薛小英，葉加建

福建省老年醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建福州 350001

糖尿病患者因急性并發(fā)癥致死的數(shù)量在臨床日益廣泛應(yīng)用胰島素的作用下顯著減少，但糖尿病患者因慢性并發(fā)癥致死的數(shù)量并沒有顯著減少，其中最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥為糖尿病腎病，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，那么通常情況下就能夠?qū)⑤^好的療效獲取過來[1]。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]，尿微量蛋白能夠?qū)⒛I臟損傷敏感地反映出來，進(jìn)而幫助臨床盡可能早地將腎臟損害尋找出來。該研究統(tǒng)計(jì)分析了2019年10月—2020年11月該院2型糖尿病患者336例的臨床資料，分析了尿微量蛋白肌酐比和尿α1微球蛋白-尿β2微球蛋白對(duì)糖尿病的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院2型糖尿病患者336例為研究對(duì)象，依據(jù)尿微量白蛋白排泄率（UAER）分為蛋白尿組（UAER>300 mg/24 h，n=66）、早期糖尿病腎病組（UAER30～300 mg/24 h，n=150）、正常蛋白尿組（UAER<30 mg/24 h，n=120）3組。另回顧性選取同期該院健康體檢人員150名作為健康對(duì)照組，年齡44～85歲，平均（64.03±10.65）歲；女性66名（44.00%），男性84名（56.00%）。正常蛋白尿組120例患者年齡45～85歲，平均（65.46±10.52）歲；女性54例（45.00%），男性66例（55.00%）。早期糖尿病腎病組150例患者年齡46～86歲，平均（66.25±10.43）歲；女性66例（44.00%），男性84例（56.00%）。蛋白尿組66例者年齡45～86歲，平均（65.81±10.96）歲；女性30例（45.45%），男性36例（54.55%）。各組人員的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：有腎小球腎炎。

1.3 方法

收集各組人員的20 mL晨尿，離心10 min，速率為3 500 r/min，將上清液提取出來。采用西門子BN ProSpec儀，運(yùn)用免疫散射比濁法對(duì)尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿β2微球蛋白（β2-MG）水平進(jìn)行測(cè)定，采用東芝2000FR全自動(dòng)生化分析儀，運(yùn)用酶法對(duì)尿肌酐進(jìn)行測(cè)定，然后將尿微量蛋白肌酐比（mALB/Cr）計(jì)算出來。

1.4 觀察指標(biāo)

①各組人員的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平；②mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值。以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組人員的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平比較

蛋白尿組、早期糖尿病腎病組、正常蛋白尿組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），蛋白尿組、早期糖尿病腎病組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于正常蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），蛋白尿組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于早期糖尿病腎病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組人員的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平比較（x±s）

2.2 mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期糖尿病腎病診斷價(jià)值比較

早期糖尿病腎病組150例患者中，臨床診斷陽性138例，陰性12例；mALB/Cr檢測(cè)陽性93例，陰性57例；α1-MG檢測(cè)陽性84例，陰性66例；β2-MG檢測(cè)陽性81例，陰性69例；聯(lián)合檢測(cè)陽性122例，陰性28例。見表2。

表2 mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期糖尿病腎病診斷結(jié)果比較（例）

以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，mALB/Cr診斷的敏感度為65.22%（90/138），特異度為75.00%（9/12），準(zhǔn)確度為66.00%（99/150），陽性預(yù)測(cè)值為96.77%（90/93），陰性預(yù)測(cè)值為15.79%（9/57）。α1-MG診斷的敏感度為58.70%（81/138），特異度為75.00%（9/12），準(zhǔn)確度為60.00%（90/150），陽性預(yù)測(cè)值為96.43%（51/84），陰性預(yù)測(cè)值為13.64%（9/66）。β2-MG診斷的敏感度為56.52%（78/138），特異度為75.00%（9/12），準(zhǔn)確度為58.00%（87/150），陽性預(yù)測(cè)值為96.30%（78/81），陰性預(yù)測(cè)值為13.04%（9/69）。聯(lián)合檢測(cè)診斷的敏感度為86.96%（120/138），特異度為83.33%（10/12），準(zhǔn)確度為86.67%（130/150），陽性預(yù)測(cè)值為98.36%（120/122），陰性預(yù)測(cè)值為35.71%（10/28）。

聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均高于mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期糖尿病腎病診斷價(jià)值比較（%）

3 討論

糖尿病是因?yàn)轶w內(nèi)胰島的β細(xì)胞功能減退，分泌胰島素的量下降。還有一種情況就是胰島β細(xì)胞作用的效能下降，也就是胰島素抵抗，引起體內(nèi)胰島素的缺乏，或胰島素的量不足，進(jìn)而引起血糖的增高。表現(xiàn)出多尿、口干、多食、消瘦等三多一少的癥狀。糖尿病或2型糖尿病患者，可能沒有任何的癥狀，只是在體檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)血糖增高，所以了解2型糖尿病對(duì)自我的健康管理非常有幫助。2型糖尿病的典型癥狀是三多一少，即多飲、多尿、多食以及體重減少。不典型癥狀就是可以沒有任何表現(xiàn)，或者表現(xiàn)在眼睛、腎臟、四肢發(fā)麻或神經(jīng)病變等。但診斷糖尿病不是看有無癥狀的，而是以血糖為標(biāo)準(zhǔn)，只要血糖達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以確診為糖尿病。一般來說，2型糖尿病要比1型糖尿病輕。如果沒有并發(fā)癥的情況下，2型糖尿病一般是經(jīng)過飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)和教育這些治療，再加上藥物就可以很好的控制。及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，也可進(jìn)行早期干預(yù)。2型糖尿病總之是可以用藥物控制的疾病，暫時(shí)根據(jù)情況來說，也可能不用胰島素治療，2型糖尿病血糖波動(dòng)應(yīng)該不是很大。

2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制為胰島素減低、高血糖累及體內(nèi)一些重要?dú)夤?，其中最易受到累及的器官為腎臟，極易并發(fā)糖尿病腎病[4]。糖尿病腎病是糖尿病一種非常常見的并發(fā)癥。在本身糖尿病的患者中并發(fā)癥應(yīng)是個(gè)相對(duì)比較晚期的并發(fā)癥，糖尿病腎病出現(xiàn)的原因主要是，由于血糖在體內(nèi)不能代謝，糖基化的終產(chǎn)物沉積到腎臟當(dāng)中，糖基化終產(chǎn)物進(jìn)一步的引起一系列的炎性表現(xiàn)，對(duì)于腎臟產(chǎn)生比較明顯的損害就稱之為糖尿病腎病。糖尿病腎病在早期沒有特殊的臨床表現(xiàn)，往往比較隱匿，因此需要提高警惕，在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期的進(jìn)行篩查。醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的尿的化驗(yàn)，比如測(cè)尿常規(guī)和尿的微量白蛋白和肌酐的排泄比。糖尿病腎病早期目前診斷的依據(jù)，不是根據(jù)癥狀而是根據(jù)化驗(yàn)的結(jié)果[5]。如果發(fā)現(xiàn)尿中有較多的、超過正常的尿蛋白，或者尿的白蛋白、肌酐的比增加。醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步尋找是否是糖尿病腎病，同時(shí)出現(xiàn)像明顯的乏力、困倦以及眼瞼浮腫、尿中有泡沫，這種情況更應(yīng)該考慮是否出現(xiàn)了糖尿病引起的腎臟損傷或者糖尿病伴有的腎臟的疾病。醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步的全面化驗(yàn)，包括尿液的復(fù)查以及血中腎功能的檢測(cè)，幫助判斷腎臟功能是否出了問題[6]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7]，在早期診斷腎臟疾病及相關(guān)疾病、判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后的過程中，β2微球蛋白（β2-MG）、尿微量白蛋白（mALB）等測(cè)定能夠?qū)⒅匾罁?jù)提供給臨床。尿微量白蛋白分泌主體為肝臟，分子量為6.6 kDa，是一種中分子蛋白質(zhì)，幾乎沒有清蛋白存在于健康人尿中，原因?yàn)榻I小管完全重吸收99%濾過的血漿清蛋白，絕大多數(shù)無法從濾過膜濾過。只有在腎小管重吸收功能或腎小球?yàn)V過膜受損的情況下，才會(huì)有清蛋白出現(xiàn)在尿中，進(jìn)而顯著提升尿mALB水平，因此在早期腎損傷的診斷中，mALB可以作為一個(gè)敏感指標(biāo)。肌酐在腎輕度受損或正常情況下具有基本恒定的排出量，因此尿mALB/Cr比值更能將早期糖尿病腎損傷準(zhǔn)確反映出來[8]。β2-MG是一種單鏈多低分子蛋白，組成成分為100個(gè)氨基酸，由于具有較小的分子量，因此幾乎全部從腎小球，近曲小管重吸收99.9%左右的β2-MG，只有極少量從尿中排出。在腎功能損傷的診斷中，β2-MG水平提升是最早的敏感指標(biāo)[9]。腎臟內(nèi)科所說的α1-微球蛋白是指尿中的α1-微球蛋白，它是反映腎小管功能的臨床有用指標(biāo)。如果尿液中的α1-微球蛋白升高，濃度超過正常值上限，反映腎小管功能出現(xiàn)異常，特別是近端小管出現(xiàn)功能異常，和其他反映生活功能的指標(biāo)，例如β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白，以及激酶A都可以反映近端小管重吸收功能和分泌功能出現(xiàn)異常。反應(yīng)遠(yuǎn)端小管和集合管功能異常的主要是尿常規(guī)中酸堿度pH值，以及尿比重，所以如果尿液中的α1-微球蛋白升高，可以在一定程度上反映腎小管功能出現(xiàn)了損害，具體損害是急性損害，還是慢性損害，是由于機(jī)體腎臟自己異常造成的現(xiàn)象，還是由于機(jī)體其它系統(tǒng)異常造成的腎臟繼發(fā)性損害，需要仔細(xì)進(jìn)行鑒別、診斷。尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白對(duì)腎功能方面是互補(bǔ)的，它表示腎小球?yàn)V過膜受損，而β2微球蛋白表達(dá)腎小管重吸收功能受損[10]。α1-MG、β2-MG均屬于低分子量蛋白質(zhì)，分子量分別為216 100、11 800，合成分泌主體均為肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，近曲小管重吸收并分解99%α1-MG、β2-MG，均能夠從腎小球基底膜通過[11]。尿α1-MG、β2-MG通常具有極低的含量，在腎近曲小管受損的情況下，其具有顯著較低的重吸收α1-MG、β2-MG的能力，從而提升尿中α1-MG、β2-MG水平。因此說對(duì)腎近曲小管來說，尿α1-MG、β2-MG是標(biāo)志蛋白。腎小管在糖尿病早期就會(huì)受到損害，因此糖尿病腎病的早期表現(xiàn)可能包括腎小管損傷[12-14]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，β2微球蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值檢測(cè)在2型糖尿病早期腎損害的診斷中具有重要的臨床意義[15-18]。該研究結(jié)果表明，蛋白尿組、早期糖尿病腎病組、正常蛋白尿組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于健康對(duì)照組（P<0.05），蛋白尿組、早期糖尿病腎病組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于正常蛋白尿組（P<0.05），蛋白尿組患者的mALB/Cr、α1-MG、β2-MG水平均高于早期糖尿病腎病組（P<0.05），和上述研究結(jié)果一致，說明隨著UAER的提升，尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白水平、尿微量蛋白肌酐比逐漸提升，因此說其能夠?qū)⑻崾九c預(yù)警提供給臨床早期診斷2型糖尿病腎損害。該研究結(jié)果還表明，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均高于mALB/Cr、α1-MG、β2-MG單獨(dú)檢測(cè)（P<0.05），但單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明聯(lián)合檢測(cè)能夠促進(jìn)檢出率的提升。

綜上所述，在早期糖尿病腎病的診斷中，與尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量蛋白肌酐比單獨(dú)檢測(cè)相比，聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。