黃 坤,楊 儉

(1. 綿陽市中醫(yī)醫(yī)院普外科，四川綿陽 621000；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科)

細(xì)菌性肝膿腫，是臨床外科常見疾病，細(xì)菌?？赏ㄟ^膽道、門靜脈、肝動脈以及開放性肝損傷等途徑侵入肝臟，而通過誤吞異物導(dǎo)致胃穿孔進而引起肝膿腫的相關(guān)報道總體較少。本文通過對魚刺導(dǎo)致胃穿孔繼發(fā)肝膿腫患者的報道，旨在為臨床肝膿腫患者的診治提供參考。

1 病例介紹

患者，男，43歲，因“ 呼吸困難伴高熱寒顫30余天” 入院。30余天前，患者食用“花鰱魚”。1周后，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，無腹痛、腹瀉、咳嗽、呼吸困難等癥狀。自行口服“頭孢菌素”后癥狀稍有好轉(zhuǎn)。次日晚餐后，開始出現(xiàn)寒顫、高熱(體溫39 ℃)、呼吸困難，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。實驗室檢查：降鈣素原(PCT) 60 ng/mL, 白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 16.03 ×109/L, 中細(xì)粒細(xì)胞比例(NEUT%) 96 %, 紅細(xì)胞計數(shù)(RBC) 2.08 ×1012/L , 血紅蛋白(HGB) 60 g/L , 血小板計數(shù)(PLT) 65 ×109/L, 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)=260, 膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評分(SOFA)為4分，診斷“膿毒血癥”收入ICU住院治療21 d，期間予以“亞胺培南西司他丁”加強抗感染，患者呼吸困難癥狀無明顯改善，反復(fù)高熱(體溫最高達40.2 ℃)，住院期間行腹部CT檢查，考慮不明原因肝膿腫，未發(fā)現(xiàn)明顯異物存在，并且由于未見明顯液化，故未予以引流治療。繼續(xù)加強抗感染治療及對癥支持治療，患者癥狀仍未明顯改善，遂以“肝膿腫、膿毒血癥”于四川大學(xué)華西醫(yī)院就診。進一步完善腹部薄層增強CT掃描+三維重建顯示：肝臟左外葉混雜密度腫塊影，大小約6.0 cm×3.5 cm，邊界不清；增強掃描邊緣及分隔輕度強化；肝左葉肝內(nèi)膽管稍擴張，似與上述病灶相通；左外葉見長徑約2.5 cm條狀致密異物影。檢測肝功能未見明顯異常，多次骨髓及血液培養(yǎng)均未查見明確細(xì)菌及真菌感染。血液分析檢測提示重度貧血(血紅蛋白最低59 g/L)，進一步對促紅細(xì)胞生成素(EPO)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體等指標(biāo)進行檢測，均未見異常。通過胃鏡檢查提示，患者胃及十二指腸內(nèi)均未見明顯異常(圖2)?？紤]貧血與肝膿腫有關(guān)。由于經(jīng)亞胺培南反復(fù)抗感染治療效果均不理想，遂決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見長約4 cm魚刺自小彎側(cè)胃壁穿出，刺入左肝外葉，左肝形成大小約6 cm膿腫，局部肝臟組織水腫較明顯(圖3)。為徹底清除感染病灶，行左外葉切除術(shù)。

圖2 患者的胃鏡檢查結(jié)果

圖3 術(shù)中所見情況

術(shù)后患者恢復(fù)良好，一周后痊愈出院。術(shù)后病理學(xué)檢查提示，膿腫形成伴組織細(xì)胞反應(yīng)，急、慢性炎性細(xì)胞浸潤。

2 討論

誤吞異物是臨床常見的腹部急診[1]，通常有明確的誤吞病史，并能早期通過內(nèi)鏡取出。有文獻報道，超過80 %未嵌頓的消化道異物可以在一周內(nèi)通過消化道自行排出而不造成消化道的損傷[2-4]，但部分尖銳的異物會引發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)。消化道異物主要的并發(fā)癥包括出血、梗阻、穿孔等，其中由消化道異物導(dǎo)致的胃腸道穿孔僅占1%左右，且穿孔部位多見于末端回腸結(jié)直腸等[5-6]，因此絕大多數(shù)情況下穿入腹腔[4]，故由其導(dǎo)致的繼發(fā)性肝膿腫則較罕見[4]。 自1898年，Lambert首次報道由魚刺引起的繼發(fā)性肝膿腫以來，關(guān)于消化道異物引起的繼發(fā)性肝膿腫的報道逐漸增加，但世界范圍內(nèi)其報道總數(shù)仍然較少[6-7]。由于本病的早期癥狀無特異性，主要包括腹痛、發(fā)熱，嘔吐，厭食，體重下降等[8]。實驗室檢測，多數(shù)病人會出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)、中細(xì)粒細(xì)胞比例、CRP、肝功能酶學(xué)指標(biāo)升高。同時，由于異物吞入到癥狀出現(xiàn)或膿腫形成，往往經(jīng)歷1周到3月的時間[9-10]，醫(yī)生和病人常忽略誤吞消化道異物病史，這也給早期診斷帶來困難。主要的治療方法包括抗感染治療，經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，及開腹手術(shù)治療。當(dāng)膿腫直徑小于5 cm時，可保守治療，加強抗感染治療治愈，當(dāng)膿腫直徑大于或等于5cm時，建議將經(jīng)皮肝膿穿刺引流作為一些治療方案，而當(dāng)存在多房囊腫時，建議予以外科手術(shù)干預(yù)[11-14]。隨著外科技術(shù)的提高，目前治療上多數(shù)通過經(jīng)皮超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，多數(shù)病人能獲得良好結(jié)局。多數(shù)學(xué)者的觀點認(rèn)為，當(dāng)懷疑由消化道異物導(dǎo)致的胃腸穿孔，進而引起的繼發(fā)性肝膿腫，除非有明確的手術(shù)禁忌，均建議積極手術(shù)治療[11]?？偨Y(jié)以往類似疾病報道的臨床特點，病人在臨床癥狀上很少有以重度貧血、呼吸困難、高熱為首發(fā)表現(xiàn)；實驗室檢查方面顯示主要的異常改變?yōu)榘准?xì)胞數(shù)升高，肝功能酶學(xué)指標(biāo)不同程度地升高，大多數(shù)情況下能培養(yǎng)出致病細(xì)菌；影像學(xué)檢查多無膽管擴張的表現(xiàn)；通過一般抗感染治療就能達到良好的效果。而本例中，病人的臨床特點及實驗室檢查與以往類似的疾病有明顯的不同，并且經(jīng)亞胺培南抗感染仍無法控制患者的全身感染情況，反復(fù)多次血液及骨髓培養(yǎng)細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均為陰性。最終經(jīng)過手術(shù)治療后，患者全身情況迅速好轉(zhuǎn)，全身炎性指標(biāo)迅速下降。結(jié)合患者CT表現(xiàn)，我們分析該患者抗感染治療效果差的可能原因是魚刺刺入膽管導(dǎo)致膽管損傷并與膿腫相通?？傊ㄟ^對本例患者的治療的總結(jié)，我們得出以下啟示:(1)當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因的肝膿腫，而常規(guī)的治療效果較差時，要警惕是否有異物存在，此時薄層CT+三維成像多能明確診斷；(2) 當(dāng)肝膿腫常規(guī)抗感染治療效果較差時，特別是通過亞胺培南等強效抗菌素治療效果不佳是，要警惕是否合并膽管損傷；(3)在異物導(dǎo)致的肝膿腫的急性期行肝葉切除術(shù)是可行的，它能完整去除感染病灶，促進全身炎癥反應(yīng)的減退，并不會增加圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

圖1 患者的腹部增強CT掃描及三維重建圖像