陸彥妤，張片紅（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 浙江 杭州 310009）

肥胖是由遺傳、環(huán)境等多因素引起的慢性代謝性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，自1980 年—2015 年，73 個(gè)國(guó)家的肥胖患病率已經(jīng)翻倍，2015 年時(shí)，全球兒童肥胖人口達(dá)1.077 億，成年肥胖人口達(dá)6.037 億，其中，中國(guó)肥胖人口已躍居全球首位[1]。與正常體重者相比，肥胖患者的2 型糖尿病等慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，中心型肥胖甚至是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，研究肥胖治療策略對(duì)預(yù)防、延緩相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展，提高人民健康水平具有重要意義。

目前針對(duì)肥胖的管理主要集中于通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物與手術(shù)等方式減輕體重。低碳水化合物飲食（LCD）是降低碳水化合物攝入，增加脂肪并且適度增加蛋白質(zhì)，以補(bǔ)償原有碳水化合物能量的一種飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)總能量并沒(méi)有特殊限制[3-4]。盡管美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等專業(yè)協(xié)會(huì)已將LCD 寫(xiě)入肥胖管理指南中，但大多數(shù)研究的干預(yù)時(shí)間短、樣本量小、營(yíng)養(yǎng)素比例不統(tǒng)一，且LCD 與中國(guó)人群的飲食習(xí)慣存在較大差異，相關(guān)臨床研究較少，其在我國(guó)肥胖患者中的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議。本文從LCD的種類、LCD 干預(yù)肥胖的臨床研究及其作用機(jī)制三方面進(jìn)行綜述，探討LCD 對(duì)肥胖患者體重及代謝指標(biāo)的影響，為制定合理的飲食干預(yù)方案提供依據(jù)。

1.LCD 的種類

LCD 在減重中的應(yīng)用最早可追溯到1863 年William Banting 發(fā)表的Letter on Corpulence，強(qiáng)調(diào)食用非淀粉類蔬菜與蛋白質(zhì)類食物，限制淀粉類食物與糖漿。隨著研究的進(jìn)展，以LCD 為原則的飲食模式呈現(xiàn)出多元化發(fā)展態(tài)勢(shì)，包括阿特金斯飲食、南沙灘飲食、舊石器時(shí)代飲食等。目前LCD 的宏量營(yíng)養(yǎng)素比例并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在通常情況下，按照碳水化合物攝入情況可將其分為三類：（1）碳水化合物供能比≤10%（20 ～50 g/d）的生酮飲食（KD）；（2）碳水化合物供能比≤26%（≤130 g/d）的極低碳水化合物飲食（VLCD）；（3）碳水化合物供能比為26% ～45%（130 ～230 g/d）的適度低碳水化合物飲食（MLCD）[4-5]。

2.LCD 干預(yù)肥胖的臨床研究

2.1 KD

KD 最早用于兒童癲癇治療。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)飲食中缺乏碳水化合物時(shí)，會(huì)促進(jìn)糖原消耗，加快脂肪分解并且產(chǎn)生酮體，而酮體可以作為供能物質(zhì)被肝外組織利用[6]?；诖嗽?，KD 被認(rèn)為可快速降低體重，其在肥胖及相關(guān)并發(fā)癥方面的療效也在后續(xù)研究中逐漸得到證實(shí)。Kong 等[7]評(píng)估了不限能量的KD 干預(yù)對(duì)20 名中國(guó)超重肥胖女性體成分和心肺適能的影響，在4 周干預(yù)后，受試者體重、腰圍與體脂率均顯著降低，KD 對(duì)心肺適能水平未表現(xiàn)出不利影響。楊輝等[6]研究共納入了42 名超重或肥胖患者，發(fā)現(xiàn)1 個(gè)月KD 干預(yù)期間受試者體重減輕（5.01±1.26）kg，體脂肪、肌肉質(zhì)量均較對(duì)照組明顯下降，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)空腹胰島素、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白顯著降低，高密度脂蛋白明顯升高。Saslow 等[8]發(fā)現(xiàn)，KD 干預(yù)可使合并2 型糖尿病或糖尿病前期的超重患者體重、糖化血紅蛋白（HbA1c）及降糖藥物用量明顯下降。李萍等[9]研究顯示，為期4周的KD干預(yù)可以顯著降低超重肥胖患者體質(zhì)指數(shù)，對(duì)骨代謝指標(biāo)也有一定程度改善，該研究為患者常規(guī)補(bǔ)充維生素、微量元素及鈣鎂片，提示KD 期間應(yīng)保證維生素與礦物質(zhì)攝入平衡。此外，一篇納入13 項(xiàng)RCT 的meta 分析比較了KD 和低脂飲食在長(zhǎng)期體重管理中的作用，結(jié)果顯示，當(dāng)干預(yù)時(shí)間≥12 個(gè)月時(shí)，KD 組的體重、TG 和舒張壓降幅更大，同時(shí)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）顯著增加[10]。

現(xiàn)有的研究表明，KD 干預(yù)對(duì)于減輕體重及改善血糖、TG、HDL-C 及血壓水平是有益的，但需要注意去脂體重，尤其是瘦體重的丟失，并且衡量LDL-C 增加可能導(dǎo)致的不利影響。此外，應(yīng)避免KD 的不當(dāng)使用，在啟動(dòng)KD 前需排除脂肪酸代謝障礙、生物氧化異常相關(guān)疾病，及胰腺炎、膽囊疾病、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等禁忌證[11]。

2.2 VLCD

目前VLCD 的臨床試驗(yàn)主要采用KD，而非生酮類型的VLCD 研究較少。Sato 等[12]將66 名糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%的超重或肥胖患者隨機(jī)分為VLCD 組與限能量飲食組，干預(yù)6 個(gè)月后，VLCD 組體重減輕1.60 kg,HbA1c 下降0.65%，較對(duì)照組組均得到明顯改善。施萬(wàn)英等[3]的研究共納入了75 例超重肥胖患者，采用代餐棒替代自然主食的VLCD 模式對(duì)其進(jìn)行了8 周干預(yù)，結(jié)果顯示受試者體重下降（8.52±3.80）kg，皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪、血糖及血脂均有明顯改善，同時(shí)患者骨骼肌質(zhì)量與干預(yù)前相比無(wú)顯著差異，可能與飲食方案中蛋白質(zhì)含量較高有關(guān)。此外，VLCD 期間可能出現(xiàn)便秘、饑餓等不良反應(yīng)，補(bǔ)充膳食纖維、適當(dāng)調(diào)整飲食可有效緩解這些癥狀，提高患者依從性?？偟膩?lái)說(shuō)，VLCD 干預(yù)有利于快速減輕體重，并且改善血糖、血脂控制，但其長(zhǎng)期療效與安全性仍缺乏充足的臨床證據(jù)。

2.3 MLCD

一項(xiàng)中國(guó)的研究將38 名超重肥胖合并2 型糖尿病患者隨機(jī)分為MLCD 組與高碳水化合物飲食組，兩組均限制能量，經(jīng)過(guò)24 周干預(yù)，結(jié)果顯示MLCD 組在降低體重、HbA1c、TG 以及升高HDL-C 水平方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，而且兩組LDL-C 改變未見(jiàn)顯著差異，MLCD 組的10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)下降更為顯著[13]。王宇等[14]研究納入了16 名非酒精性脂肪肝肥胖患者，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的MLCD 干預(yù)，受試者體重、體脂肪、內(nèi)臟脂肪均有明顯下降，同時(shí)收縮壓、空腹血糖、轉(zhuǎn)氨酶、TG、LDL-C 及尿酸水平得到明顯改善。Chawla 等[15]納入38 項(xiàng)臨床研究的meta 分析評(píng)價(jià)了碳水化合物供能比＜40%的LCD 與低脂飲食對(duì)體重與血脂水平的影響，發(fā)現(xiàn)6 ～12 個(gè)月的LCD 干預(yù)更有利于降低體重、改善TG 與HDL-C 水平。基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，MLCD 干預(yù)可能不會(huì)導(dǎo)致LDL-C 升高，對(duì)體重、血糖、血脂均有改善作用，而且可能并不會(huì)出現(xiàn)VLCD 帶來(lái)的便秘等胃腸道不良反應(yīng)，更符合中國(guó)人群飲食習(xí)慣，是一種更易于接受的LCD 方案[13]。但目前缺乏MLCD 與VLCD 的比較，尚不能確定宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳比例。

3.LCD 的作用機(jī)制

肥胖的病因主要是長(zhǎng)期能量攝入大于能量消耗，其對(duì)健康產(chǎn)生的不利影響與體內(nèi)脂肪過(guò)度堆積和/或分布異常導(dǎo)致的胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等病理生理過(guò)程密切相關(guān)[16]。由于LCD 干預(yù)時(shí)機(jī)體葡萄糖供應(yīng)減少，可增強(qiáng)乳酸、甘油、丙氨酸、谷氨酰胺等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃奶钱惿^(guò)程，增加400 ～600 kcal/d 的能量消耗[7]。當(dāng)碳水化合物攝入量不足50 g/d，脂肪取代碳水化合物成為主要的能量來(lái)源，不僅會(huì)促進(jìn)組織中脂肪的消耗，也會(huì)產(chǎn)生大量酮體，這種生酮作用與食欲抑制有關(guān)，而且蛋白質(zhì)攝入量增加的LCD 具有更高的飽腹感和食物熱效應(yīng)，可使能量攝入低于能量消耗，從而減輕體重[17]。

肥胖與脂肪細(xì)胞功能障礙，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及低度炎癥有關(guān)，LCD 可以減輕胰島素抵抗與瘦素抵抗，降低C反應(yīng)蛋白、白介素6 等炎癥標(biāo)志物水平，對(duì)抑制炎癥反應(yīng)具有積極影響[7,17]。需要注意的是，目前關(guān)于LCD 對(duì)肥胖影響的機(jī)制研究主要集中于KD 與VLCD 類型，缺乏對(duì)于適度限制碳水化合物飲食的作用探討，詳細(xì)、具體的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

4.小結(jié)

綜上所述，LCD 是一種有效的減重方式，不僅可以減輕體重與脂肪量，也有利于血糖控制及TG、HDL-C 與血壓水平改善。在LCD 使用過(guò)程中，需注意維生素與礦物質(zhì)攝入平衡，適度增加蛋白質(zhì)比例，并且排除禁忌證。對(duì)于不同種類LCD 的減重作用比較目前尚無(wú)定論，需要更為詳細(xì)的探討。此外，現(xiàn)有研究干預(yù)周期較短，未能觀察到臨床終點(diǎn)（如心血管事件和糖尿病并發(fā)癥），LCD 在肥胖及其并發(fā)癥中的長(zhǎng)期療效與安全性仍需進(jìn)一步研究。