張輝凱， 羅宏偉， 張亞靜

(鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

胃食管反流是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起氣道、咽喉、口腔等組織損傷及多種不適癥狀的消化系統(tǒng)疾病[1]，該病與食管蠕動(dòng)功能下降、食管黏膜損傷有密切關(guān)聯(lián)[2]，而且病情遷延難愈，嚴(yán)重降低患者日常生活質(zhì)量，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在歐美國(guó)家為18%～30%，而在我國(guó)為4%～15%[3]。臨床上常采用奧美拉唑治療胃食管反流，它屬于質(zhì)子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌[4]，但研究指出，長(zhǎng)期使用該藥物會(huì)加重胃腸道微生態(tài)紊亂[5]，而且復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)難以避免。

中醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病機(jī)在于氣郁痰阻、臟腑功能失調(diào)，半夏類方劑具有開郁化痰、疏肝理氣的功效，正切合該病的病機(jī)[6]。因此，本研究探討半夏厚樸湯加減聯(lián)合奧美拉唑?qū)μ禋庥艚Y(jié)型胃食管反流患者的臨床療效及可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年8月就診于鄭州市中醫(yī)院的84例痰氣郁結(jié)型胃食管反流患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。研究經(jīng)鄭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)20190305)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(胃食管反流) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見專家組制定的《中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》(2014年)[7]，①具有典型的反酸、燒心等癥狀；②內(nèi)鏡檢查提示食管黏膜破損，并排除其他原因引起的食管病變；③食管pH監(jiān)測(cè)提示存在反流。

1.2.2 中醫(yī)(痰氣郁結(jié)型) 參照胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)[8]，主要表現(xiàn)為胸脅竄痛、胸脘氣悶、胃脘隱痛脹滿且伴隨反酸及咽部不適癥狀，主癥咽喉痰梗、胸膺不適，次癥聲音嘶啞、噯氣、反酸、吞咽困難、半夜嗆咳、情志不暢，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。具備2項(xiàng)主癥與至少2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測(cè)確診；②年齡≥18歲；③入組前1個(gè)月內(nèi)未服用質(zhì)子泵抑制劑；④依從性良好；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；②合并肝腎功能嚴(yán)重異常；③具有消化道手術(shù)史；④對(duì)本研究藥物存在禁忌證；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 予以奧美拉唑(湖南方盛制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103295，20 mg×14 s)口服，每天2次，每次20 mg，以3周為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以半夏厚樸湯加減口服，基礎(chǔ)方組方藥材半夏、厚樸各15 g，茯苓12 g，香附10 g，紫蘇葉、生姜、陳皮各9 g，甘草3 g，聲音嘶啞者，加牡丹皮、梔子各10 g；噯氣痞脹者，加白術(shù)、山藥各15 g；反酸呃逆者，加代赭石30 g、旋覆花6 g；吞咽困難者，加仙鶴草15 g、赤芍12 g；半夜嗆咳者，加竹茹、黃芩各6 g；情志不暢者，加白芍12 g、柴胡10 g，各藥材加水煎煮，取水煎液300 mL早晚分服，每天1劑，以3周為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行3個(gè)療程。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，主癥按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3分；

1.6.2 DCI、GerdQ評(píng)分 采用美國(guó)ManoScan高分辨率食管測(cè)壓裝置檢測(cè)DCI，其值越高，食管遠(yuǎn)端收縮功能越強(qiáng)。GerdQ評(píng)分用于評(píng)價(jià)胸痛、反酸、燒心等癥狀發(fā)作頻率及程度，分?jǐn)?shù)越高，提示胃食管反流越嚴(yán)重；

1.6.3 血清胃腸激素水平 治療前后抽取患者空腹靜脈血各5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃促生長(zhǎng)素水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海梵態(tài)生物科技有限公司(貨號(hào)FT-P37418R)；放射免疫法檢測(cè)胃泌素水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所有限公司(貨號(hào)KIPEMD302)；

1.6.4 腸道菌群分布 采集治療前后患者糞便標(biāo)本進(jìn)行菌群培養(yǎng)，采用平板菌落計(jì)數(shù)法計(jì)算1 g標(biāo)本中腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，并用1 g標(biāo)本(濕重)菌落數(shù)絕對(duì)值lgCFU/g表示。

1.6.5 安全性指標(biāo) 治療前后進(jìn)行血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能檢查，統(tǒng)計(jì)治療期間患者主訴不適情況。

1.7 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]制定，(1)痊愈，癥狀體征完全消失，療效指數(shù)≥95%；(2)顯效，癥狀體征顯著改善，療效指數(shù)≥70%但<95%；(3)有效，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%但<70%；(4)無效，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分]×100%，總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)，n=42]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分降低，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較

2.3 DCI、GerdQ評(píng)分 治療后，2組DCI升高(P<0.05)，GerdQ評(píng)分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組DCI、GerdQ評(píng)分比較

2.4 血清胃腸激素水平 治療后，2組血清胃促生長(zhǎng)素、胃泌素水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組血清胃腸激素水平比較

2.5 腸道菌群分布 治療后，2組腸球菌、腸桿菌數(shù)量降低(P<0.05)，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表6。

表6 2組腸道菌群分布比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 研究期間，對(duì)照組有1例惡心，2例輕微皮疹；觀察組有1例惡心，1例倦怠，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，質(zhì)子泵抑制劑是治療胃食管反流病的首選藥物[9]，以奧美拉唑應(yīng)用最廣泛，能有效緩解胃灼熱、反酸等癥狀，短期效果較好[10]。但《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》[7]指出，質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流的療程至少應(yīng)在8周以上，而長(zhǎng)期治療可能伴隨腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，易產(chǎn)生耐藥性與依賴性，停藥后疾病易反復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病機(jī)與痰凝、脾虛、瘀血、氣郁等因素相關(guān)[11]，發(fā)病大多由稟賦不足、膽邪犯胃、情志不遂、脾胃虛弱引起的中焦氣機(jī)紊亂，該病以脾胃虛弱為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，久病則化瘀，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，治法多為活血化瘀、行氣化痰、健脾和胃、疏肝理氣之方[12]。半夏厚樸湯具有降逆化痰、行氣散結(jié)之功效，主治“氣上沖明”“胸滿”“心下堅(jiān)”等癥[13]，加減方中半夏燥濕化痰、降逆和胃，厚樸下氣除滿、燥濕消痰，共為君藥；茯苓健脾滲濕，紫蘇葉理肺疏肝，共為臣藥，可助半夏、厚樸化痰散結(jié)之功；生姜為佐藥，降逆溫胃，可助半夏化痰之效，同時(shí)解半夏之毒；香附寬中下氣、疏肝解郁，陳皮化痰燥濕、健脾理氣，甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方共奏降逆化痰、行氣散結(jié)之效。

胃腸道激素可調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)及內(nèi)分泌狀態(tài)，其發(fā)生紊亂時(shí)可導(dǎo)致胃酸過度分泌、胃腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)，從而增加胃腸道反流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。其中，胃促生長(zhǎng)素廣泛分布于胃腸道中，對(duì)食欲控制、胃酸分泌、胃腸動(dòng)力均有一定的調(diào)節(jié)作用[15]；胃泌素參與調(diào)節(jié)食管下端括約肌舒縮功能，起到抗反流作用，同時(shí)還能調(diào)節(jié)胃蛋白酶、消化液分泌，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)，減輕胃食管反流癥狀[16]，故調(diào)節(jié)胃促生長(zhǎng)素、胃泌素水平可改善胃食管反流患者病情。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后對(duì)照組菌群改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示半夏厚樸湯加減可促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)平衡，加強(qiáng)腸道菌群調(diào)節(jié)功能；對(duì)照組DCI值高于對(duì)照組，GerdQ評(píng)分顯著更低，提示半夏厚樸湯加減可有效增強(qiáng)食管遠(yuǎn)端收縮功能，并降低胸痛、反酸、燒心等癥狀發(fā)作頻率及程度。

綜上所述，半夏厚樸湯加減聯(lián)合奧美拉唑有助于改善痰氣郁結(jié)型胃食管反流患者臨床癥狀，提高療效，對(duì)調(diào)節(jié)胃腸激素水平、維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)具有積極作用，并且安全可靠。