吳一花，黃穎，俞奇俊

福建省立醫(yī)院胃腸外科，福建福州 350001

肝硬化為常見的慢性進(jìn)行性肝病，是一種或多種病因長期、反復(fù)作用引起的彌漫性肝損害，肝臟組織在機(jī)體代謝中發(fā)揮重要作用，一旦其受到損害會直接引起糖代謝紊亂，出現(xiàn)以葡萄糖耐量降低為特征的慢性代謝性疾病-肝硬化合并糖尿病，若疾病未及時控制可繼發(fā)上消化道出血[1-3]。作為消化內(nèi)科常見病，上消化道出血是食管、胃、十二指腸發(fā)生的出血性病變，以嘔血、黑便等為特征性表現(xiàn)，也為肝硬化合并糖尿病患者最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若疾病未及時得到控制50%患者會在1～2年內(nèi)再出血，危及患者生命，鑒于此展開優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)非常有必要[4]。常規(guī)護(hù)理被動性較強(qiáng)，無法滿足肝硬化合并糖尿病患者上消化道出血的護(hù)理需求，而綜合護(hù)理以患者為中心，將護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)化、細(xì)節(jié)化，以提高整體護(hù)理及康復(fù)效果，為明確其具體護(hù)理價值，該文選擇2018年1月—2020年12月該院收治的肝硬化合并糖尿病患者上消化道出血70例為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的70例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者研究，按1:1比例分為兩組。觀察組35例中男20例、女15例；平均年齡（53.54±4.24）歲；平均病程（2.21±0.54）年；疾病類型：21例失代償期肝硬化、14例靜止期肝硬化；學(xué)歷：12例初中者、15例高中及大專者、8例本科及其以上者。對照組35例中男21例、女14例；平均年齡（53.78±4.34）歲；平均病程（2.28±0.49）年；疾病類型：20例失代償期肝硬化、15例靜止期肝硬化；學(xué)歷：13例初中者、15例高中及大專者、7例本科及其以上者。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)上報醫(yī)院倫理委員會，并獲得審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②智力及語言表達(dá)能力正常者；③肝功能B級者；④自愿進(jìn)入該次研究，并簽署“知情同意書”者；⑤臨床資料齊全者；⑥出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀且確診存在糖尿病者；⑦精神及心理狀態(tài)正常者[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②免疫系統(tǒng)疾病者；③合并其他惡性腫瘤者；④認(rèn)知及聽力障礙者；⑤急性或慢性疾病者；⑥其他原因造成的內(nèi)部出血者；⑦精神及心理疾病者；⑧心肺功能疾病者；⑨自愿退出該次研究者[6]。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：患者入院后護(hù)理人員需做好入院介紹工作，同時密切配合醫(yī)師展開各項工作，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時進(jìn)行救治與處理；治療時建立靜脈通道、低流量吸氧等處理，必要時可進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血，但治療時需對囊管氣密性進(jìn)行檢查，同時叮囑其臥床休息，注意規(guī)律飲食、定量用藥、遵醫(yī)囑治療等。其次在治療同時做好健康教育工作，使患者及其家屬對疾病發(fā)病原因、治療方案等均有基礎(chǔ)性認(rèn)知，同時提高其自我管理能力，在生活及治療中加強(qiáng)對自身不良行為的管理；再者為患者營造舒適、安靜的病室環(huán)境，定時通風(fēng)、換氣以提高空氣質(zhì)量與患者舒適度，同時做好病室內(nèi)消毒、滅菌工作，規(guī)避潛在并發(fā)癥。

觀察組采用綜合護(hù)理：①病情觀察。在急性出血期指導(dǎo)患者選擇平臥位，適當(dāng)抬高雙腿，以改善其腦部血供；其次密切監(jiān)測其呼吸、血壓、體溫、脈搏等生命體征變化，若患者體溫突然升高或降低需及時反饋給醫(yī)師；再者需詳細(xì)觀察并記錄患者出血情況，一旦出血量增加需及時上報醫(yī)師處理[7-9]。②心理疏導(dǎo)。上消化道出血病較急、基礎(chǔ)性疾病伴隨時間較長，導(dǎo)致患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，護(hù)理人員需及時與家屬溝通，了解其日常生活及飲食習(xí)慣，同時詳細(xì)解答其提出的各項疑問，幫助其了解自身病情變化，亦可為其介紹治療成功案例，增強(qiáng)其治療及康復(fù)信心。③健康教育。借助宣教手冊、掌上電腦等對患者進(jìn)行健康教育，使其明確血糖控制對提高止血效果的價值；其次告知患者及其家屬生活習(xí)慣、作息時間等對病情的影響，并告知其疾病控制及預(yù)防方法，叮囑其生活中禁食辛辣、刺激性、高糖食物，嚴(yán)格戒煙戒酒，使其明確積極配合臨床治療對控制病情的重要性。④血糖監(jiān)測。護(hù)理人員需在不同時間點對患者血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，觀察血糖是否存在較大波動，一般監(jiān)測時間點為空腹及餐后1、2 h，針對血糖波動較大可增加監(jiān)測次數(shù)，待血糖穩(wěn)定后每2～3小時監(jiān)測1次。⑤用藥指導(dǎo)。用藥治療期間，護(hù)理人員需做好用藥指導(dǎo)工作，使患者及其家屬了解各藥物使用方法、時間，在用藥后密切觀察其病情變化，并根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整藥物劑量，一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀需及時上報醫(yī)師處理。⑥生活護(hù)理。急性出血期指導(dǎo)其嚴(yán)格禁食24～48 h，通過靜脈營養(yǎng)支持滿足機(jī)體所需，待患者病情穩(wěn)定后會指導(dǎo)其進(jìn)流食、半流質(zhì)食物，并叮囑其合理控制溫度、濕度變化，禁食生冷、刺激、高糖食物，進(jìn)食遵循“少食多餐”原則，一旦患者出現(xiàn)嘔吐將頭偏向一側(cè)，并及時對口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行處理，避免發(fā)生嗆咳[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

①為患者發(fā)放SAS、SDS調(diào)查表，根據(jù)調(diào)查結(jié)果評價其焦慮、抑郁狀態(tài)，分值0～100分，得分越高心理狀態(tài)越差[11]。

②使用隨機(jī)血糖監(jiān)測儀測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

③根據(jù)健康知識掌握度（根據(jù)醫(yī)院自制“健康知識調(diào)查問卷”評價，分值0～100分，得分越高健康知識掌握度越高）、依從性（參考Morisky量表評價，分值0～100分，得分越接近100依從性越高）、護(hù)理滿意度（根據(jù)醫(yī)院下發(fā)“滿意度調(diào)查表”評價，分值0～100分，得分越接近100滿意度越高）、再出血率（1年內(nèi)）評價護(hù)理效果。

④可見消化不良、肝性腦病、便秘、呼吸道感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

⑤根據(jù)生活質(zhì)量（參考QOL量表評價，分值0～100分，得分越高生活質(zhì)量越理想）、自我管理能力（參考AMAS量表從軀體、飲食、心理、治療等方面評價，總分0～100分，得分越高自我管理能力越強(qiáng)）等評價康復(fù)效果[12]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（x±s），組間差異比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SAS（33.15±6.38）分、SDS（35.36±8.51）分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)評分對比[（x±s），分]

2.2 兩組患者血糖水平比較

干預(yù)前兩組血糖水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組FPG（6.57±2.08）mmol/L、2 hPBG（10.21±3.71）mmol/L、HbA1c（4.61±0.51）%低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血糖水平對比（x±s）

2.3 兩組患者護(hù)理效果比較

觀察組健康知識掌握度（97.14%）、依從性（97.14%）、護(hù)理滿意度（91.43%）高于對照組，再出血率（2.86%）低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理效果對比[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.43%）低于對照組（34.28%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力比較

觀察組生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者康復(fù)效果對比[（x±s），分]

3 討論

肝硬化患者以基礎(chǔ)代謝紊亂為臨床特征，其中糖代謝紊亂最為常見，隨著病情進(jìn)展達(dá)到中后期后可繼發(fā)糖尿病，加速病情進(jìn)展[13]。肝硬化患者因肝細(xì)胞發(fā)生病變，導(dǎo)致其肝功能出現(xiàn)異常，使患者出現(xiàn)食欲差、厭油等現(xiàn)象，因此血糖波動較大，且研究發(fā)現(xiàn)肝硬化合并糖尿病患者胃底靜脈、食管下段靜脈極易出現(xiàn)擴(kuò)張情況，當(dāng)患者攝入過多粗糙食物、腹內(nèi)壓異常等因素刺激時，上述曲張靜脈便會發(fā)生破裂誘發(fā)上消化道出血[14-16]。

結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，上消化道出血若出血量較大會增加失血性休克發(fā)生率，且血糖紊亂狀態(tài)可與上消化道出血帶來的不良影響形成協(xié)同機(jī)制，嚴(yán)重時可危及患者生命，因此需展開系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)工作，在糾正患者對疾病、治療方案不正確認(rèn)知的同時，使其積極配合臨床醫(yī)務(wù)人員展開治療及護(hù)理工作，規(guī)避治療中潛在并發(fā)癥。常規(guī)護(hù)理在臨床應(yīng)用時間較長，具有普遍性大、針對性差等特點，無法滿足危重癥患者的護(hù)理需求，故該文以此為對照分析綜合護(hù)理干預(yù)價值在改善肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者預(yù)后效果中價值[17]。

結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.43%）低于對照組（34.28%），該結(jié)果與姚芳等[18]研究結(jié)果接近，雷靜等[19]研究中觀察組并發(fā)癥率5.00%低于對照組，由此證實綜合護(hù)理在改善上消化道出血患者病情及預(yù)后效果中可行性較高，分析原因為綜合護(hù)理以患者實際需求為主，從多個方面制定完善的護(hù)理干預(yù)方案，將其應(yīng)用在肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者護(hù)理中，需充分考慮患者護(hù)理中危險因素，例如血糖波動、持續(xù)出血等，并根據(jù)危險因素制定綜合護(hù)理方案，以滿足臨床改善患者預(yù)后狀況要求。其次綜合護(hù)理通過健康教育及心理護(hù)理可提高患者對疾病、治療方案認(rèn)知，使其以積極的狀態(tài)配合臨床各項干預(yù)工作；其次綜合護(hù)理從生活、用藥指導(dǎo)等方面入手，充分滿足患者治療期間各項需求，將影響肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者預(yù)后效果的因素控制在合理范圍內(nèi)，規(guī)避潛在并發(fā)癥率[20]。

肝硬化患者本身病情較重，疾病在進(jìn)展過程中腹水、黃疸、內(nèi)分泌紊亂等情況加重，繼而出現(xiàn)糖尿病，而糖尿病與肝硬化會相互作用，不僅會加速病情進(jìn)展，亦可影響治療及預(yù)后效果，增加上消化道出血等并發(fā)癥率，因此在肝硬化合并糖尿病及上消化道出血治療過程中需密切監(jiān)測患者血糖變化，避免止血治療過程中機(jī)體長時間處于空腹?fàn)顟B(tài)，影響機(jī)體代謝功能的恢復(fù)。

該研究方案設(shè)計較為簡單，通過對比不同護(hù)理方案在改善肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者預(yù)后效果中價值發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理價值更高，但未對止血治療后患者生活質(zhì)量、生存周期進(jìn)行對比，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計方案，通過多指標(biāo)對比分析為臨床護(hù)理及改善肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者生活質(zhì)量提供參考，以便醫(yī)務(wù)人員在后期臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗，為患者提供更高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，綜合護(hù)理在改善肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者心理狀態(tài)及康復(fù)效果中發(fā)揮重要作用，亦可降低潛在并發(fā)癥率，提高預(yù)后效果，值得借鑒。