文 何津（峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科）

泌尿系結(jié)石是指由晶體物質(zhì)（如鈣、草酸鹽、尿酸鹽等）與有機(jī)基質(zhì)結(jié)合而成，沉積在尿路的結(jié)石。我國泌尿系結(jié)石患病率高達(dá)5%-10%，泌尿系結(jié)石及其所致梗阻性腎病是泌尿外科最常見疾病之一。

泌尿系結(jié)石的分類

泌尿系結(jié)石按部位分為上尿路結(jié)石如腎結(jié)石（腎盂、腎盞）、輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石如膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。按成分有含鈣結(jié)石如草酸鈣、磷酸鈣和磷酸銨鎂結(jié)石，非含鈣結(jié)石如尿酸、胱胺酸結(jié)石。實(shí)際上單一成分結(jié)石很少，多為混合性結(jié)石，結(jié)石中90%含草酸鈣，20%-30%含磷酸鈣，10%-30%含尿酸鹽，10%含磷酸鎂銨，含胱氨酸及黃嘌呤成分不足1%。

發(fā)病機(jī)制

泌尿系結(jié)石的共同發(fā)病機(jī)制是某些因素（如飲食、代謝等）造成尿中晶體（如鈣離子、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等）濃度升高或溶解度下降呈過飽和狀態(tài)，同時尿中抑制結(jié)晶形成物質(zhì)（如枸櫞酸等）含量減少，使這些晶體從尿中析出形成結(jié)晶，多數(shù)結(jié)晶會被尿液沖刷而排出，如果某些因素（如局部狹窄、梗阻等）使尿液流動緩慢或阻斷時，這些結(jié)晶就在局部沉積、生長、聚集，最終形成結(jié)石。結(jié)石多形成于腎盂、腎盞，可隨尿液進(jìn)入輸尿管、膀胱及尿道，常在此過程中引起不完全性尿路梗阻和腎絞痛、合并感染，梗阻持續(xù)存在會造成腎功能損害導(dǎo)致梗阻性腎病。

臨床表現(xiàn)

（1）疼痛：腎絞痛是上尿路結(jié)石最常見的癥狀，大約40%的腎結(jié)石和60%的輸尿管結(jié)石患者發(fā)生腎絞痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性刀割樣劇烈疼痛，輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、大汗淋漓，常伴有惡心、嘔吐和腹脹，嚴(yán)重者脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降甚至虛脫。腎或上段輸尿管結(jié)石常引起脊肋角、腰或上腹部疼痛，可放射至同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇；輸尿管中段結(jié)石中下腹疼痛；輸尿管末段結(jié)石進(jìn)入膀胱常伴有膀胱刺激癥狀。腎絞痛歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時，可自行緩解或?qū)ΠY治療后緩解，緩解后腰部隱痛可持續(xù)數(shù)天。脹痛或鈍痛多是較大結(jié)石在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或梗阻引起積水所致，疼痛多在患側(cè)脊肋角、腰部或上腹部。（2）血尿：血尿也是泌尿系結(jié)石常見癥狀，大約75%的患者會發(fā)生。血尿常與腎絞痛同時發(fā)生，多是結(jié)石移動擦傷泌尿道黏膜所致。大約1/3肉眼血尿、2/3鏡下血尿。（3）尿路感染：結(jié)石造成尿路梗阻易并發(fā)感染，表現(xiàn)為急性或慢性尿路感染，可出現(xiàn)腰痛、畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞尿或膿尿。（4）梗阻及梗阻性腎?。航Y(jié)石造成長時間尿路梗阻會產(chǎn)生腎實(shí)質(zhì)和功能障礙，導(dǎo)致梗阻性腎病。

輔助檢查

（1）影像學(xué)檢查：B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)含鈣或非含鈣結(jié)石，是目前最常用的檢查。腹部X線平片能發(fā)現(xiàn)90%以上的含鈣結(jié)石。靜脈尿路造影和逆行腎盂造影能清楚顯示結(jié)石的位置、數(shù)量和整個尿路的情況。（2）化驗(yàn)室檢查：對結(jié)石的治療和預(yù)防具有指導(dǎo)意義。包括檢查血生化指標(biāo)（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH、Cl-、K+及腎功等）、尿生化指標(biāo)（尿pH、尿酸、尿電解質(zhì)，尤其是尿鈣、草酸、胱氨酸、枸櫞酸等）、尿細(xì)菌培養(yǎng)等。

泌尿系結(jié)石的治療

泌尿系結(jié)石的治療目標(biāo)是減輕患者痛苦，解除梗阻以保護(hù)腎功能，盡量去除所有結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)科治療。（1）腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿系統(tǒng)的常見急癥，需緊急處理。腎絞痛首次發(fā)作的患者，先從非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥雙氯芬酸鈉、吲哚美辛開始，二者均有中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，雙氯芬酸鈉還能減輕輸尿管水腫。解痙藥可緩解輸尿管平滑肌收縮所致痙攣性疼痛，可選用山莨菪堿或阿托品、黃體酮、硝苯地平、坦索羅辛等。阿片類鎮(zhèn)痛藥有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，宜與解痙藥聯(lián)合應(yīng)用，可選用嗎啡、哌替啶等。如預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石可能自行排出時，可給予雙氯芬酸鈉每次50mg，每天2次，酌情使用3-10天。（2）排石治療：結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下無梗阻、不完全梗阻時間少于2周、外科治療后均可排石治療。以大量飲水或輸液并保證每日尿量2-2.5升為治療基礎(chǔ)，可選用雙氯芬酸鈉、坦索羅辛、鈣離子拮抗藥，中成藥如石淋通沖劑、金錢草沖劑，方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：腎結(jié)石取石或排石復(fù)發(fā)率很高，男性80%，女性60%，平均9.5年會第一次復(fù)發(fā)，所以預(yù)防復(fù)發(fā)是內(nèi)科治療重要內(nèi)容。不同成分結(jié)石的預(yù)防措施有一定差異，下面分類介紹。含鈣結(jié)石：大量飲水以保證每天尿量在2升以上，限制動物蛋白及高草酸飲食攝入，無效時才考慮藥物預(yù)防。根據(jù)尿液成分等檢查選擇藥物，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿藥和別嘌醇（非布司他）。尿酸結(jié)石：大量飲水以保證每天尿量2升以上，首選堿性枸櫞酸鹽如枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液，使尿pH維持在6.5-6.8，亦可用碳酸氫鈉；血和尿中尿酸高者，首選葉酸每天5mg，亦可用別嘌醇或非布司他。

感染結(jié)石的預(yù)防：推薦低鈣、低磷飲食；足量抗生素治療2周，尿培養(yǎng)無菌后減半,此后每月尿培養(yǎng)，連續(xù)3個月尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長方可停藥。1年內(nèi)每月尿培養(yǎng)，如細(xì)菌生長或出現(xiàn)尿路感染癥狀重復(fù)前述處理。

胱氨酸結(jié)石的預(yù)防：大量飲水以保證每天尿量3升以上；堿化尿液使尿pH維持在7.5以上，首選堿性枸櫞酸鹽如枸櫞酸氫鉀鈉。