文/譚春燕，陳寶銀，何翠棉，李雪清，潘成

全世界有蛇類3349余種，其中毒蛇(venomous snake)超過666種，致命性毒蛇近 200種。我國蛇類 200余種，其中毒蛇 60余種，劇毒類有 10 余種。貴港市有劇毒蛇種類9種，毒蛇咬傷在我市發(fā)病率非常高。被毒蛇咬傷后均易引起嚴重的組織腫脹，甚至出現(xiàn)骨筋室膜綜合征，單純清創(chuàng)無法解決此問題，同時無法有效切斷蛇毒進入血液。有文獻報道，局部進行負壓封閉引流術(shù)（VSD）對患肢腫脹、潰爛，甚至壞死有良好的療效，有助于預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。因此在2018年4月至2021年6月，我科使用組合吸痰管進行負壓引流的20例毒蛇咬傷患者實施沖洗加VSD治療，療程縮短，治愈率提高，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選患者20例，2018年4月至2021年期間。納入標準：明確為毒蛇咬傷；無凝血功能障礙；年齡≥18周歲；患者及家屬知情同意本研究；臨床資料完整。排除標準：原有心臟病、腎病所致的肢體腫脹者；原有風濕免疫性疾病、出血性疾病所致的皮下瘀斑、出血者；入院前接受影響凝血功能藥物治療的患者；妊娠、哺乳期女性；精神病患者。其中女5例，男15例；年 齡21～71（48.36±4.74）歲；咬傷后就診時間為42min～3d（6.24±1.08）h。所有患者均有明確的蛇咬傷史，咬傷部位為四肢肢體，其中下肢2例，上肢手部17例、 前臂1例，患肢均腫脹明顯。

1.2 治療方法

20例患者均常規(guī)使用抗蛇毒血清、破傷風抗毒素，并給予脫水、消腫等治療。醫(yī)生給予患者局部麻醉后，進行徹底清洗創(chuàng)面，采用組合吸痰管（規(guī)格：組合 A6）負壓引流，行切開減壓后，在創(chuàng)面處放置組合吸痰管，使其與周圍組織嚴密貼合，再用透明敷料（型號：10*12cm）共 3 張密閉，避免留有死腔，持續(xù)負壓吸引引流，負壓引流保持在 40kPa 左右以保證不損傷病人的組織又能達到充分引流的作用。持續(xù)引流3～5天。

1.3 結(jié)果

評價標準為肢體腫脹程度評價標準[1]，按腫脹的部位分為4度：下肢：踝關(guān)節(jié)之下為Ⅰ度，膝關(guān)節(jié)之下為Ⅱ度，大腿根之下為Ⅲ度，全身水腫為Ⅳ度。上肢：腕關(guān)節(jié)之下為Ⅰ度，肘關(guān)節(jié)之下為Ⅱ度，肩關(guān)節(jié)之下為Ⅲ度，全身水腫為Ⅳ度。測量患肢腫脹處距離各個關(guān)節(jié)的距離，評估其腫脹的程度。另外一種方法是測量患肢的周圍徑。確定測量部位，測量患肢、健肢，得到差值；在治療前后作測量計算差值，差值越小，為效果好，反之為效果差。本組20例患者，效果好的19例，效果差的1例患者發(fā)生皮膚壞死轉(zhuǎn)骨科進行治療。本組患者住院時間在5～15天。

2 護理

2.1 術(shù)前的護理

利用文字、圖片、視頻相結(jié)合的方式詳細講解毒蛇咬傷及處理的相關(guān)知識，并強調(diào)切開引流術(shù)的作用、優(yōu)勢、注意事項等，列舉既往科室通過切開引流術(shù)治療成功的案例，提升患者的認知度，增加其信心，以此增加患者治療、護理配合度[2]。

2.2 創(chuàng)面的護理

護理中需密切觀察患者的敷料情況，保持有效引流，降低感染風險。術(shù)后，應觀察敷料的具體情況，包括創(chuàng)面有無滲血、滲液，敷料是否干燥、有無松脫、是否完整等。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有血液滲出，敷料松動，需及時更換敷料，以保持密閉保障負壓吸引[3]。

2.3 負壓的護理

我科使用的是中心負壓吸引設備，負壓調(diào)節(jié)壓力維持在0.017～0.06MPa。保持引流管的良好固定，可使用“高舉平臺法”進行固定，避免對局部皮膚造成壓迫，降低創(chuàng)傷性壓力損傷的發(fā)生風險；同時可采取二次固定法，將引流管固定于患者皮膚上，可避免患者的日常活動、醫(yī)療操作等對引流管造成的牽拉，促進引流的順利[4]。保持引流管的通暢，確保有效引流，告知患者避免大幅度活動，同時注意避免對引流管造成牽拉、折疊、壓迫等，以防引流壓力的效果下降。觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀，做好交接班等。交接班時需對患者引流管的固定、引流情況進行檢查，記錄引流管的刻度線，并適時使用鹽水沖洗引流管[5]。如果引流出大量血性液，且顏色呈鮮紅色，仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并報告醫(yī)生處理。一次性負壓引流袋內(nèi)的引流液超過1/2時，及時更換引流袋，防止引流液倒流入負壓中心而發(fā)生逆行性感染[6]。本組患者均未出現(xiàn)引流管滑脫或引流液倒吸現(xiàn)象，也未出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象。

2.4 持續(xù)沖洗管理

及時使用等滲鹽水及3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面，破壞細菌的生長環(huán)境，促進肉芽組織的生長，加快創(chuàng)面愈合。等滲鹽水接普通一次性輸液器，排氣后與沖洗管連接，根據(jù)傷口情況調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為40～60gtt/min，持續(xù)24h不間斷[7]。一般3%過氧化氫的沖洗使用量為100mL，每天沖洗2次。沖洗時使用規(guī)格50mL的一次性注射器抽吸3%過氧化氫，后連接沖洗管并緩慢注入，促使貼膜充分膨脹，徹底清除壞死組織和滲出液。本組4例出現(xiàn)漏液現(xiàn)象，經(jīng)修補后無漏液； 3例VSD敷料顏色呈黃綠色，提示敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留，影響引流效果，再次手術(shù)更換VSD敷料。

2.5 營養(yǎng)支持

持續(xù)引流雖能夠降低感染風險，促進創(chuàng)面的愈合，但同時也會導致機體大量的蛋白質(zhì)丟失，增加營養(yǎng)不良風險，而良好的營養(yǎng)是促進患者創(chuàng)面愈合的重要因素。在飲食護理中，指導患者進食高熱量、高蛋白食物，為機體提供充足的營養(yǎng)；禁食辛辣、油炸等刺激性食物，以防對創(chuàng)面愈合造成不良影響。聯(lián)系營養(yǎng)科為患者訂餐，多進食雞蛋、瘦肉、雞肉等高蛋白食物，胃納差者遵醫(yī)囑增加腸外營養(yǎng)，輸注葡萄糖、氨基酸、維生素等。在輸注過程中需加強病房巡視，密切注意患者穿刺部位的情況，以防藥液外滲。本組患者均采用生大黃口服導瀉，以促進毒素從腸道排出。需注意觀察腹瀉情況，記錄腹瀉的次數(shù)、性狀及量等，并報告醫(yī)生，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。20例患者均未發(fā)生體質(zhì)量明顯下降，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、球蛋白等生化檢驗結(jié)果均在正常范圍，傷口愈合良好，均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.6 心理護理

近年來隨著醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，精神心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預后中起到的作用受到臨床工作者的重視。目前普遍認為，毒蛇咬傷患者在接受治療的過程中應保持一個良好的心理狀態(tài)，可對創(chuàng)面的愈合產(chǎn)生積極影響。護理中，入院時可采用心理專業(yè)量表對患者的心理狀態(tài)進行評估，分析其產(chǎn)生不良情緒的原因，結(jié)合實際情況對患者進行針對性的心理疏導，幫助患者解決問題；日常護理中需加強對患者的關(guān)心與問候，注意傾聽患者主訴，及時了解患者的不適，做好心理疏導；指導患者以聽歌、看書、上網(wǎng)等方式學會自我調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉悅；向患者強調(diào)保持良好的心情對于促進康復的重要性，為患者做好指導。音樂療法是近年來臨床上應用較多的一種心理護理方法，即播放輕柔舒緩的音樂，囑患者戴好耳機，閉上雙眼，放松身心，保持平穩(wěn)呼吸，集中注意力感受音樂的變化，引導患者逐步放松身心，減輕心理壓力。目前認為，輕柔舒緩的音樂可起到寧心安神的作用，在減輕心理壓力、改善睡眠、減輕疼痛等方面均有著正面作用。此外，還需加強家庭支持，囑家屬多給予患者理解與陪伴，提升患者的治療信心。

2.7 疼痛護理

創(chuàng)面疼痛是毒蛇咬傷患者的常見主訴，通過VSD技術(shù)能夠在一定程度上改善患者的疼痛情況。護理中通過心理疏導、音樂療法也可在一定程度上減輕患者的疼痛，重點是引導患者給予自己心理暗示，避免對疼痛的過分關(guān)注，通過轉(zhuǎn)移注意力的方式可減輕疼痛。還需定時評估患者的疼痛情況，包括疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛程度、緩解的方式等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。

3 小結(jié)

組合吸痰管具有負壓引流護創(chuàng)材料的大部分優(yōu)點，如具有可塑性、透水性等，其價錢便宜、易獲取、操作方便、切口小、病人不適反應小，在總體上既能為病人省錢又能達到阻止蛇毒吸收的目的。是一種簡單、安全、經(jīng)濟、有效的方法。該技術(shù)在臨床上推廣使用，將會帶來良好的社會效益和降低醫(yī)療成本。VSD能使蛇咬傷創(chuàng)面得到有效的覆蓋和保護，聯(lián)合3%過氧化氫及等滲鹽水沖洗，徹底清除壞死組織和滲出液，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長，減輕肢體的腫脹。護理上做好引流管護理，保持有效的負壓吸引及持續(xù)創(chuàng)面沖洗；加強疼痛管理、營養(yǎng)支持及心理護理，可有效縮短治療周期，促進患者痊愈。