金雅瓊，彭康康

上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院檢驗科，上海 201601

2型糖尿?。═2DM）是糖尿病的一種類型，成年人（尤其是肥胖癥者）是該病的好發(fā)群體，T2DM也可能是復(fù)雜的遺傳、環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，當(dāng)下國內(nèi)外臨床對該病的病因依然認(rèn)識不深入，T2DM很可能是一種異質(zhì)性狀況。近些年來，T2DM的患病人數(shù)不斷上升趨勢，在糖尿病患者總數(shù)中占比高于90%，嚴(yán)重?fù)p害人類的身體健康。既往有研究證實，很多糖尿病患者存在著繼發(fā)性微血栓形成，廣泛的微血栓可能會造成纖溶及凝血系統(tǒng)功能紊亂，增加微血管病變發(fā)生的風(fēng)險[1]。DMAP為T2DM患者的常見特征性并發(fā)癥之一，在臨床上以糖尿?。―N）、視網(wǎng)膜病變（DR）較為常見，是DN患者致死、致殘的主因。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸與半胱氨酸代謝階段形成的重要中間產(chǎn)物。已有研究證實，血清Hcy水平上升是引起心血管疾病的獨立風(fēng)險因素之一。該研究主要探究2型糖尿病微血管病變（DMAP）患者和Hcy、凝血指標(biāo)的相關(guān)性，希望能為DMAP防控提供更可靠依據(jù)。鑒于此，選取該院內(nèi)分泌科2019年8月—2020年8月收治的128例T2DM患者及64名體檢健康者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院內(nèi)分泌科收治的128例2型糖尿?。═2DM）患者及64名體檢健康者的臨床資料進(jìn)行分析，均符合WHO于1999年提出的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，認(rèn)知正常，對該研究過程、目的等知情，并自愿配合完成。同時，該研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。依照是否發(fā)生2型糖尿病微血管病變（DMAP），將128例患者分為甲組與乙組，各64例。甲組中男38例，女26例；年齡45~75歲，平均（62.7±10.2）歲；病程2~13年，平均（6.1±1.3）年；疾病類型：糖尿病（DN）35例，視網(wǎng)膜病變（DR）29例。乙組中男34例，女30例；年齡46~77歲，平均（63.0±9.8）歲；病程3~12年，平均（6.3±1.1）年。丙組均是同期健康體檢者，包括男31名，女33名；年齡42~72歲，平均（58.5±10.2）歲，口服75 g葡萄糖，糖耐量試驗（OGTT）正常，排除合并高血壓、冠心病、腦血管病等疾病者。3組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Hitachi7600生化儀檢測Hcy，寧波美康作為試劑。stago evolution儀檢測血凝指標(biāo)[血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）]，試劑為原廠試劑。以上所有操作均要嚴(yán)格依照說明書進(jìn)行。

應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝真空負(fù)壓采血管抽取3組入選者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血2.0 mL，2 800 r/min下連續(xù)處理7 min，取上層血漿檢測PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer。Hcy取離心后的血清進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組入選者實驗指標(biāo)檢測結(jié)果，包括Hcy、PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer，分析各項實驗指標(biāo)的相關(guān)性，并采用Logistic回歸分析DMAP形成的風(fēng)險因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用Logistic回歸分析DMAP形成的風(fēng)險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組入選者實驗指標(biāo)檢測結(jié)果比較

乙組Fbg、D-Dimer水平明顯高于甲、丙組，乙組PT、TT、APTT明顯低于甲、丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但甲、丙組以上指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；乙組Hcy水平明顯高于甲、丙組，而甲組Hcy水平高于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組入選者實驗指標(biāo)檢測結(jié)果比較（x±s）

2.2 各項實驗指標(biāo)的相關(guān)性分析

不管是否發(fā)生DMAP，對各項觀察指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)Hcy水平與PT、TT、APTT、D-Dimer之間沒有顯著相關(guān)性，和Fbg之間存在明顯的正相關(guān)性（r=0.222，P＜0.05），見表2。

表2 各項實驗指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 DMAP形成的風(fēng)險因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生DMAP作為因變量，把表1的各項觀察指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Hcy為2型DMAP形成的獨立風(fēng)險因素（P<0.05），見表3。

表3 DMAP形成的風(fēng)險因素Logistic回歸分析

3 討論

DN是由諸多病因引發(fā)的、以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病，也是內(nèi)分泌科常見疾病之一，通常是由胰島素分泌和（或）利用缺陷引發(fā)的。長時間碳水化合物、蛋白質(zhì)等紊亂，多個系統(tǒng)功能可能會造成不同程度的損害，以致眼、腎、神經(jīng)、血管等組織器官發(fā)生進(jìn)展性病變、功能衰退等，是造成患者致殘、死亡的主要原因之一，也會增加家庭經(jīng)濟(jì)壓力，浪費有限的醫(yī)療資源，不利于和諧社會的建設(shè)、發(fā)展。有資料記載，我國18歲以上成人T2DM（T2DM）發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了10.4%，男性11.1%，女性9.6%；60歲以上老年人患病率在20%以上。“三多一少”是T2DM患者的典型癥狀，嚴(yán)重影響患者生活、工作等，降低生活質(zhì)量，故深度研究該病的發(fā)病機制具有很大必要性，這是制訂相應(yīng)臨床治療方案的重要基礎(chǔ)。當(dāng)下，國內(nèi)外臨床尚未研究出根治DN的治療方法，治療目標(biāo)主要是降低病患血糖值，將疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

既往進(jìn)行的研究基本集中在DMAP中糖代謝和脂代謝異常起到的重要作用，對蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常等發(fā)揮的作用研究較少。段雨函等[3]在報道中指出，T2DM患者發(fā)生DMAP以后如果不應(yīng)用有效的治療，會造成患者直接死亡。其中，微血管病變是T2DM患者的一種重要并發(fā)癥，多發(fā)生在患者的視網(wǎng)膜、腎臟、心肌、足趾等處，DN、DR等是臨床上常見的表現(xiàn)。

DN是引起慢性腎臟病的一種主要病因，是引發(fā)終末期腎病的首要原因。DN患者的早期病理改變有腎小球肥大、細(xì)胞外基質(zhì)聚集、基底膜增厚、晚期發(fā)生彌漫性腎小球硬化，最后引起腎功能衰竭。而DR的病變以視網(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)與功能改變?yōu)橹鳎渲薪Y(jié)構(gòu)改變有毛細(xì)血管基底膜厚度增加、通透性提高、周細(xì)胞數(shù)目降低及局部形成毛細(xì)血管微動脈瘤，伴發(fā)視網(wǎng)膜血流降低、毛細(xì)血管受阻、新生血管形成及牽拉性視網(wǎng)膜剝離，最后造成部分或者全部視力喪失。視網(wǎng)膜微血管異常主要包括DR與視網(wǎng)膜動脈硬化兩個部分，不僅是造成成人DN患者失明的一種主要病因，近些年中國內(nèi)外均有研究指出，DN視網(wǎng)膜微血管異常還和DN大血管病變發(fā)生、發(fā)展之間存在一定關(guān)聯(lián)性。臨床上已經(jīng)探查到很多疾病的發(fā)生和微循環(huán)障礙有關(guān)系，控制DN性微血管病變是預(yù)防T2DM患者并發(fā)癥的重要病理基礎(chǔ)，其對DN患者預(yù)后情況也起到?jīng)Q定性作用，影響病患群體的生存質(zhì)量。

目前，已經(jīng)有研究證實，血清Hcy是引起血管病變的獨立風(fēng)險因素之一，對血管病變的發(fā)生、發(fā)展均能起到一定促進(jìn)作用，并且和大血管病變之間存在密切關(guān)系[4]，其是否參與DMAP并發(fā)癥的發(fā)生當(dāng)下國內(nèi)外尚未作出定論。血清Hcy屬于一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝活動中生成的中間產(chǎn)物，在正常狀況下，Hcy其能經(jīng)由腎臟代謝到體外，血清內(nèi)含量處于極低水平。但是在一些發(fā)病機制的作用下，Hcy無法實現(xiàn)進(jìn)一步轉(zhuǎn)換，此時其便會經(jīng)由滯留的細(xì)胞中釋放到血液中，引發(fā)Hcy癥，能增強機體中自由基的活性，進(jìn)而對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷，且還能加速血小板誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮平滑肌增生過程；誘導(dǎo)C蛋白（CRP）水平下降，打破凝血與抗凝兩者的平衡狀態(tài)；強化脂質(zhì)過氧化水平，提升低密度脂蛋白（LDL）水平，擾亂體內(nèi)脂代謝過程，直接損害微血管或者加速血管病變的進(jìn)程。Hcy損傷微血管的機制可能是：Hcy進(jìn)到血液循環(huán)以后，誘導(dǎo)有毒性作用的反應(yīng)氧系產(chǎn)生過程，包括過氧化氫、氧自由基等，但微血管內(nèi)皮的氧自由基清除系統(tǒng)功能偏低，在大量自由基作用下會開啟膜脂質(zhì)過氧化過程，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，損傷微血管結(jié)構(gòu)及誘導(dǎo)其功能衰退[5]。在該研究中，乙組64例DMAP患者Hcy為（16.24±3.42）mmol/L，明顯高于甲組未發(fā)生DMAP患者的（13.84±3.07）mmol/L及丙組健康群體的（9.77±2.21）mmol/L（P<0.05），提示在T2DM患者群體中Hcy高表達(dá)，分析原因可能是因為機體代謝障礙造成Hcy在機體內(nèi)過度聚集，進(jìn)而引發(fā)排除障礙問題，并且在并發(fā)微血管病變的T2DM的患者中Hcy水平進(jìn)一步提高，進(jìn)一步闡明其參與微血管硬化病變過程且發(fā)揮一定作用，和既往報道結(jié)果統(tǒng)一[6]。

在正常人體中，恰是因為凝血和纖溶系統(tǒng)之間實現(xiàn)了動態(tài)平衡狀態(tài)，機體各個器官才正常運轉(zhuǎn)。Fbg、PT、TT、APTT、D-Dimer是當(dāng)下臨床測評機體凝血及纖溶功能的常用指標(biāo)。既往有很多研究指出，凝血功能的紊亂與炎癥、血管內(nèi)皮的損傷狀態(tài)下釋放出來的活性物質(zhì)增減之間存在密切的關(guān)聯(lián)性。結(jié)合該研究結(jié)果，和單純DN患者相比較，DMAP患者體內(nèi)發(fā)生了更為嚴(yán)重的凝血功能紊亂問題，PT、TT、APTT水平降低更為顯著，F(xiàn)bg、D-Dimer水平提升更高。而單純DN患者和健康者以上指標(biāo)檢出值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示T2DM患者體內(nèi)高血糖環(huán)境并發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時，對凝血功能會形成較明顯的影響?？赡苁且驗楦咛黔h(huán)境被打破，也可能是由Hcy、Fbg、D-Dimer炎癥因子引發(fā)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的[7]。

Fbg是肝臟合成的一種凝血因子，為機體發(fā)生凝血反應(yīng)時必須的蛋白質(zhì)，和高凝狀態(tài)、血栓形成等之間存在密切相關(guān)性[8]。D-Dimer為交聯(lián)蛋白分解而來的特殊產(chǎn)物，如果機體中D-Dimer水平急劇上升，則提示此時血液處于高凝與纖溶活性亢進(jìn)狀態(tài)，臨床多采用該項指標(biāo)輔助診斷高凝狀態(tài)、血栓性病患等，也能協(xié)助臨床醫(yī)生測評治療效果及預(yù)后情況[9]。在該研究中，乙組患者Fbg、D-Dimer分別為（3.91±0.87）g/L、（0.41±0.24）μg/mL，高于甲組（3.12±0.74）g/L、（0.22±0.11）μg/mL，丙組（2.97±0.54）g/L、（0.19±0.14）μg/mL(P<0.05)，機體代謝異常可能會加重微循環(huán)障礙，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，凝血與纖溶系統(tǒng)功能異常，F(xiàn)bg、D-Dimer水平上升，PT、TT、APTT降低[10-11]。相關(guān)性分析表明，Hcy與Fbg兩者之間存在著明顯的正相關(guān)性，兩組共同參與DMAP的發(fā)生、發(fā)展過程[12-14]。

結(jié)合該回歸分析情況，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的凝血與纖溶功能異常是DMAP者的主要表現(xiàn)，即PT、TT、APTT、D-Dimer及Fbg均不是引起DMAP的獨立風(fēng)險因素；高Hcy水平參與DMAP過程，是誘發(fā)該病的獨立危險因素之一，這就預(yù)示著Hcy水平高低對DN患者微血管病變形成的影響更為顯著。另外，Hcy和Fbg之間存在明顯的正相關(guān)性，說明Hcy和Fbg兩個指標(biāo)可能對微血管病變的發(fā)生、發(fā)展過程起到一定促進(jìn)作用，而機體纖溶和凝血功能異常也可能破壞或影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血栓和微血管病變之間形成惡性循環(huán)。劉素彬等[14]在研究中也指出，合并微血管病變的DN患者Hcy水平顯著高于未合并微血管病變患者，且通過研究也證實DN患者高水平Hcy是引起自身發(fā)生微血管病變的獨立危險因素之一，即T2DM患者發(fā)生微血管病變和血漿Hcy水平高低之間存在一定關(guān)聯(lián)性，這一點和該文作出的研究結(jié)果相一致。也有學(xué)者在研究中指出，維生素B6與B12為Hcy經(jīng)由不同途徑代謝過程中所需要的輔酶，如果缺乏以上這些輔酶，可能會造成血漿Hcy水平上升，如果能為患者規(guī)范的補充甲鈷胺與葉酸，則血漿Hcy水平會出現(xiàn)逐漸下降的趨勢[15-16]。大概70%的Hcy可以經(jīng)過腎臟被代謝清除，故而，一旦T2DM患者的腎小球濾過功能受損，則很可能造成過多的Hcy蓄積在體內(nèi)出現(xiàn)代謝障礙情況，這可能是血清Hcy維持高水平的主要原因。另外，高水平HbA1c的T2DM患者胰島素分泌量不夠時，也可能會干擾血漿Hcy的正常分解代謝過程，進(jìn)而引起Hcy水平上升[17]。

綜上所述，針對Hcy血癥患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，進(jìn)而對DMAP的形成起到良好的防控作用，改善患者的生存質(zhì)量。