鮮 泱，蔣 敏，劉 博，柳莎莎，趙文瑞，周 斌，劉 曉，肖 蕭，李福平△

四川大學華西第二醫(yī)院：1.人類精子庫/出生缺陷與婦幼相關疾病教育部重點實驗室；2.轉化醫(yī)學中心分子與轉化醫(yī)學實驗室；3.四川省出生缺陷臨床研究中心,四川成都 610041

人類精子庫最重要的任務是篩選合格的捐精志愿者，為有資質的輔助生殖醫(yī)療機構提供健康合格的冷凍精液。捐精志愿者在進行正式捐精前需經過嚴格的篩查程序及健康檢查以保證精子質量。臨床上使用供精行輔助生殖是安全有效的，據中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會2017年年度報告，2017年全國供精人工授精(AID)治療周期數為17 870，供精體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射技術(IVF/ICSI)治療周期數為8 011[1]。國內對供精冷凍精液的需求是巨大的，精子庫嚴格按照《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》[2]進行捐精志愿者的篩查，保證供精冷凍精液質量尤為重要。本研究就四川省2016-2020年的捐精志愿者篩查情況進行總結，探討影響捐精志愿者篩查合格率的因素，為提高捐精志愿者合格率，促進精子庫對捐精志愿者進行規(guī)范的篩查提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年9月于四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫進行捐精的6 349名捐精志愿者的篩查結果。納入標準：所有捐精志愿者均為22～45周歲的健康男性，身高≥165 cm，學歷高中及以上。捐精志愿者在首次到訪精子庫時，工作人員對其進行捐精流程、供精標本用途、捐精志愿者的權利及義務等方面的詳細講解，所有捐精志愿者均簽署自愿捐精知情同意書。

1.2方法

1.2.1篩查流程 所有符合納入標準的捐精志愿者在精子庫接待處進行基本信息登記后，由男科醫(yī)生對其進行病史詢問及體格檢查，并進行1～3次精液篩查。體格檢查無異常的捐精志愿者進行精液病原微生物檢測、血液學檢測及染色體核型分析。精液病原微生物檢測包括支原體、衣原體、細菌培養(yǎng)及淋球菌培養(yǎng)；血液學檢測包括ABO及Rh血型、血常規(guī)、性傳播疾病(STD，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病)、TORCH[單純皰疹病毒抗體(HSV-IgM)、風疹病毒抗體(Ru-IgM)、巨細胞病毒抗體(CMV-IgM)、弓形蟲抗體(TOX-IgM)]。上述檢測均合格的捐精志愿者為合格捐精志愿者，可進行正式捐精，末次捐精后半年，捐精志愿者進行人類免疫缺陷病毒(HIV)復查，檢測為陰性后捐精志愿者完成整個捐精流程，其冷凍精液標本可發(fā)放至生殖中心。

1.2.2精液質量合格標準 據國家衛(wèi)生部2003年發(fā)布的《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》[2]，捐精志愿者精液質量及冷凍復蘇實驗滿足以下結果為合格：精液液化時間<60 min，體積>2 mL,濃度>60×106/mL,存活率>60%,前向運動精子比例(PR)>60%，冷凍復蘇后PR>40%，前向運動精子總數>12×106/mL，冷凍復蘇率>60%。

1.2.3捐精志愿者淘汰標準 捐精志愿者進行1～3次精液篩查及冷凍復蘇實驗不合格，則以精液質量不合格淘汰；病史篩查(既往病史、個人生活史及性傳播疾病史)或體格檢查(一般及生殖系統(tǒng)檢查)發(fā)現異常者淘汰；精液病原微生物檢測(支原體、衣原體、細菌培養(yǎng)及淋球菌培養(yǎng))陽性且經治療后未轉為陰性者或不愿意配合治療者淘汰；血液學檢測中血常規(guī)指標平均紅細胞體積(MCV)<80 fL和(或)紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)<27 pg者淘汰，STD陽性者淘汰，TORCH任意1項陽性者淘汰，染色體核型分析異常者淘汰。

2 結 果

2.1捐精志愿者人群分布 2016年1月至2020年9月，共有6 349名捐精志愿者于四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫進行捐精，其中學生有1 793人，占28.24%，其他社會人士4 556人，占71.76%。學生人群的捐精志愿者篩查合格率(22.25%)明顯高于其他社會人士(19.10%)(P<0.05)，學生人群在篩查階段退出捐精流程的比例(29.56%)明顯低于其他社會人士(34.00%)(P<0.05)。見表1。

表1 捐精志愿者人群分布

2.2不同年齡段捐精志愿者的合格率比較 根據捐精志愿者年齡將其分為5組，其中<25歲組捐精合格率為21.44%，25～30歲組捐精合格率為19.76%，>30～35歲組捐精合格率為19.18%，>35～40歲組捐精合格率為16.81%，>40歲組捐精合格率為15.04%； 5組間捐精志愿者的合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 不同年齡段捐精志愿者的合格率

2.3捐精志愿者捐精流程完成情況 6 349名捐精志愿者中，共有2 079名(32.75%)在篩查階段自愿退出捐精，3 001名(47.27%)根據篩查標準予以排除，1 269名(19.99%)篩查合格并進入正式捐精的采集階段。在采集階段中，共有77名捐精志愿者(6.07%)自愿退出捐精流程，最終1 192名捐精志愿者進入半年的HIV檢疫期，檢疫期間有12名捐精志愿者(1.01%)自愿退出捐精流程，最終共有1 180名捐精志愿者完成整個捐精流程。見表2。

表2 2016年至2020年間捐精志愿者退出捐精流程情況(%)

2.4捐精志愿者淘汰原因分析 在3 001名被淘汰的捐精志愿者中，主要原因為精液質量不合格，共計2 406名(80.17%)，其次為TORCH陽性，共計162名(5.40%)，精液病原微生物檢測陽性150名(5.00%)，病史篩查/體格檢查不合格123名(4.10%)，染色體異常88名(2.93%)，血常規(guī)自2017年開始檢測，不合格46名(1.53%)及STD陽性26名(0.87%)。2016-2020年，精液質量不合格比例、染色體異常比例、血常規(guī)異常比例、STD陽性比例較為穩(wěn)定；TORCH陽性比例2.33%～9.10%；精液病原微生物檢測陽性比例0.79%～9.98%；病史篩查/體格檢查不合格比例0.93%～9.69%。見表3。

表3 2016-2020年篩查階段捐精志愿者淘汰原因分析[n(%)]

精液質量不合格中，精子濃度及PR均不合格占37.97%，濃度不合格PR合格占22.18%，濃度合格PR不合格占27.34%，冷凍復蘇實驗不合格占9.50%，體積<2 mL占3.01%(圖2)；TORCH陽性中，HSV-IgM陽性占83.54%，Ru-IgM陽性占7.59%，TOX-IgM陽性占6.33%，CMV-IgM陽性占2.53%(圖3)；STD陽性中,乙型病毒性肝炎陽性占68.75%，丙型病毒性肝炎陽性占15.63%，梅毒陽性占12.50，艾滋病陽性占3.13%(圖4)。

圖2 精液質量陽性原因分析

圖3 TORCH陽性原因分析

圖4 STD不合格原因分析

3 討 論

1978年英國誕生世界上第1例試管嬰兒[3]，1988年中國首例試管嬰兒誕生于北京大學第三醫(yī)院[4]，此后中國的輔助生殖技術(ART)迅速發(fā)展，2016年中國的ART周期數超過100萬[5]，幫助數以萬計的不孕不育夫婦獲得屬于自己的孩子。1981年中國第1家精子庫——湖南長沙精子庫成立[6]，給因嚴重男性不育因素而無法生育自己后代的家庭帶來了希望，截至2019年底，共有27家經國家衛(wèi)生健康委員會批準成立的精子庫，極大地滿足了使用供精行ART患者的需求。中國的供精市場需求是極大的，2017年全國累計行供精ART超過25 000周期[1]，四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫為四川省內唯一的精子庫，自2013年運行以來，一直嚴格按照《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》[2]進行捐精志愿者的篩查，為四川地區(qū)乃至中國西南地區(qū)提供合格的供精冷凍精液。目前，國內各精子庫存在捐精志愿者合格率普遍偏低，精子庫間合格率差異較大的問題，既往研究報道精子庫合格率在14%～30%[6-10]。本研究分析四川省人類精子庫2016-2020年捐精志愿者的篩查情況及淘汰原因，進一步分析影響捐精志愿者合格率的因素，為促進捐精志愿者有效地完成整個捐精流程，以及精子庫捐精志愿者招募及篩查工作更好地進行提供了參考依據。

本研究對捐精志愿者進行人群分析發(fā)現，學生人群捐精志愿者的篩查合格率(22.25%)明顯高于其他社會人士(19.10%)，且學生人群在篩查階段退出捐精過程的比例(29.56%)明顯低于其他社會人士(34.00%)。學生人群相較社會人士具有社會關系相對單純，流動性小的特點，在工作人員對其進行充分的知情告知及流程講解后，學生人群更容易完成捐精流程[10-11]；同時學生人群生活相對規(guī)律，精子濃度及活力相對較好，篩查合格率明顯高于其他社會人群[10]。學生人群的篩查合格率高于其他社會人士與其平均年齡[(23.40±5.67)歲]明顯低于其他社會人士[(29.18±5.89)歲]有關，本研究將捐精志愿者按照年齡分組，比較不同年齡段捐精志愿者篩查合格率的差異，發(fā)現隨著年齡的增加，篩查合格率呈降低趨勢，以<25歲合格率最高(21.44%)，>40歲合格率最低(15.04%)，不同年齡組間篩查合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此建議在進行捐精志愿者宣傳招募工作時應重點在各高校進行宣傳科普，多招募高校大學生及在政策允許的范圍內招募年輕的男性作為捐精志愿者，有助于提高捐精志愿者完成捐精流程比例及捐精合格率。

在6 349名捐精志愿者中，有2 079名在篩查階段退出捐精流程，比例高達32.75%，大多退出捐精的篩查捐精志愿者為失聯狀態(tài)，刪除微信，不接電話或表示不愿意再來；部分捐精志愿者表示捐精的目的為免費檢測，也有少部分捐精志愿者因在外地工作或其他原因退出；在此后的采集及檢疫過程中，也有一小部分合格的捐精志愿者退出捐精流程，此部分捐精志愿者經精子庫反復進行聯系，捐精志愿者失聯或明確表示不愿再來。精子庫篩選1個合格的捐精志愿者需要經過大量的宣傳、實驗室檢測和采集工作，需要投入大量的的人力物力，且整個過程需要經過8～10個月才能全部完成，因而精子庫需要創(chuàng)造條件讓捐精志愿者完成全部捐精過程。四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫捐精志愿者篩查階段自愿退出比例呈逐年下降趨勢，從2016年的41.29%下降至2020年的18.48%，與精子庫工作環(huán)境的改善及內部的工作流程優(yōu)化、服務內容持續(xù)改進密不可分。2018年，四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫進行遷址，搬遷后面積擴大至原有面積5倍左右，接待處、取精室等區(qū)域均重新進行溫馨布置，同時保證捐精志愿者的私密性，使其有一個較好的外部環(huán)境；工作人員在對待每一位捐精志愿者時都盡量做到細致周到并耐心解答其提出的問題，四川大學華西第二醫(yī)院人類精子庫拍攝了一系列的科普宣傳視頻，如捐精的意義、流程、取精前的消毒方法等，使捐精志愿者可以快速地了解相關知識，同時，改進工作流程，縮短捐精志愿者等待檢測結果的時間，使用工作微信賬號添加每一位捐精志愿者的微信，及時通知捐精志愿者檢測結果及注意事項，捐精志愿者有難以當面詢問的問題也可在微信上進行咨詢，使每位捐精志愿者都有很好的捐精體驗；2020年在對捐精志愿者進行環(huán)境及工作人員態(tài)度的匿名問卷調查中，滿意度在90%以上。減少捐精志愿者流失，應當從外部環(huán)境和內部工作流程及態(tài)度兩方面進行。

3 001名淘汰捐精志愿者中，精液質量不合格為主要排除原因，占80.17%,且2016-2020年排除的比例較為穩(wěn)定，無較大波動，分析原因為我國對合格捐精志愿者的精液質量要求較高，達到捐精標準的精液質量要求遠高于世界衛(wèi)生組織第五版正常生育人群參考值，濃度為其4倍，PR接近其2倍。TORCH陽性的捐精志愿者排除比例為5.40%，遠低于成都地區(qū)育齡期女性感染率的12.02%[12]，TORCH多為隱性感染，臨床上多無明顯癥狀，但其可通過胎盤及產道途徑傳染給胎兒，繼而導致流產、早產、胎兒畸形等不良妊娠結局[13]，對捐精志愿者進行TORCH篩查對于子代的優(yōu)生遺傳是十分必要的。本研究發(fā)現，TORCH陽性中以HSV-IgM陽性為主，與廣東省人類精子庫的TORCH不合格中以巨細胞病毒陽性為主不同[14]，原因可能為地域差異，本研究結果以單純皰疹病毒陽性為主，與成都地區(qū)的TORCH陽性分布情況相似[12]。鐘愷欣等[14]研究表明，對TORCH IgM陽性的捐精志愿者進行抗病毒治療，可有效提高轉陰率，繼而提高捐精志愿者合格率，減少捐精志愿者的流失。精液病原微生物檢測不合格排除比例為5.00%，包括支原體及細菌陽性，支原體陽性比例遠低于四川地區(qū)不育男性支原體陽性率的44.6%[15]，分析原因為捐精志愿者支原體檢測初次陽性后，精子庫常規(guī)通知其進行藥物治療后再復查，大部分捐精志愿者均可轉陰，繼而有效地減少捐精志愿者的流失。捐精志愿者排除原因還包括病史篩查/體格檢查不合格、染色體異常、血常規(guī)異常及STD陽性，占比均較小，STD陽性捐精志愿者中大部分為乙型病毒性肝炎陽性，提示應加強捐精志愿者體檢過程中的病史詢問，提高捐精志愿者篩查效率。

綜上所述，精子庫在捐精志愿者宣傳招募時應注重學生等重點人群，同時在工作中不斷改進外部環(huán)境及內部工作流程，給捐精志愿者良好的體驗，繼而減少捐精志愿者流失，提高合格率。精子庫在日常工作中，應當重視捐精志愿者的篩查，嚴格按照國家標準進行，以確保供精冷凍精液標本的安全性。