張翠翠

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建福州 350005

在臨床上糖尿病患者發(fā)生腦卒中較為常見，現(xiàn)階段有眾多臨床資料表明，腦卒中的病死率極高，患者即便存活下來，如果患者合并有糖尿病將會由于一系列愈后后遺癥的存在也會導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量大大下降。糖尿病屬于當(dāng)代發(fā)生率不斷上升的代謝性紊亂疾病，且在患者機體代謝紊亂和免疫功能水平降低的情況下，其它各項并發(fā)癥的發(fā)生率則可能上升。腦卒中合并糖尿病患者治愈后常會造成吞咽功能、運動功能、認(rèn)知功能等程度不同的障礙后遺癥。其中吞咽功能障礙合并高血糖將嚴(yán)重影響著患者的功能康復(fù)、進(jìn)食安全，很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代研究表明患者機體的大腦對吞咽功能進(jìn)行調(diào)控，經(jīng)對吞咽皮質(zhì)的刺激可以實現(xiàn)該功能的改善，而tDCS（經(jīng)顱直流電刺激）治療可以通過采取微弱的直流電對大腦皮質(zhì)的興奮性加以調(diào)整，并且tDCS為一種新型治療技術(shù)，該技術(shù)具有對大腦刺激無創(chuàng)性[1-5]。該院將2019年1月—2021年1月診治的116例糖尿病合并腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，通過對患者采取血糖控制聯(lián)合綜合康復(fù)治療，進(jìn)一步探究此治療方式對患者康復(fù)治療中的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院診治的116例糖尿病合并腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行研究。隨機將患者分為對照組和觀察組，每組58例。觀察組男女比例30:28；年齡為50~75歲，平均年齡（64.29±5.68）歲；腦卒中吞咽困難平均病程（46.51±3.23）d；糖尿病平均病程（4.65±3.26）年。對照組男女比例29:29；年齡為51~75歲，平均年齡（64.35±6.59）歲；腦卒中吞咽困難平均病程（45.81±4.31）d；糖尿病平均病程（4.71±3.32）年。兩組患者一般資料組間對比結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均與內(nèi)分泌學(xué)中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②入選患者均與腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，患者經(jīng)臨床診斷檢查，確診均患有吞咽困難；③患者臨床資料完整；④患者生命體征狀況穩(wěn)定，意識清楚；⑤該研究中入選患者均經(jīng)家屬知情并同意該研究，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批核準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②吞咽困難不是由腦卒中造成的；③患有可能對該研究結(jié)果產(chǎn)生影響的胃腸道、心臟、血液系統(tǒng)疾病；④患有精神疾病或意識模糊患者；⑤依從性較差患者。

1.2 方法

①對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。給予對照組患者改善腦代謝與營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，并做好腦血管病二級預(yù)防，同時對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和運動指導(dǎo)，并做好患者血糖值的監(jiān)測。每天取冰凍棉簽冷刺激患者口咽部，并對按摩其面頰。并對患者空吞咽動作進(jìn)行指導(dǎo)，使患者的舌頭往四周活動，以便于促進(jìn)舌頭的靈活度。指導(dǎo)坐位下的患者胸廓固定、發(fā)聲屏氣、聲門緊閉。使用半流失狀食物，訓(xùn)練意識清晰，50°頸部前屈患者自主攝食，1次/d，30 min/次，連續(xù)治療4周。

②觀察組患者在對照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)之上，給予患者血糖控制聯(lián)合綜合康復(fù)治療。應(yīng)用胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字H10890001;規(guī)格10 mL:400單位）進(jìn)行皮下注射。每4小時開展末梢血糖檢測工作1次，據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用量，將患者的空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖值則控制在5.0~11.0 mmol/L。與此同時，應(yīng)用綜合康復(fù)治療干預(yù)（在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)之上增加tDCS治療），具體為：采用1.2 mA的電流、頻率為0.25 Hz的經(jīng)顱直流電刺激治療儀（型號：4X1HD），將陽極電極置于患者吞咽感覺運動皮質(zhì)，陰極電極置于患者的側(cè)肩胛部，對患者進(jìn)行1次/d，20 min/次的刺激，每周治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者治療后的各項血糖值含量水平 判斷患者的血糖達(dá)標(biāo)值，目標(biāo)值設(shè)定中，空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖值則控制在5.0~11.0 mmol/L。

1.3.2 比較兩組患者治療前后的Bar t hel評分與MMASA評分 Barthel評分應(yīng)用美國物理治療師巴希爾設(shè)計的Barthel評分法，總分共計100分，患者的評分與日常行為生活能力成正相關(guān)。MMASA評分應(yīng)用改良后的美國醫(yī)師曼恩設(shè)計的吞咽能力評估量表，其包括12項內(nèi)容即聽理解、構(gòu)音障礙、舌運動、舌力量、嘔吐反射、合作、咳嗽反射、表達(dá)性失語癥、唾液、警覺、軟腭、呼吸，評估吞咽功能，總分?jǐn)?shù)0~100分，患者的吞咽功能與得分呈正相關(guān)[6-10]。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血糖值達(dá)標(biāo)率比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白方面的預(yù)計值達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的血糖值達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后血糖值比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的Barthel、MMASA評分對比

兩組患者治療前Barthel評分、MMASA評分，組間比對，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Barthel評分及MMASA評分均升高，觀察組Barthel評分、MMASA評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

通常情況下隨著年齡的增長患糖尿病與腦卒中的機率越高，糖尿病對患者健康威脅性較大，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，腦卒中為常見的急性腦血管疾病，患者一旦發(fā)生腦卒中后，機體的雙側(cè)皮質(zhì)腦干會處于假性球麻醉的麻痹狀態(tài)，從而形成吞咽困難?；颊吣挲g越大機體的食管及咽喉等組織結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)退行性病變，導(dǎo)致機體的吞咽功能障礙升高，肌肉變性，黏膜萎縮的發(fā)生率上升，因此吞咽困難多見于老年人群中。吞咽困難顧名思義為食物從食道在運輸至胃部時發(fā)生障礙。但在臨床上多傾向于對腦卒中患者疾病的治療，往往忽視其吞咽功能障礙的發(fā)生[11-14]。

目前眾多研究資料表明，有51%~73%的腦卒中患者會并發(fā)吞咽困難，其中又有30%的老年患者合并患有糖尿病，如果患者發(fā)生一過性障礙，在臨床診斷上極易造成漏診，導(dǎo)致不良后果的產(chǎn)生。機體的吞咽分為非隨意與隨意運動兩種活動，為較復(fù)雜的感覺活動，機體的腦干、皮層和外周神經(jīng)控制吞咽活動。吞咽困難作為腦卒中常見后遺癥，其發(fā)生機理為由于患者的中樞神經(jīng)受到損傷使皮質(zhì)吞咽中樞及腦干吞咽中樞調(diào)節(jié)失常，對吞咽指令的的執(zhí)行異常，從而形成吞咽困難。該功能障礙會導(dǎo)致患者墜積性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。胰島素是人體機體中的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可與機體糖原，脂肪和蛋白等物質(zhì)進(jìn)行結(jié)合。臨床在對其進(jìn)行治療時，通常是采用外源性的胰島素進(jìn)行治療，此藥物效果顯著，可實現(xiàn)對患者血糖水平的快速控制，降低患者的高血糖毒性，有效的控制高血糖對患者康復(fù)治療中的不利影響[15-16]。

近年來，tDCS在糖尿病患者腦卒中后吞咽功能障礙恢復(fù)中被廣泛運用，該技術(shù)為一種非侵襲性腦刺激新型技術(shù)。臨床實踐證明，該技術(shù)能夠?qū)C體大腦半球吞咽運動皮質(zhì)的患側(cè)及健側(cè)兩側(cè)進(jìn)行有效刺激，能夠有效對特定神經(jīng)元進(jìn)行抑制，對神經(jīng)元靜息膜電位有效調(diào)節(jié)，興奮相關(guān)腦區(qū)，利于重塑神經(jīng)，促進(jìn)患者吞咽功能的提高。有學(xué)者研究表明，糖尿病患者腦卒中后患者的吞咽功能與大腦腦區(qū)皮質(zhì)密切相關(guān)，對大腦皮層的有效刺激可以激活相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)，進(jìn)一步使吞咽功能障礙得到有效的治療及改善。有研究發(fā)現(xiàn)，在良好的血糖控制水平下，對糖尿病合并腦卒中患者共濟(jì)失調(diào)型吞咽功能障礙患者進(jìn)行小腦陽極tDCS治療后，吞咽功能改善顯著，此研究為臨床治療吞咽功能障礙的治療提供了科學(xué)依據(jù)。目前臨床上關(guān)于tDCS治療糖尿病患者腦卒中后吞咽功能障礙的報道相對較少，尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持[17-18]。

該研究數(shù)據(jù)表明，兩組患者治療前Barthel評分、MMASA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白值、各項血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、MMASA評分、Barthel評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組康復(fù)治療效果明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)血糖控制聯(lián)合綜合康復(fù)治療可促進(jìn)糖尿病患者腦卒中后吞咽困難的康復(fù)，更有效的控制患者血糖水平，提高患者的日常行為生活能力，臨床治療效果顯著，意義重大，值得推廣應(yīng)用。