袁小平

摘要：目的 觀察阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍靜脈滴注 治療小兒難治性支原體肺炎（RMPP）的療效。方法 2020年1月至2020年12月收治的22例難治性支原體肺炎患兒，阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2mg/kg.d（小劑量）靜脈治療，3天后根據(jù)治療效果分為兩組，治療有效者15例為A組，治療無效者7例為B組。B組中免疫功能正常者5例設(shè)為B正常組，免疫功能低下者2例設(shè)為B低下組;結(jié)果 ?兩組熱退時間、肺部啰音消失時間、肺部影像學(xué)改善率情況、并發(fā)癥消失時間、平均治療時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（（P < 0.05）。結(jié)論 大劑量甲潑尼龍治療難治性肺炎支原體肺炎效果優(yōu)于小劑量甲潑尼龍，對于合并免疫功能低下者給予人免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療效果更佳。大劑量激素治療過程中無應(yīng)激性潰瘍、高血壓等不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：兒童;難治性肺炎支原體肺炎;阿奇霉素;甲潑尼龍琥珀酸鈉;沖擊療法

【中圖分類號】R97 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

肺炎支原體是兒童呼吸道感染常見的病原微生物，可導(dǎo)致兒童嚴重的肺部感染，引起兒童支原體肺炎，其中有部分患兒經(jīng)常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周或以上，仍持續(xù)發(fā)熱且臨床癥狀和肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)或加重，表現(xiàn)為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）[1]，臨床需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和人免疫球蛋白治療。但是，是應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療還是小劑量甲潑尼龍治療？以及什么情況下加用人免疫球蛋白治療等問題，一直有不同的觀點[2-4]。為了進一步研究和回答這些問題，我科從2020年1月-2020年12月共收治難治性肺炎支原體肺炎22例，進行了阿奇霉素和不同劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉及人免疫球蛋白等治療研究?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

2.1一般資料

難治性支原體肺炎22例均為2020年1月至2020年12月我科就醫(yī)的患兒。來院前都接受了正規(guī)阿奇霉素的治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)資料和肺炎支原體的IgM等病原學(xué)檢測，均符合難治性肺炎支原體肺炎RMPP診斷標準：（1）臨床符合MPP診斷，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療時間>1周，肺部病變無好轉(zhuǎn)且進行性加重并伴肺外多組織器官損害;（2）病程遷延不愈，可長達3～4周，其中包含重癥支原體肺炎。其中男11例，女11例，年齡4月～17歲，平均年齡（4.67±2.95）歲;所有患者除外其他原發(fā)的免疫性疾病，均簽署了糖皮質(zhì)激素及相關(guān)藥物不良反應(yīng)知情同意書。

1.2治療和觀察指標

所有RMPP患兒均按照相關(guān)指南或者共識給予阿奇霉素10mg/kg.d聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉（小劑量）1～2mg/kg.d治療，逐日觀察發(fā)熱、咳嗽和肺部體征，判斷療效。對于治療3天后有效的患兒（稱為A組）繼續(xù)用以上阿奇霉素聯(lián)合小劑甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，直到治愈。對于治療無效的患兒（稱為B組），再按照免疫功能數(shù)值分為免疫功能正常組（簡稱為B正常組）和免疫功能低下組（簡稱為B低下組），對于B正常組給于甲潑尼龍沖擊治療，調(diào)整甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量為10～30 mg /（ kg·d）輸注，每日1次，連用3d，并給予西咪替丁或者泮托拉唑鈉保護胃黏膜預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，3天后減量至停用。B低下組在甲潑尼龍沖擊治療同時，參照藥品說明關(guān)于兒童重癥感染及呼吸道感染劑量推薦加用靜脈注射丙種球蛋白（國藥準字S20113011）200mg/kg.d免疫支持，連用3 d。所有患兒入院后均給予止咳、化痰、擴張支氣管等對癥支持治療。觀察各組患兒的熱退時間、肺部啰音吸收時間、肺部炎癥影像學(xué)好轉(zhuǎn)時間、肺外癥狀發(fā)生率及消失時間、平均治療時間等。監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

1.3兒童免疫功能參考標準

兒童免疫功能評價參照《褚福棠適用兒科學(xué)》（第8版）制定的標準，不同年齡正常兒童IgG、IgM、IgA的值有一定差異，免疫球蛋白水平在正常同齡兒均值的2SD范圍內(nèi)視為正常;感染、營養(yǎng)紊亂和某些疾病所致患兒免疫球蛋白水平低于正常水平視為免疫功能低下。

1.4療效判定標準

（1）顯效：RMPP患者的肺部影像學(xué)檢查陰影及癥狀體征均轉(zhuǎn)為正常;（2）有效：RMPP患者的肺部影像學(xué)病變及臨床癥狀體征均獲得好轉(zhuǎn);（3）無效：RMPP患者的肺部影像學(xué)病變及臨床癥狀體征均無好轉(zhuǎn)[3]。所有患兒均除外結(jié)核感染。

1.5 統(tǒng)計方法

對于RMPP患者的相關(guān)結(jié)果，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件展開數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比[n（%）]表示，組間進行X2 檢驗，計量資料采用（）表示，組間進行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1阿奇霉素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療結(jié)果

治療有效者（A組）共15例（68.18%），男8例，女7例，年齡4月～17歲，平均年齡（4.61±3.10）歲;治療無效者（B組）共7例（31.81%），男3例，女4例，年齡1～12歲，平均年齡（4.80±2.58）歲;兩組患兒年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療有效者（A組）患兒的熱退時間、肺部啰音吸收時間、肺部炎癥影像學(xué)恢復(fù)情況、肺外癥狀發(fā)生率及消失時間、平均治療時間（見表1）。

2.2免疫功能正常組（簡稱為B正常組）和免疫功能低下組（簡稱為B低下組）的治療結(jié)果

免疫功能數(shù)值位于正常范圍的B正常組5例，其中男3例，女2例，年齡1～12歲，平均年齡（5.00±2.76）歲;免疫功能低于正常范圍的B低下組者2例，其中男1例，女1例，年齡1～8歲，平均年齡（4.43±2.23）。兩組患兒年齡、性別差異的一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。但是，患兒的熱退時間、肺部啰音吸收時間、肺部炎癥影像學(xué)好轉(zhuǎn)時間、肺外癥狀發(fā)生率及消失時間、平均住院時間等有差別。

2.2.1 熱退時間 ?使用大劑量激素治療前，二組熱程無差異，治療后B正常組熱退時間為10.51±3.26小時，B低下組8.60±3.31小時，B低下組熱退更快，兩組間比較有顯著差異（P<0.01）（表2）。

2.2.2 肺部炎癥吸收時間 ?B低下組肺部啰音消失更快，肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)率（肺實變吸收率、肺不張復(fù)張率、胸腔積液吸收率）高，兩組間比較有顯著差異（P<0.05）（表3）。

2.2.3平均治療時間 ?B組平均治療時間11.25±3.84d，多數(shù)12-14d內(nèi)臨床治愈，其中B正常組平均住院時間為12.00±3.96d，B低下組平均住院時間為9.78±3.19d。B低下組平均住院時間更短，兩組間比較有顯著差異（P<0.05）。

2.3藥物不良反應(yīng)

B組患兒在甲潑尼龍沖擊治療過程中均未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、高血壓等不良反應(yīng)，1例患兒出現(xiàn)一過性欣快感，沖擊治療后自行恢復(fù)。

3討論

本研究顯示，22例RMPP給予常規(guī)阿奇霉素聯(lián)合小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2mg/kg.d治療3天后，有效率為68.18%（15 /22），大約有31.81%（7/22）無效，需要使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療或者同時用免疫球蛋白。根據(jù)免疫功能檢查結(jié)果，治療無效的7例RMPP中，免疫功能正常的病例改用大劑量糖皮質(zhì)激素治療可以獲得顯著療效;而免疫功能低下病例，用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白也能治愈。

結(jié)合本研究，我們的體會是：（1）對于常規(guī)發(fā)熱、炎癥指標升高不明顯，影像學(xué)肺實變范圍小者，初診RMPP可以予以阿奇霉素聯(lián)合常規(guī)小劑量甲潑尼龍（1～2mg/kg.d）治療;（2）對于重癥、難治性MPP患者（存在高熱或超高熱，肺部炎癥重，整個肺葉以上實變，合并肺外并發(fā)癥，伴上述炎癥因子及淋巴細胞亞群特異性改變時，或1～2mg/kg，d甲潑尼龍治療3～5天后無效者），應(yīng)該及時使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療（10～30 mg /kg·d，3天），并根據(jù)免疫功能測定結(jié)果必要時加用人免疫球蛋白。

總之，本研究顯示對于未聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素的RMPP患兒，通常予以阿奇霉素聯(lián)合常規(guī)小劑量甲潑尼龍（1～2mg/kg.d）治療就可以有較大概率獲得有效的結(jié)果;大劑量甲潑尼龍沖擊治療適用于重癥、難治性MPP患者，可以縮短熱程，促進炎癥吸收，減少并發(fā)癥，縮短住院日，臨床療效顯著;對于有免疫功能低下的RMPP患兒，聯(lián)合使用人免疫球蛋白效果更優(yōu)

參考文獻：

[1] 王金萍.不同劑量甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療難治性肺炎支原體肺炎的療效分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2018，15（5）：107-110.

[2] 吳愛民，陳 強，劉建梅，等.糖皮質(zhì)激素在兒童難治性肺炎支原體肺炎中的應(yīng)用[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，29（10）：797-799.

[3] 馬荊慧，羅景濤.人血丙種球蛋白治療小兒難治性支原體肺炎的臨床分析[J].中國處方藥，2017，5（9）：34-34，35.

[4]陳進. 短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療兒童支原體肺炎的療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2017，12（17）：59、18.