陳麗華，沈 艷，朱小玲，吳曉暉

（南通大學附屬醫(yī)院心血管內科，江蘇 226001）

心房顫動(房顫)是常見的心律失常,非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中風險是正常人的5～6倍,致殘率和致死率高,嚴重損害患者生活質量[1]。近年來導管消融術已成為房顫的一線治療,成功率70%～90%[2],但部分患者仍會復發(fā)。研究顯示,多個危險因素與導管消融術后復發(fā)相關,其中包括可干預的臨床危險因素:高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒等。對可干預危險因素進行有效的管理,是房顫整體管理的重要組成部分[3]。出院后醫(yī)護聯(lián)合管理可提高患者的自我管理能力,減少消融術后房顫的復發(fā)。本研究選取2019年6月—2020年2月我科消融術后出院的房顫患者60例,評價醫(yī)護聯(lián)合管理模式的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料行導管消融術后出院的房顫患者60例,隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性22例,女性8例;年齡42～71歲,平均53±4.88歲;行射頻消融19例,冷凍球囊消融11例;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅰ～Ⅱ級。觀察組中男性23例,女性7例;年齡38～70歲,平均56±3.12歲;行射頻消融16例,冷凍球囊消融14例;NYHA心功能分級:Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者性別、年齡、心功能分級、手術方式比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準:(1)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫;(2)初次導管消融并成功完成手術;(3)具有較好的溝通能力。排除標準:(1)左心房直徑＞55 mm;(2)左心耳封堵術后;(3)合并嚴重器質性心臟病;(4)合并凝血功能障礙、嚴重貧血、肝腎功能不全、腫瘤等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)管理模式,包括術前、術后指導,心理疏導,用藥指導,飲食指導等。出院時由醫(yī)生制定出院后治療方案,責任護士對患者進行康復指導。術后1周、1個月、3個月門診隨訪,檢查12導聯(lián)心電圖,術后1個月和3個月復查動態(tài)心電圖(Holter),有癥狀出現(xiàn)時及時檢查心電圖或Holter。

1.2.2 觀察組:采用醫(yī)護聯(lián)合管理模式。由2名心血管內科主任醫(yī)師和2名具有10年以上工作經驗的專科護士組成研究團隊,主任醫(yī)師對團隊成員進行培訓,內容包括房顫導管消融指南,房顫導管消融術后住院期間護理管理和出院后自我管理要點,確定術后用藥方案。一名專科護士負責記錄、檔案管理,調查患者相關知識掌握程度和心理配合度,建立醫(yī)護患三方微信群,負責電話隨訪、短信推送、全程健康教育等。另一名專科護士負責收集消融術后效果評價指標、患者自我效能及客觀指標。研究團隊每2周組織討論,針對疑難病例和實施過程中的難點等提出改進措施。

住院階段:患者出院前由護士收集資料,完成建檔,分析護理需求,制訂出院后個性化的自我管理計劃。指導患者飲食、藥物、健康生活方式、控制體質量、運動方式、并發(fā)癥預防、病情自我監(jiān)測等,教會患者自測脈搏和血壓,記錄脈搏、血壓和自覺癥狀。出院后階段:(1)微信指導:每周通過微信群推送房顫消融后的護理和治療注意點。飲食指導:術后2周內進食溫涼飲食,從半流質逐漸過渡到軟食,少量多餐,避免進食過快過飽。術后1個月內避免進食過熱、過硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。強調低鹽低膽固醇飲食,多食蔬菜和水果,適當補充富含維生素、鈣、磷類礦物質的食物。健康生活方式:生活規(guī)律,勞逸結合,肥胖者減重,努力使體質量指數(shù)控制在25～28 kg/m2[4]。合理運動:術后1周內避免下肢拉伸運動,制定個性化循序漸進的運動計劃,如跳舞、散步、太極拳、騎自行車等有氧運動。用藥管理:強調遵醫(yī)囑服用抗凝藥、抗心律失常藥和質子泵抑制劑的重要性。達比加群漏服6 h內、利伐沙班漏服12 h內可以補服漏服的劑量,超過此期限不再補服,下一次仍服用原來劑量[5],須注意有無出血傾向;胺碘酮用藥期間督促患者定期監(jiān)測轉氨酶、甲狀腺功能心電圖和全胸片;質子泵抑制劑應飯前服用。自我管理監(jiān)測:督促患者和家屬每天測量并記錄心率、脈搏和血壓,如出現(xiàn)房顫前驅癥狀,如心悸、脈律紊亂等應及時與醫(yī)護小組成員聯(lián)系或就診。注意避免劇烈運動以及碰撞等可能導致出血的狀況,不剔牙,刷牙使用軟毛刷。自我觀察有無頭痛,牙齦、大小便出血、皮膚瘀點瘀斑等出血現(xiàn)象。心理輔導:鼓勵患者家屬積極參與房顫自我管理,及時發(fā)現(xiàn)和消除患者的思想顧慮,使患者獲得較高的家庭社會支持,以積極樂觀心態(tài)配合醫(yī)護管理。有效交流溝通:鼓勵患者在微信群中提出問題,每晚7～9點醫(yī)護人員和患者或家屬互動,進行答疑解惑。(2)電話隨訪:?？谱o士每周四對患者電話隨訪,隨訪患者飲食、運動、服藥及癥狀,并予以指導。對依從性差的和病情不穩(wěn)定的患者聯(lián)合家屬共同管理,增加電話隨訪頻率。(3)門診復查:設立房顫專病門診,患者復查時醫(yī)護聯(lián)合進行宣教和用藥指導。術后1周、1個月、3個月檢查12導聯(lián)ECG,1個月和3個月檢查Holter,有癥狀出現(xiàn)時及時檢查心電圖或Holter。

1.3 評價指標(1)患者自我護理能力和服藥依從性:在出院和術后3個月時,采用自我護理能力測定表(ESCA)[6]評估患者自我護理能力,該表包含4個維度、43個條目,即健康知識水平(14個條目),自我概念(9個條目),自我責任感(8個條目),自我護理技能(12個條目)?？偡?72分,0～57分為低等水平,58～115分為中等水平,116～172分為高等水平。得分越高,表示自我護理能力越強。采用Morisky服藥依從性量表中文版(MMAS-8)[7-8]評估患者服藥依從性,該表共8個條目,滿分8分,總分＜6.00分表示依從性低,6.00～7.75分為依從性中等,7.76～8.00分為依從性高。(2)早期房顫復發(fā)及出血事件:早期房顫復發(fā)是指術后3個月內發(fā)生持續(xù)時間≥30 s的房顫、房撲或房速[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和%表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組自我護理能力及服藥依從性比較兩組患者出院時服藥依從性MMAS-8評分、自我護理能力ESCA評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3個月觀察組服藥依從性評分、自我護理能力評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。兩組出院后3個月服藥依從性、自我護理能力與同組出院時比較,對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),觀察組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者自我護理能力和服藥依從性比較 分

2.2 兩組早期房顫復發(fā)及出血事件比較觀察組早期房顫復發(fā)2例(6.67%),對照組復發(fā)9例(30.0%),觀察組早期房顫復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組均無消化道或顱內出血發(fā)生。出院后1周觀察組腹股溝瘀斑1例(3.3%),對照組腹股溝瘀斑3例(10.0%),差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

房顫患者消融術后需服用的藥物種類較多,遵醫(yī)囑服藥是手術成功和預防術后復發(fā)的重要保障。術后口服抗凝藥物至少2個月,以防止血栓形成;抗心律失常藥物如胺碘酮、普羅帕酮應服用1～3個月,有利于逆轉心房重構和維持竇性心律;術后服用質子泵抑制劑2～4周可防治食管粘膜損傷;其他如高血壓、糖尿病、心衰等藥物需長期維持治療。藥物種類多容易減弱患者對藥物的自我管理能力,造成漏服、少服藥物甚至隨意停藥,服藥依從性低是首次消融術后復發(fā)的重要原因之一[9-10]。觀察組采用醫(yī)護聯(lián)合管理模式,評估房顫消融術后患者對藥物的認知程度并進行相應宣教,建立每位患者的藥物種類和劑量檔案,出院后通過電話隨訪、微信群、門診復查多途徑,督促患者規(guī)范用藥,對服藥依從性較差的患者進行重點跟蹤,并充分發(fā)揮家屬協(xié)同管理作用。結果顯示,出院3個月后觀察組服藥依從性高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

術后患者自我管理是導管消融術治療的重要環(huán)節(jié),但出院后的延續(xù)康復管理容易被忽視,影響了手術成功率及患者的生活質量。其原因有:(1)部分房顫患者不規(guī)律隨機復診,甚至認為無不適則無需隨診;(2)門診掛號難,就診時間長,怕麻煩;(3)部分患者認為手術完成后房顫已治愈,服完出院帶藥即可。觀察組持續(xù)追蹤患者術后狀況,全方位指導患者自我管理。積極干預肥胖、吸煙、飲酒、缺乏運動、高血壓、糖尿病等術后復發(fā)高危因素。督促定期隨訪,預留門診號源,簡化復診流程。給予個性化指導。結果顯示,出院3個月后觀察組自我護理能力明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

房顫早期復發(fā),特別是術后1～3個月的復發(fā)是消融術失敗的獨立危險因素,術后短期應用抗心律失常藥物可降低房性心律失常的發(fā)生。觀察組采用醫(yī)護聯(lián)合管理模式,通過多樣化干預措施明顯提高了房顫消融術后出院患者的服藥依從性,出院3個月房顫復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。采用醫(yī)護聯(lián)合模式對房顫導管消融術后出院患者進行干預,可明顯提高患者自我護理能力和服藥依從性,降低早期房顫復發(fā)率,促進患者康復。