文 李倫 （威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院）

膽道損傷是膽道外科比較棘手的問題之一。如何完善手術(shù)前檢查，準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)等非常重要。原則上說，膽道損傷應(yīng)該積極施行手術(shù)。但由于手術(shù)難度大，需要經(jīng)過與患者積極反復(fù)的交流溝通、在完善術(shù)前準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行手術(shù)。很多醫(yī)院即使有條件進(jìn)行手術(shù)，但也常常因?yàn)闊o法準(zhǔn)確把握膽道損傷后再手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)肝臟的并發(fā)癥，無法進(jìn)行手術(shù)，患者被迫轉(zhuǎn)院。針對這種情況，下面就介紹要怎樣掌握膽道損傷后再手術(shù)時(shí)機(jī)。

什么是膽道損傷？

膽道損傷是指外科手術(shù)或其他有創(chuàng)性診療操作等醫(yī)源性因素造成的膽管損傷。膽道損傷是肝膽胰手術(shù)，尤其是膽道手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其中最主要的致病原因?yàn)獒t(yī)源性因素（其中絕大多數(shù)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中損傷）。

一般認(rèn)為，造成膽道損傷的主要醫(yī)源性原因有手術(shù)切口選擇不當(dāng)、麻醉松弛不夠、術(shù)野顯露不佳，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺、過度自信、盲目草率等。

行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，如患者發(fā)生持續(xù)腹痛，繼而腹脹且不緩解，應(yīng)當(dāng)考慮是否為膽道損傷的可能，行B超、MRCP、ERCP等檢查可以明確膽道損傷的存在。如影像診斷腹腔有積液時(shí)，應(yīng)立即行腹腔試驗(yàn)穿刺以確診。

膽道損傷的預(yù)防

一般認(rèn)為，膽道損傷的應(yīng)對措施應(yīng)該從提高術(shù)中發(fā)現(xiàn)率、提早干預(yù)的方面開展。避免膽道損傷操作要點(diǎn)如下：

規(guī)范手術(shù)操作。術(shù)者應(yīng)正確辨認(rèn)膽囊管，徹底解剖膽囊三角區(qū)，以排除有較大的與肝門相連的膽道。以壺腹為解剖標(biāo)志確認(rèn)膽囊管后，再處理膽囊管。推薦采用首先暴露關(guān)鍵視野，再切除線內(nèi)無與肝門部相連之膽道的順序進(jìn)行操作。

熟知肝外膽道各種變異。常見的肝外膽道變異有：血管走行變異、Mirizzi綜合癥，膽囊管發(fā)自右肝管，無膽囊管（以壺腹部與膽總管相連），雙膽囊，膽囊如膽總管盲端擴(kuò)張等。術(shù)者應(yīng)熟悉各種變異情況和變異解剖類型，以免手術(shù)失誤。

提高操作技巧。術(shù)者應(yīng)持有高度責(zé)任心，對膽道損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)清醒地認(rèn)識，避免過分追求速度。還要保持良好的心態(tài)，使用清晰的顯示系統(tǒng)和精良的手術(shù)器械。膽囊三角內(nèi)電凝鉤使用需謹(jǐn)慎，以能看到電凝鉤輪廓為宜，應(yīng)控制功率及勾凝時(shí)間，避免熱傳導(dǎo)損傷。

膽道損傷后再手術(shù)時(shí)機(jī)判斷

一般來說，如能在術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)膽道損傷情況，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是最佳選擇。因?yàn)殚_腹手術(shù)并非手術(shù)失敗，而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥才是手術(shù)失敗。

如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)較小的損傷，可直接行腹腔鏡下腸管修補(bǔ)術(shù)，采用可吸收縫線行雙層縫合法，縫合結(jié)束后檢查有無漏氣，最后在傷口周圍噴灑醫(yī)用生物膠預(yù)防粘連，將周圍大網(wǎng)膜組織覆蓋其上。若損傷范圍較大，需行損傷部位腸段部分切除及吻合術(shù)，術(shù)后應(yīng)注意禁食及腸外營養(yǎng)，防止出現(xiàn)屢口愈合不良。形成腸屢者可行結(jié)腸造屢術(shù)，待腸屢愈合后再二期行結(jié)腸還納術(shù)。術(shù)后留置胃管、禁食，待胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，多數(shù)小破口在3天左右可愈合，破口較大或腸道準(zhǔn)備不充分者，應(yīng)行橫結(jié)腸造口術(shù)后行直腸修補(bǔ)術(shù)。

如果在術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷，則要根據(jù)患者實(shí)際情況確定再手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)等一般情況穩(wěn)定，炎癥控制較好再考慮手術(shù)，但一般主張輕癥盡早進(jìn)行手術(shù)，對于完全梗阻者，擇期手術(shù)對肝功影響較大。如患者已出現(xiàn)膽外漏，無腹膜炎，且黃疸也有所消退，則要慎重考慮，因?yàn)閾p傷后再手術(shù)，第一次處理非常重要，處理不好，損傷平面會越來越高，對患者造成的痛苦及傷害會更大。患者失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，且不知缺損膽道長度時(shí)，應(yīng)立即開腹探查，手術(shù)方式選擇膽腸吻合術(shù)較為妥當(dāng)。該手術(shù)多數(shù)選擇在術(shù)后3-6周后進(jìn)行，術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)后保持直腸腔內(nèi)低壓力，以保證縫合口的愈合。

預(yù)后

術(shù)后應(yīng)小心有無膽汁瘤形成，若無則加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，注意飲食。資料顯示，膽道損傷后再手術(shù)在手術(shù)后一般需要4-6周方可恢復(fù)，在此期間內(nèi)一定要避免碰撞、大力按壓、外傷等，防止手術(shù)失敗或其他傷害。手術(shù)完成后，患者也要遵循一定的日常保護(hù)方法，可根據(jù)需要采取一定醫(yī)學(xué)護(hù)理措施，如使用溫鹽水浸泡手術(shù)創(chuàng)口，加速愈合，也可以使用傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法對患者進(jìn)行按摩推拿，皮下注射含有鎮(zhèn)定作用的罌粟堿、那曲肝素、達(dá)肝素鈉、伊諾肝素等低分子肝素等方法。

實(shí)施膽道損傷后再手術(shù)后，一定要減少穿刺輸液，以防止因血液流動(dòng)變化形成血栓，波及動(dòng)脈形成動(dòng)脈瘤，尤其要避免對患者實(shí)施靜脈穿刺留針術(shù)、下靜脈置管術(shù)等損害靜脈血管的手術(shù)，如果無法避免對靜脈進(jìn)行穿刺，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇手背靜脈，這樣對近心端動(dòng)靜脈的影響較小。除此之外，實(shí)施手術(shù)的患者不宜用血壓計(jì)測量血壓，血壓計(jì)會給動(dòng)靜脈血管帶來很大的壓力，導(dǎo)致血管內(nèi)血壓變化，有可能破壞傷口，危害患者健康。

在日常生活中，應(yīng)當(dāng)有意識的穿寬松的衣服，不能穿緊身衣，緊身運(yùn)動(dòng)服等可能壓迫動(dòng)傷口的服裝，也不宜測量血壓?；颊咭苊庵伢w力勞動(dòng)，如搬運(yùn)重物、推拉、大力揮動(dòng)等動(dòng)作也要盡可能避免。另外，在日常生活中，患者應(yīng)當(dāng)注意養(yǎng)生，飲食宜清淡、營養(yǎng)均衡，多吃水果、蔬菜、魚類等，應(yīng)當(dāng)保持作息規(guī)律，保證睡眠充足。