能的方法是通過替代缺陷的HLA-Ⅰ重鏈基因β2-MG 來恢復腫瘤HLA-Ⅰ類表達和T 細胞識別的基因治療，已經(jīng)設計了一種帶有野生型β2-MG 基因的腺病毒載體，該基因能夠在具有β2-MG 突變的人類腫瘤細胞系中恢復正常的HLA-Ⅰ類表達［27-28］。還能在具有HLA 單倍型缺失和β2-MG 突變的腫瘤細胞系中重新表達HLA-A2 和β2-MG 缺失的基因［29］。未來仍需要進一步的探索，以尋求在具有“硬”改變的腫瘤中恢復HLA-1 表達更有效的方法。

2.3 HLA-Ⅰ類與 PD-L1 及 TMB 的關系 PD-L1 表達和TMB 是預測ICIs 反應最多的研究，也是驗證最有效的標志物，但他們?nèi)圆槐M完美［2］。目前，不同標志物的聯(lián)合評估在臨床上具有一定價值。

就應用ICIs 治療的NSCLC 患者的總體反應率而言，PD-L1 表達陽性者高于 PD-L1 表達陰性者［30］。然而也有研究顯示，低表達或不表達PD-L1 的患者也能夠從抗PD-L1 治療中獲益［31］。并且即使PD-L1表達水平相同，不同亞型的NSCLC 患者免疫治療結果亦可能不同，PD-L1 表達水平的預測價值在腺癌免疫治療中似乎比鱗癌高［32］。因此，PD-L1 表達狀態(tài)并不能作為免疫療法生物標志物的絕對標準。PEREIRA 等［10］提出肺癌中 HLA-Ⅰ蛋白的水平與PD-L1 的水平相關，PEREA 等［1］卻未發(fā)現(xiàn) HLA-Ⅰ和PD-L1表達之間存在任何顯著相關性。然而當共同分析HLA-Ⅰ和PD-L1 表達與NSCLC 患者的臨床特征時，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)HLA-Ⅰ+/PD-L1-腫瘤（64%）處于癌癥發(fā)展的早期階段，此種表型有利于腫瘤排斥，HLA-Ⅰ-/PD-L1+表型的腫瘤則顯示出更大的原發(fā)性腫瘤延伸（T），淋巴擴散和更少的腫瘤浸潤CD8+T 細胞（P＜0.023），可能由于高PD-L1 表達患者對免疫檢查點治療耐藥，見圖1。并且另一項回顧性研究證實了HLA-Ⅰ類和PD-L1 的共表達影響肺癌患者的生存［33］。研究者評估了403例切除的肺腺癌患者中HLA-Ⅰ和PD-L1 的表達及其與預后之間的關系，觀察指標包括PFS 和OS。多變量分析提示HLA-Ⅰ類和PD-L1 的共表達是肺腺癌的獨立不良預后因素（P＜0.001，HR：6.106，95%CI：2.260~16.501）。HLA-Ⅰ類（+）/PD-L1（+）亞組（n=10）的OS顯著低于其他組（5年生存率，42.0%，P=0.009）。由此可知對PD-L1 與HLA-Ⅰ類的綜合評估有助于預測免疫治療療效，但尚不能確定其對預測免疫治療療效的確切效果，在未來將HLA-Ⅰ類和PD-L1表達納入多變量預測模型可能會更好地預測免疫治療療效，相信進一步的研究能更好地揭示這三者的潛在聯(lián)系。

研究顯示，NSCLC 患者腫瘤組織中的TMB 和腫瘤新生抗原表達越高，其接受抗PD-1治療的療效就越好，患者的 PFS 更長［34］。研究報道了 TMB 高而對ICIs 治療沒有反應的患者，以及TMB 非常低但對治療有良好反應的患者，但TMB 作為標志物也有一定的局限性［35］。如前所述，攜帶 HLA LOH 與 HLA 突變的腫瘤亞克隆均與高TMB 顯著相關。在腫瘤發(fā)展的后期，HLA LOH 與HLA 突變使得腫瘤的亞克隆突變得以累積，均導致HLA 識別新生抗原介導的免疫監(jiān)視功能削弱，使得攜帶突變的腫瘤克隆易于免疫逃逸，在宏觀上表現(xiàn)出高TMB。因此如果只是單純檢測TMB，根據(jù)TMB 高的結果給出用藥建議，可能會使這部分的患者出現(xiàn)免疫治療無效的情況。這可以解釋一部分TMB-H 的患者免疫治療效果不佳的原因，表明同時檢測TMB 與HLA LOH、HLA 突變的必要性。雖然HLA LOH 與NSCLC 應用免疫治療療效的關系尚不肯定，但在現(xiàn)當今精準免疫治療時代，將TMB 與二者共同分析，更能精準地篩選高獲益人群。

3 小結

免疫檢查點抑制劑轉變了晚期癌癥治療模式，同時也提出了免疫治療耐藥這一棘手問題。對肺腫瘤遺傳特征改變的新見解提供了關于允許腫瘤逃避宿主免疫反應潛在機制的有價值的信息。HLA在其他領域中已被充分認識，但對其在癌癥中的作用了解，只是冰山一角。如今，HLA 在癌癥中的作用正在被重新審視，以便克服免疫逃逸機制，提高癌癥免疫療法的臨床療效，并允許探索新的治療策略，最終開發(fā)出更精準的治療藥物，使更多的晚期NSCLC患者獲得持久的反應。

確定預測療效的指標是免疫治療開啟了精準免疫治療時代推進其臨床應用必然要求，HLA 對某些癌種具有預測免疫治療療效的作用，但尚未肯定在肺癌中的療效預測作用，且在目前缺乏確定的前瞻性研究數(shù)據(jù)的情況下，免疫檢查點抑制劑生物標志物的應用還需謹慎，后續(xù)有必要進行前瞻性的研究來明確HLA 作為免疫檢查點抑制劑生物標志物的臨床應用地位。相信隨著對HLA 更深入的了解，HLA 未來將引領NSCLC 患者診療進入更精準有效的治療時代，給肺癌患者帶來更多的獲益。